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第三节 肩及上肢检查
一、肩部检查
肩部检查要求被检查者显露上半身，端坐位或者立位，并且检查的过程中，需要双侧对比。
（一）肩部的视诊
主要观察肩部的外形是否正常，两侧是否对称，有无肿胀、肌肉发育情况、有无肌肉萎缩、脱位或者半脱位以及肩关节的活动度。
1.常见的几种肩关节外形异常
（1）方肩畸形是肩关节脱位的表现。
（2）冈上肌萎缩是肩胛上神经麻痹的表现。
（3）三角肌萎缩是腋神经麻痹的表现。
（4）翼状肩是胸长神经损伤的表现。
（5）斜方肌平坦是副神经损伤的表现。
（6）锁骨远端上翘是肩锁关节脱位的表现。
2.肩关节正常的活动度
前屈：70°～90°；后伸：40°；前屈上举：150°～170°；外展：80°～90°；外展上举：180°；内收：20°～40°；中立位旋转：内旋45°～70°，外旋40°～50°；上举：160°～180°；并可做360°旋转。
（二）肩部触诊
肩部触诊主要是检查肩关节周围有无压痛点，肌肉条索、痉挛等。
肩关节周围常见的压痛点：
1.喙突
喙突在锁骨下窝，是喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头、喙肱肌、胸小肌等肌肉的附着点。喙突与肌腱之间有滑液囊组织，这些组织病变（如发生炎症）时，在喙突及喙肱间可有明显的压痛。
2.肩峰下
肩峰是肩胛冈的外侧端向前、外伸展的凸起，肩峰下滑囊有炎症时，可以出现明显的压痛。
3.肱骨大、小结节
肱骨上方为肱骨头，肱骨头有两骨性突起，被称为大、小结节。大结节上有冈上肌，冈下肌和小圆肌附着；小结节有肩胛下肌和喙肱韧带附着。当这些肌肉、韧带发生炎性病变时，肱骨大、小结节处可有明显的压痛。
4.结节间沟
肱骨大、小结节之间有一条沟，即结节间沟，沟内有肱二头肌的长头腱及其滑液鞘通过。当滑液鞘发生炎症时此处压痛明显。
5.冈下窝
冈下窝是冈下肌的起点，该肌束向外经过肩关节的后面，止于肱骨大结节中部。该肌炎症时，冈下窝压痛明显，并且疼痛可以向上肢放射。
6.冈上窝
冈上肌起自冈上窝，该肌被斜方肌和三角肌覆盖，其肌腱与冈下肌、肩胛下肌、小圆肌共同组成肩袖。并协同三角肌完成上肢外展动作，由于冈上肌活动频繁又是肩部肌肉收缩力量的交汇点故易损伤。该肌的炎症、损伤都使冈上窝出现明显压痛。
7.四边孔
是肩背部的一个四边形间隙，小圆肌和肩胛骨外缘、肩胛下肌、肩关节囊构成其上界，大圆肌和背阔肌构成下界，肱三头肌长头外侧缘是其内侧界，肱骨外科颈构成其外侧界。中间有腋神经、旋肱后动脉和静脉穿行。当这些肌肉有炎症或者四边孔综合征时，该处压痛明显。
8.肩胛骨内侧缘
菱形肌止于此处，该肌炎症损伤时，该处压痛明显。
（三）肩部的特殊检查
1.搭肩试验（图2-3-7）
图2-3-7 搭肩试验
被检查者坐位或站立位，肘关节屈曲，将手搭于对侧肩部，若肘部能贴近胸壁为正常，若能搭于对侧肩部，但肘部不能贴近胸壁，或肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩部，为阳性，是肩关节脱位的表现。
2.直尺试验
检查者将一根直尺一端置于被检查者上臂外侧肱骨外上髁部，然后把直尺贴近上臂皮肤，若另一端贴于大结节为正常，若不能靠近大结节，反而靠近肩峰为阳性。提示有肱骨头向内脱位。
3.肩三角试验
肩峰、喙突、大结节组成三角形的三个顶点，肩关节脱位或者肩峰骨折时，大结节位置变动，故所在三角形变形，而肱骨外科颈骨折时，则三角关系无明显变化。
4.摸背试验（图2-3-8）
图2-3-8 摸背试验
检查时嘱被检查者上肢后伸，手指尖向背部对侧肩胛骨触摸，正常时可触及肩胛下角以上，若触摸不到，提示肱二头肌长头腱鞘炎。
5.肩关节外展试验
被检查者站立，检查者站于其前侧方，使其上肢外展直至上举过头顶，检查者注意有无疼痛出现及疼痛时的外展角度。疼痛的角度不同临床意义不同：①刚开始外展即有疼痛，可见于肱骨骨折、锁骨骨折、肩关节脱位、肩关节炎等；②开始外展时不痛，但外展越接近90°位越痛，提示肩关节粘连；③从外展到上举的中间一段（60°～120°），出现疼痛，即出现“疼痛弧”，小于此角度或大于此范围均不痛，是三角肌下滑囊炎或肩峰下滑囊炎的表现；④被检查者能主动外展，但无力继续上举，提示斜方肌瘫痪或上臂丛神经麻痹；⑤被检查者能主动外展，但幅度小于40°，而检查者将其上臂被动外展至40°以上，则被检查者又能自己继续完成主动外展动作，是冈上肌完全断裂的表现；⑥被检查者不能主动外展，被动外展超过90°以上时，肩峰处有疼痛，可能有肩峰骨折。
6.落臂试验
被检查者站立，将一侧上肢被动外展至90°，而后放松并嘱其缓慢放下，若出现肢体突然直落于体侧，而不能缓慢放下，为阳性。提示肩袖损伤或冈上肌腱炎。
7.肱二头肌长头紧张试验
又称亚加森（Yargason）征，嘱被检查者屈曲肘关节，前臂外旋或让被检查者抗阻力地屈肘及前臂旋后，若肱二头肌长头腱结节间沟处出现疼痛为阳性，说明有肱二头肌长头腱鞘炎。
8.布莱恩特征
被检查者端坐，检查者观察其两腋部皱襞位置的高低，若一侧皱襞低于对侧，即为阳性。见于肩关节脱位。
9.道巴恩（Dawbarn）征
嘱被检查者上臂贴近胸壁侧面，若肩峰前缘下方出现压痛，再将上臂外展，则压痛消失，为阳性。是急性肩峰下滑囊炎的表现。
10.前屈上举试验
嘱被检查者屈肘90°，检查者以手扶其前臂，使其肩关节前屈、上举，出现肩关节痛为阳性。见于肩峰下滑囊炎、冈上肌腱鞘炎。
11.撞击试验
检查者一手固定于肩胛骨，防止旋转，另一手抬起被检查者上肢，使其做前屈及外展动作（即使肱骨大结节与肩峰撞击），出现疼痛为阳性。提示冈上肌肌腱炎。
12.梳头试验
梳头的动作需要肩关节前屈、外展和外旋。梳头时若出现肩关节周围疼痛、运动受限或不能进行，为阳性。见于肩关节周围炎、腋神经麻痹、关节囊粘连等肩关节疾患。
13.臂外展外旋试验
被检查者上肢外展90°，然后外旋，若该侧桡动脉脉搏减弱或消失，同时血压降低，为阳性。是肋锁综合征的表现。
14.顶压研磨试验
被检查者取仰卧位，上肢外展至60°，屈肘90°，检查者双手扶住该上肢，以腹部顶住其肘部，用力将上肢向肩部顶压，同时双手旋转上臂做研磨动作，如肩部有疼痛则为阳性。提示肩峰下滑囊炎。
二、肘部检查
（一）肘部视诊
肘部的视诊主要观察肘部是否有畸形、肿胀、皮肤颜色变化、瘢痕等。
1.提携角
正常时上臂和前臂的轴线不在同一条直线上，上臂轴与前臂轴的延长线相交形成一向外开放的钝角，约165°～170°，其补角为10°～15°，即提携角。提携角在0°～10°之间时为直肘，小于0°为肘内翻，大于20°为肘外翻。这三种情况均属肘畸形。
2.肘后三角
肘关节屈曲呈直角时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴三点构成等腰三角形，称肘后三角。当肘关节伸直时，上述三点变成一条直线。肘关节脱位或肱骨内、外上髁骨折时，三点的等腰关系发生改变。但肱骨其他部位的骨折，不会影响它们的三角和直线关系。
3.肘关节的活动度
（1）屈伸
屈曲：大约135°～150°；伸展：正常为0°，很多人伸肘至0°后还能再伸一些，叫做过伸，大约10°～15°。
（2）旋转
上臂紧贴在身体两侧，屈肘成90°，手握拳竖起大拇指，大拇指正好指向上，就是0°位。旋前：就是旋转小臂让手心向下，大概80～90°，旋后：和旋前相反方向旋转，让手心向上就是旋后，大约80～90°。
（二）肘部的触诊
肘部的触诊主要是检查肘部的压痛点，触诊肘后三角是否正常，有无关节脱位等。
肘部常见的压痛点：
1.肱骨内上髁
肱骨下端的内侧突起，是前臂屈肌群的起点，位于皮下，当肌肉慢性劳损或者炎症（如肱骨内上髁炎）时，该处有明显压痛。
2.肱骨内上髁上线
是肱骨内上髁上方的一短小骨嵴，触诊该骨嵴时，要注意其表面是否有赘生物。有时骨嵴表面的小突起可以刺激正中神经，引起正中神经的压迫症状。
3.肱骨外上髁
肱骨的下端外侧的突起，为前臂伸肌群的起点，发生炎症时，该处压痛明显，常见于肱骨外上髁炎，又称网球肘。
4.桡骨头
嘱被检查者上臂外展，且肘关节屈曲90°，检查者先找到肱骨外上髁，由此稍向下，可见一个明显的凹陷。桡骨头就位于此凹陷的深部。检查者一手慢慢地转动前臂，另一手拇指可感觉出桡骨头在旋转。在桡骨头区域内或周围有疼痛，表明桡骨头本身可能有滑膜炎或骨关节炎。
5.尺骨鹰嘴
是尺骨上端膨大的凸起，覆盖有滑囊、肱三头肌腱和腱膜。当肱三头肌劳损或发生鹰嘴突滑囊炎时，该处压痛明显。
6.尺神经沟
是肱骨内侧髁与肱骨滑车最高点之间的连线下方的半骨性管道，有尺神经经过，当发生尺神经炎或复发性尺神经脱位时，该处常有明显压痛。
（三）肘部的特殊检查
1.伸肌紧张试验
检查者一手握住被检查者肘部，屈肘90°，前臂旋前位，掌心向下半握拳，另一手握住其手背部使之被动屈腕，然后于其手背部施加阻力，嘱被检查者伸腕，若肱骨外上髁处出现疼痛则为阳性，表明有肱骨外上髁炎。
2.伸肘试验
被检查者取坐位或站立，手掌放在头顶上，然后主动伸肘，若不能主动伸肘或伸肘时臂丛处出现疼痛，为阳性，可能为肘关节后脱位、鹰嘴骨折、桡骨头半脱位、臂丛神经炎或脑膜炎。
3.密勒（Mill）征
嘱被检查者伸直肘关节、屈曲腕部，同时将前臂旋前，如果肱骨外上髁部出现疼痛即为阳性，提示肱骨外上髁炎（网球肘）可能性大。
4.屈肌紧张试验
让被检查者握住检查者的手指（示指至小指），用力伸腕握拳，检查者手指与其对抗，如出现肱骨内上髁部疼痛即为阳性，多见于肱骨内上髁炎。
5.桡骨头试验
被检查者屈肘90°，检查者一手握住其的手臂，另一只手从其肱骨外上髁向下触诊其下方的凹陷，并轻轻地将前臂旋前旋后，如果桡骨头旋转受限或者向外旋出，为阳性。
6.肘关节外翻挤压试验
被检查者肘关节伸直位，检查者一手抵住肘关节外侧，一手握其腕部，使肘关节被动外翻，若出现疼痛，则为阳性，提示桡骨头骨折。
三、腕和手检查
（一）腕和手的视诊
主要观察腕、手部有无畸形，肿胀，各关节的活动度，指甲的形状和颜色等。
1.常见的手和腕部畸形
（1）腕部餐叉样及枪刺状畸形：
即Colles骨折，是桡骨下端骨折并骨折远端向背侧移位的一种典型畸形。从侧面看患部呈餐叉样外观，故称“餐叉样畸形”，而正面观则呈“枪刺状畸形”。
（2）垂腕：
伸腕肌腱断裂或者桡神经损伤导致前臂伸肌麻痹，均不能主动伸腕，形成腕下垂。
（3）爪形手：
是掌指关节过伸，近端指间关节屈曲的一种畸形，常因前臂缺血性肌挛缩所致，也可由尺神经损伤所致，如果尺神经损伤，则可同时出现指间关节半屈曲，环指、小指不能向中间靠拢，小鱼际肌萎缩。
（4）铲形手：
手掌部的两个横弓消失，掌心变为扁平，状如铲形而得名，为大、小鱼际肌萎缩的结果，多由正中神经和尺神经合并损伤所致。
（5）锤状指：
指伸肌腱在止点处发生撕脱或其附近断裂，或骨折，引起远端指间关节屈曲，不能主动伸指，形成锤状。
（6）多指畸形：
为先天畸形，大多发生在拇指桡侧，其次发生在小指尺侧。
（7）并指畸形：
多属先天性畸形，也可由损伤、烧伤后处理不当引起。
（8）缺指畸形：
可为先天性，也可为外因造成。
（9）巨指畸形：
为先天性畸形，原因不明。患指过度生长粗大，可发生于一个手指或几个手指。
（10）短指畸形：
此为先天性畸形。其手部掌骨、指骨数目不缺少，只是短小。可为纵排或横排一列或数列的指骨或掌骨短小。
2.手部常见的肌肉萎缩
（1）鱼际肌萎缩：
正中神经损伤、肌肉麻痹或腕管综合征使正中神经长期受压所致。鱼际处创伤，造成正中神经运动支损伤，也可引起鱼际肌萎缩。
（2）小鱼际肌萎缩：
尺神经损伤或在尺神经沟处长期受压，或尺神经炎，均可造成小鱼际肌萎缩。
（3）骨间肌萎缩：
掌侧骨间肌萎缩因解剖位置关系，临床表现不明显，而背侧骨间肌萎缩可清楚看到。
3.手腕部正常的活动度
腕关节、掌指关节、指间关节的运动，都以中立位0°为起点，其运动的幅度即为运动度数。
（1）伸腕运动：
被检查者屈肘90°，前臂旋前位，掌心向下，作伸腕运动，正常可达60°～70°。
（2）屈腕运动：
体位同伸腕运动，作屈腕运动，正常屈腕可达60°。
（3）腕桡偏运动：
体位同伸腕运动，手向桡侧作桡偏运动，正常可达30°。
（4）腕尺偏运动：
体位同伸腕运动，手向尺侧作尺偏运动，正常可达40°。
（5）伸指运动：
体位同伸腕运动，掌指关节伸直位0°，可过伸15°～25°。近端指间关节与远端指间关节达到伸直位0°。
（6）屈指运动：
掌指关节的屈曲正常可达80°～90°。近端指间关节屈曲，正常可达90°～100°，远端指间正常可达60°～90°。
（7）手指外展：
将手指伸直，并分别以中指为轴线作示指、环指、小指分开动作，即手指外展，正常可达20°。
（8）拇指背伸：
拇指向桡侧外展，拇指与示指之间的夹角可达50°，即为拇指背伸的运动度数。
（9）拇指屈曲：
掌心向上，拇指横过手掌，拇指端可触及小指基底，拇指掌指关节屈曲正常可达50°。
（10）拇指对掌：
先伸直手，然后向各指端作对掌运动，正常时拇指端可触及其他各手指指端。
（二）腕部的触诊
腕部触诊主要是检查腕部的压痛点。
1.桡骨茎突
桡骨茎突部有拇短伸肌和拇长展肌腱鞘，且此部位活动频繁，容易形成腱鞘炎，此外桡骨茎突骨折，此处也可有明显压痛。
2.手舟骨
压痛多见于手舟骨骨折或者坏死。
3.示、中、环指腱鞘
腱鞘炎时，相应的腱鞘处压痛明显。
（三）腕、手部的特殊检查
1.握拳试验
检查时嘱被检查者屈肘90°，前臂中立位握拳，并将拇指握在掌心中，检查者一手握住前臂远端，另一手握住其手部使腕关节向尺侧屈腕，若桡骨茎突部出现剧烈疼痛，为阳性。见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
2.指浅屈肌试验
检查者将被检查者的手指固定于伸直位，然后嘱其屈曲近端指间关节，若不能屈曲，表明该肌腱有断裂或缺如。
3.指深屈肌试验
将被检查者掌指关节和近端指间关节固定在伸直位，然后让其屈曲远端指间关节，若不能屈曲，表明该肌腱可能有断裂或该肌肉的支配神经发生障碍。
4.压脉试验
又称爱伦（Allen）试验，检查者同时紧压被检查者腕部的桡动脉、尺动脉，嘱受检者快速握拳数次后松开拳头，其手掌部由于血供被阻断变得苍白，然后继续压迫桡动脉，松开尺动脉，如果在5秒内手掌不能恢复红润，则为该试验阳性。此试验主要用于检查手部尺动脉血液供应是否充分。