简明疼痛学
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第二节　临床免疫学检查

（一）免疫血清学实验
免疫学检查是机体识别“自身”与“非己”抗原，对自身抗体形成天然免疫耐受，对“非己”抗原产生排斥作用的一种生理功能的检测。正常情况下，这种生理功能对机体有益，可产生抗感染、抗肿瘤等维持机体生理平衡和稳定的免疫保护作用。在一定条件下，当免疫功能失调时，也会对机体产生有害的反应和结果，如引发超敏反应、自身免疫病和肿瘤等。血清免疫学检测，是主要的免疫学检查。检查内容主要为：免疫球蛋白G，免疫球蛋白A，免疫球蛋白M，免疫球蛋白D，免疫球蛋白E，类风湿因子等。
1.免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）
【正常参考值】
7.0～16.6g/L
【临床意义】
（1）IgG增高：
①常见于各种感染，特别是慢性感染、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮（SLE）、淋巴瘤、肺结核、肝脏疾病和寄生虫病等；②单一的免疫球蛋白增高，又称单克隆性增高，主要见于免疫增殖性疾病，如多发性骨髓瘤等。
（2）IgG降低：
可见于各种先天性或获得性体液免疫缺陷病、联合免疫缺陷病等。
2.免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）
【正常参考值】
0.7～3.5g/L
【临床意义】
（1）IgA增高：
见于IgA型分泌型多发性骨髓瘤（MM）、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、肝硬化和肾脏疾病等。
（2）IgA降低：
多见于反复呼吸道感染、原发性和继发性免疫缺陷病及自身免疫性疾病等。
3.免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）
【正常参考值】
0.5～2.6g/L
【临床意义】
（1）IgM增高：
见于病毒性肝炎初期、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、肝硬化等。
（2）IgM降低：
可见于IgA型多发性骨髓瘤、先天性免疫缺陷病、免疫抑制疗法后、淋巴系统疾病和肾病综合征等。
4.免疫球蛋白D（immunoglobulin D，IgD）
【正常参考值】
0.6～2.0mg/L
【临床意义】
IgD增多见于：
（1）IgD型多发性骨髓瘤病。
（2）流行性出血热、过敏性哮喘、特应性皮炎等也可见IgD升高。
（3）妊娠后期、大量吸烟也可见IgD生理性升高。
5.免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）
【正常参考值】
0.1～0.9mg/L
【临床意义】
（1）IgE升高：
见于变态反应性疾病、寄生虫感染、急慢性肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。特别是IgE型多发性骨髓瘤病患者，IgE增高可作为临床确诊依据。
（2）IgE降低：
多见于先天性或获得性丙种球蛋白缺乏症、恶性肿瘤、长期使用免疫抑制剂等。
（二）自身抗体检查
1.类风湿因子（rheumatism factor，RF）
【正常参考值】
阴性（速率散射比浊法）
【临床意义】
（1）类风湿疾病时，RF阳性率可达70%～90%，类风湿关节炎的阳性率为70%。
（2）其他自身免疫性疾病均有较高的阳性率。
（3）微生物和寄生虫的感染及部分结缔组织疾病也可出现类风湿因子阳性。
2.抗双链DNA抗体（anti-double-stranded DNA antibody，ADDA）
【正常参考值】
阴
【临床意义】
抗ds-DNA抗体的靶抗原是细胞核中DNA的双股螺旋结构，抗ds-DNA抗体阳性是系统性红斑狼疮活动期标志，阳性率达90%以上，有较高的特异性，其他的结缔组织病、慢性活动性肝炎也可出现一定的阳性率。
3.抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroid-globulin antibody，ATGA）
【正常参考值】
阴
【临床意义】
ATGA阳性见于
（1）桥本甲状腺炎，原发性甲状腺功能减退，甲状腺功能亢进患者等，桥本甲状腺炎患者阳性检出率高达80%～90%。
（2）某些肝脏病、各种结缔组织疾病和重症肌无力。
（3）正常妇女随年龄的增长，阳性检出率增加，40岁以上妇女阳性率达18%。
4.抗线粒体抗体（anti-mitochondrial antibody，AMA）
【正常参考值】
阴
【临床意义】
AMA阳性见于
（1）原发性胆汁性肝硬化，阳性率达80%，其中半数患者滴度可达1∶200；
（2）慢性活动性肝炎，肝硬化等，阳性率为20%～30%；
（3）自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎也可见阳性。
5.抗平滑肌抗体（anti-smooth muscle antibody，ASMA）
【正常参考值】
阴
【临床意义】
ASMA阳性见于：
（1）狼疮性肝炎阳性率约为60%～80%，滴度高达1∶80以上；
（2）急性病毒性肝炎，阳性率可达80%，但滴度一般＜1∶80；
（3）慢性活动性肝炎、传染性单核细胞增多症、恶性肿瘤亦可出现阳性。
6.抗肾上腺皮质抗体（anti-adrenal cortex antibody，AACA）
【正常参考值】
阴
【临床意义】
特发性艾迪生病阳性率为44.4%～74.3%，一般认为抗肾上腺皮质抗体的测定可用于鉴别艾迪生病：阳性大多为特发性，结核的可能性不大。
7.抗核抗体（anti-nuclear antibody，ANA）
【正常参考值】
阴
【临床意义】
ANA对自身免疫性疾病的诊断有较高的价值，活动性系统性红斑狼疮的阳性率为90%以上。干燥综合征，硬皮病，类风湿关节炎，慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化，以及老年人均可出现一定的阳性率。
8.可提取核抗原多肽抗体谱（extractable nucler antigen，ENA）
抗ENA抗体是针对细胞核中可提取性核抗原的自身抗体，约有十余种，主要为抗核糖核蛋白（RNP）抗体和抗SM抗体。
【正常参考值】
抗RNP抗体阴
抗SM抗体阴
【临床意义】
抗核抗体谱在风湿性疾病中的阳性率高。
9.抗甲状腺微粒体抗体（anti-thyroid microsome antibody，ATMA）
【正常参考值】
阴
【临床意义】
ATMA阳性见于桥本甲状腺炎，原发性甲状腺功能亢进，原发性甲状腺功能减退，有些患者ATGA阴性，但ATMA阳性，因此两种抗体同时检测可提高抗甲状腺自身抗体的阳性检出率。
10.抗胃壁细胞抗体（anti-parietal cell antibody，APCA）
【正常参考值】
阴
【临床意义】
APCA阳性见于
（1）恶性贫血，阳性率达80%；
（2）萎缩性胃炎；
（3）甲状腺功能亢进、原发性甲状旁腺功能减退、原发性肾上腺萎缩等，阳性检出率为10%～30%。
11.抗心肌抗体（anti-myocardial antibody，AMA）
【正常参考值】
阴
【临床意义】
AMA阳性见于心肌梗死，风湿热、心肌炎，克山病等疾病。心脏手术后也可出现短时间的阳性。
（三）肿瘤标志物检测
肿瘤标志物（Tumor Marker）是反映肿瘤存在的化学、生物类物质。它们或不存在于正常成人组织而仅见于胚胎组织，或在肿瘤组织中的含量大大超过在正常组织里的含量，它们的存在或量变可以提示肿瘤的性质，借以了解肿瘤的组织发生、细胞分化、细胞功能，以帮助肿瘤的诊断、分类、预后判断以及治疗指导。
1.癌胚蛋白
在个体发育中，一些蛋白质只在胎儿期表达，但成年动物细胞发生癌变时，出现去分化现象，一些关闭的基因被激活，重新分泌胚胎时期特有的蛋白，称为癌胚蛋白。
（1）甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）
【正常参考值】
正常成人血清中含量为5.8μg/L以下，男性略高于女性。
【临床意义】
1）主要相关肿瘤：
肝细胞癌和生殖胞癌。
2）其他相关肿瘤：
胚胎细胞癌、卵巢畸胎瘤、胃癌、胆道癌、胰腺癌等。
3）其他影响因素：
良性疾病包括肝炎、肝硬化、肠炎以及遗传性酪氨酸血症等会升高；妊娠时也可一时性升高。
（2）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）
【正常参考值】
＜2.5μg/L
【临床意义】
1）主要相关肿瘤：
广谱的肿瘤标志物。
2）其他相关肿瘤：
常见于肺癌、大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等。
3）其他影响因素：
吸烟者假阳性较多，妊娠期妇女和心血管疾病、糖尿病、非特异性结肠炎等疾病患者中约有15%～53%的血清CEA也会升高。
（3）胰胚胎抗原（pancreatic oncofetal antigen，POA）
【正常参考值】
＜7U/ml
【临床意义】
1）胰腺癌的POA的阳性率为95%，其血清含量大于20U/ml。
2）当肝癌、大肠癌、胃癌等恶性肿瘤时也会使POA升高，但阳性率较低。
2.肿瘤抗原
肿瘤抗原（carcinomic antigen，CA）是肿瘤细胞膜的结构成分为糖蛋白或糖脂。这类抗原是用单克隆抗体技术从肿瘤细胞系（株）中鉴定出来的，所以在特定肿瘤的诊断方面具有较高的准确性。
（1）CA153：
由分泌性上皮细胞（如乳腺、肺、胃肠道、子宫的）分泌，正常人排泄物中也可检出。此抗原虽然没有器官和肿瘤特异性，在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、卵巢癌和胃肠道癌中指标均有升高（大于30U/ml），但可作为监测乳腺癌患者术后复发的最佳指标。在其他乳腺疾病和部分妊娠妇女（约8%）中CA153也有升高。
（2）CA199：
是一种糖脂，正常人血清中小于37U/ml，85%～95%的胰腺癌患者该项指标较高。手术切除肿瘤后，CA199浓度会下降，如再上升，则可表示复发。结直肠癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌和胃癌的阳性率也会很高，若同时检测CEA和AFP可进一步提高阳性检测率。
【临床意义】
主要相关肿瘤：
胰腺癌、胆管癌、结直肠癌。
其他相关肿瘤：
肝癌、胆囊癌、胆管癌等。
其他影响因素：
很多消化系统的良性疾病患者中也有升高，据报道有近10%的胰腺炎患者血清CA199有中等度升高。
（3）CA125：
是上皮性卵巢癌和子宫内膜癌的标志物，正常人血清中小于35U/ml。胰腺癌、肝癌、乳腺癌和子宫内膜炎，急性胰腺炎、腹膜炎、肝炎、肝硬化腹水也可使CA125升高，CA125升高还与肿瘤复发有关。
【临床意义】
主要相关肿瘤：
卵巢癌。
其他相关肿瘤：
肺癌、胰腺癌、乳腺癌、肝癌、胃肠道恶性肿瘤、子宫癌。
其他影响因素：
女性盆腔炎、子宫内膜异位、行经期、卵巢囊肿、子宫肌瘤、慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肺炎等会升高。
（4）CA50：
抗原决定簇为唾液酸Lea血型物质与唾液酸-N-四氧神经酰胺。正常人血清浓度小于20U/ml。一般认为，CA50是胰腺和结、直肠癌的标志物。
【临床意义】
主要相关肿瘤：
胰腺和结、直肠癌的标志物。
其他相关肿瘤：
胃癌、胆囊癌、肝癌、肺癌、乳腺癌。
其他影响因素：
萎缩性胃炎、胰腺炎、结肠炎和肺炎发病时，CA50也会升高。
（5）PSA：
前列腺特异性抗原（prostate specific antigen），是一种丝氨酸蛋白酶，为糖蛋白，发现于前列腺和精浆提取物，是前列腺癌的特异性标志物。正常男性PSA含量小于2.5μg/L。
（6）CA242：
是一种唾液酸化的鞘糖脂类抗原，几乎总是和CA50一起表达，但两者受不同的单克隆抗体识别。在临床上均被用于消化道恶性肿瘤尤其是胰腺癌、结直肠癌的诊断，与CA50、CA199相比，新一代的CA242在胰腺癌、胆囊癌和消化道癌中的灵敏度、特异性更高。CA50、CA199易受肝功能以及胆汁淤积的影响，在良性阻塞性黄疸以及肝实质性损害疾病时常出现假阳性。
【临床意义】
主要相关肿瘤：
胰腺癌、胃、结肠癌。
其他相关肿瘤：
肝癌、食管癌、肺癌。
其他影响因素：
良性胃肠疾病如胰腺炎、肝炎、肝硬化患者会有所升高。
（7）CA724
主要相关肿瘤：
胃癌的最佳肿瘤标志物之一。
其他相关肿瘤：
对其他胃肠道癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌等也有不同检出率。
其他影响因素：
良性疾病对CA724影响较小。
（8）NSE
主要相关肿瘤：
小细胞肺癌。
其他相关肿瘤：
肺腺癌、大细胞肺癌、神经系统癌。
其他影响因素：
若发生溶血或者采血后停滞时间过长在分离血浆血清或离心不当使细胞破坏，均可导致NSE升高。
（9）CYFRA21-1
主要相关肿瘤：
肺鳞癌、宫颈癌、食管癌。
其他相关肿瘤：
膀胱癌、鼻咽癌、卵巢癌、胃肠道癌。
其他影响因素：
肝炎、胰腺炎、肺炎、前列腺增生也可有一定的升高。
（10）f-PSA
主要相关肿瘤：
前列腺癌。
其他相关肿瘤：
某些妇科肿瘤和乳腺癌。
其他影响因素：
前列腺增生会引起升高。
（11）t-PSA
主要相关肿瘤：
前列腺癌。
其他相关肿瘤：
某些妇科肿瘤、多囊卵巢综合征、乳腺癌。
其他影响因素：
前列腺炎、前列腺肥大会引起升高。
（12）Freeβ-hCG
主要相关肿瘤：
妇科肿瘤和非精原性睾丸癌。
其他相关肿瘤：
乳腺癌、精原性睾丸癌、肺癌、肝癌等。
其他影响因素：
患子宫内膜异位症、卵巢囊肿等非肿瘤状态、肺炎、前列腺增生时，Freeβ-hCG含量也会有所升高。
（13）SCCA
主要相关肿瘤：
宫颈鳞癌。
其他相关肿瘤：
肺鳞癌、头颈部鳞癌、食管癌以及外阴部鳞状细胞癌等。
其他影响因素：
肝炎、肝硬化、肺炎、结核病患者中SCCA值有升高。
（14）β2-MG
主要相关肿瘤：
恶性肿瘤辅助性标志物，慢性淋巴细胞白血病、淋巴细胞肉瘤、多发性骨髓瘤等尤为明显。
其他相关肿瘤：
肺癌、乳腺癌、胃肠道癌及子宫颈癌中也可见升高。
其他影响因素：
肾衰竭、多种血液系统疾病及炎症时会升高，而且在多种疾病中均可增高，故应排除由于某些炎症性疾病或肾小球滤过功能减低所致的血清β2-MG增高。
（四）血气及酸碱分析
血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。
1.氧合状况的指标
（1）动脉血氧分压（PaO 2）是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。
【正常参考值】
波动范围较大，与年龄有关，一般为80～100mmHg。
【临床意义】
是判断缺氧和低氧血症的客观指标。当在海平面呼吸空气时，PaO 2低于正常值就已经提示缺氧，但一般只有当PaO 2＜60mmHg时，才引起组织缺氧，临床方可诊断为低氧血症。
（2）动脉血氧饱和度（SaO 2）：是指动脉血液中Hb在一定氧分压下和氧结合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。
【正常参考值】
90%～100%。
【临床意义】
SaO 2仅仅表示血液中氧与Hb结合的比例，虽然多数情况下也作为缺氧和低氧血症的客观指标，但与PO 2不同的是它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况，尤其当合并贫血或Hb减低时，此时虽然O 2SAT正常，但却可能存在一定程度的缺氧。
（3）动脉血氧含量（CaO 2）：是指每100ml血液中实际带氧量的毫升数，包括物理溶解在血液中的氧和以化学结合形式存在的氧。
【正常参考值】
18～21ml/dl，平均19ml/dl。
【临床意义】
CaO 2能真实地反映动脉血液中氧的含量，是较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标。
2.酸碱平衡指标
（1）动脉血酸碱度（pH）：是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。
【正常参考值】
7.35～7.45，平均7.40。
【临床意义】
pH基本代表细胞外液的情况，是主要的酸碱失衡的诊断指标，对机体的生命活动具有重要意义，尤其是内环境的稳定性。pH直接反映机体的酸碱状况，＞7.45为碱血症，＜7.35为酸血症。但pH正常也不能表明机体没有酸碱平衡失调，还需要结合其他指标进行综合分析。
（2）动脉血二氧化碳分压（PaCO 2）是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。
【正常参考值】
35～45mmHg，平均40mmHg。
【临床意义】
PaCO 2是主要的呼吸性酸碱平衡失调的指标，常可反映肺泡通气情况。一般情况下，＞45mmHg是呼吸性酸中毒，而＜35mmHg是呼吸性碱中毒。
（3）动脉血标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐（SB和AB）：SB是指隔绝空气的全血标本在37℃、PaCO 2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下所测得的血浆 含量；而AB是指隔绝空气的全血标本在实际条件下所测得的人体血浆 含量。正常情况下两者是相等的。
【正常参考值】
22～27mmol/L，平均24mmol/L。
【临床意义】
SB和AB均代表体内 含量，是主要的碱性指标，酸中毒时减少，碱中毒时增加。两者的区别在于SB不受呼吸因素影响，仅仅反映代谢因素HCO 3 -的储备量，不能反映体内 的真实含量。而AB受呼吸因素影响，反映体内 的真实含量。
（4）动脉血二氧化碳总量（T-CO 2）：是指血浆中以化合及游离状态下存在的二氧化碳的总量，其中以结合形式存在的二氧化碳占绝大部分。
【正常参考值】
24～32mmol/L，平均28mmol/L。
【临床意义】
T-CO 2也是重要的碱性指标，主要代表 的含量，＜24mmol/L时提示酸中毒，而＞32mmol/L时提示碱中毒。
（5）动脉血标准碱储备或碱剩余和实际碱储备或碱剩余（ABE和BE）：ABE是指在37℃、PaCO 2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下，将1L全血或血浆滴定pH至7.40时所需的酸或碱的量；而BE是指在实际条件下测定全血或血浆标本时所需的酸或碱的量。
【正常参考值】
-3～+3mmol/L。
【临床意义】
ABE和BE代表体内碱储备的增加或减少，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。如需用碱滴定，说明血液中碱缺失（相当于酸过剩），用负值表示，＜-3mmol/L提示代谢性酸中毒；如需用酸滴定，说明血液中碱过剩，用正值表示，＞+3mmol/L提示代谢性碱中毒。
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