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第六节 肠壁积气
一、前 言
肠壁积气作为一种影像学征象，是指肠壁内有气体，多由腹部平片或CT检出，也可在内镜下及手术时发现经病理检查证实。也称肠壁囊状积气、壁内积气、肠气肿、肠气囊肿、假性脂肪瘤等。病理学表现分为微泡性、囊性和弥漫性。症状主要为腹泻、腹痛、腹胀、血便和体重减轻。
二、相关疾病分类
肠壁积气病因多样，主要可分为缺血坏死病因和手术损伤病因，最严重的病因是肠坏死，另外肺部病变也可导致肠壁积气。对于不明原因腹痛、脓毒症、肠出血、可疑肠缺血或梗死患者影像学检查时应注意观察有无肠壁积气。对于肠壁积气病因的诊断应结合病史、临床征象和表现综合诊断，对于良性的非缺血性积气，患者通常无明显症状；但对于缺血所致的肠壁积气，患者通常状况不佳，实验室检查显示白细胞增多、酸中毒及血浆淀粉酶升高等（表5-6-1）。
表5-6-1 肠壁积气病因分类
三、影像诊断流程
肠壁积气影像学表现为透亮的曲线或条纹状、斑点状或多泡状，平片上与肠管位置平行。寻找门静脉内有无气体可辅助诊断有无肠壁积气的存在。CT对于肠壁积气的诊断较平片更敏感。CT评估肠壁积气，用骨窗和肺窗可以更好地区分气体、脂肪和肠壁。然而，肠内食物残渣可粘附气体于肠壁，小肠皱檗间也可包裹少量气体，均可导致误诊为肠壁积气。当气体出现在扩张良好的小肠肠管上下壁时，则提示肠壁积气。肠缺血或坏死的CT征象包括：肠壁灌注低下或缺失、肠壁增厚、肠系膜浑浊呈条带状改变（图5-6-1）。
图5-6-1 肠壁积气病因诊断流程
四、相关疾病影像学表现
1.缺血性肠炎（ischemic enteritis）
小肠及结肠缺血多因肠系膜上动脉或肠系膜上静脉狭窄或闭塞而引起。CT应成为肠系膜缺血的首选影像学检查，肠系膜血管栓塞的直接征象是指肠系膜血管内血栓或栓塞，是肠系膜缺血的最可靠征象。肠壁积气表现为受累肠壁黏膜下层内见圆形囊泡状或线形气体积聚，即为肠道气囊肿症；常伴有门静脉及其属支积气，表现为少量气体影存在于肠系膜静脉或门静脉的肝内分支内，积气可达肝脏边缘（图5-6-2）。若肠壁积气和门静脉及其属支积气同时出现，则提示全层肠壁坏死。
2.小肠梗阻（intestine obstruction）
小肠内容物由于病理原因不能正常运行和通过障碍，阻塞部位以上的肠管积聚液体和气体而扩张，一般见于梗阻后3～6小时。严重或长期的梗阻，肠腔内压力增高，肠壁淤血、水肿，可导致血液浓缩、循环衰竭；病变进一步进展，毛细血管通透性增加，肠壁可有出血点；最后局部肠管坏死、破裂、穿孔。若发病一开始就有肠系膜血管受压、血供中断，即为绞窄性肠梗阻。扩张的小肠跨度大，多为单纯性肠梗阻；若跨度小，肠祥卷曲，则可能是绞窄性。肠壁内见串珠状小气泡影提示血运障碍、坏死，多见于闭祥性肠梗阻，肠道内的气体可进人小肠壁内（图5-6-3）。
图5-6-2 肠系膜上动脉栓塞所致肠壁积气
男，48岁。腹痛腹胀2天。CT轴位增强扫描示肠系膜上动脉栓塞（白箭），小肠梗阻积液，肠壁积气无强化
图5-6-3 切口疝所致绞窄性肠梗阻肠壁积气
女，73岁。切口疝嵌顿3天。CT平扫示小肠在腹壁手术切口处嵌顿，肠管扩张积液，可见肠壁积气
3.坏死性小肠炎（necrotizing enteritis）
新生儿坏死性小肠结肠炎常见于新生儿、早产儿。可能与缺氧、缺血引起的肠黏膜损伤，喂养不当，感染等多种有害因素造成的综合损害有关。多发生于回肠远端、回盲部和升结肠。肠黏膜坏死，以后出现肠壁积气，影像学表现为黏膜下积气呈小囊状或泡沫样，肌层或浆膜下积气呈线样或半环状透亮影，以右下腹多见。晚期肠壁气体进人血管并随血流达门静脉，出现门静脉积气，表现为自肝门向肝内伸展的树枝样透亮影。
4.肠道/内镜术后
胃造瘘术、空肠造瘘术、肠-肠吻合术，均可导致气体经吻合口或肠壁薄弱处逸人肠管而引起积气。消化道内镜检查术后，如有肠黏膜损伤，气体可经此进人肠壁。
5.肺部病变
患有慢性阻塞性肺疾病，哮喘、肺间质纤维化、气胸及使用呼吸机的患者，胸腔内的气体可经纵隔逸人腹膜后，肠系膜外，而进人小肠壁。
6.肠道损伤、胃十二指肠腐蚀性损伤
外伤或误服腐蚀性液体时，气体可经胃肠道壁损伤薄弱处进人胃肠壁内。
7.回肠膀胱内积气
膀胱切除后，以回肠或结肠代膀胱而与输尿管吻合，肠壁内可发生积气。
五、研究进展及存在问题
肠壁积气的病因最常见、最危急的是肠坏死，其次，积气征可继发于黏膜破裂，可由肠管过度扩张、溃疡、糜烂、创伤以及医源性因素造成。积气征在应用类固醇、化疗、放疗、AIDS等免疫损伤患者中发生率高。CT平扫对肠壁积气的显示和诊断极为有利，能清晰分辨肠壁黏膜下、浆膜下或肠腔内积气等情况。总之，临床对于肠壁积气征的病因和影像学表现的认识在不断提高，但仍有部分原发积气征原因不明，影像学检出较为困难，尚需我们深人研究。
（曲林涛 高波）
参考文献
1.Kernagis LY，Levine MS，Jacobs JE.Pneumatosis intestinalis in patientswith ischemia：correlation of CT findings with viability of the bowel.AJR Am JRoentgenol，2003，180（3）：733-736.
2.SebastiàC，Quiroga S，Espin E，et al.Portamesenteric vein gas：pathologic mechanism，CT findings，and prognosis.Radiographics，2000，20（5）：1213-1224；discussion 1224-1226.
3.Taourel P，Garibaldi F，Arrigoni J，et al.Cecal pneumatosis in patients with obstructive colon cancer：correlation of CT findings with bowel viability.AJR Am JRoentgenol，2004，183（6）：1667-1671.
4.Wiesner W，Khurana B，Ji H，et al.CT of acute bowel ischemia.Radiology，2003，226（3）：635-650.
5.吴戈，闫晨，张藜莉，等.肠壁积气征的研究进展.实用放射学杂志，2008，24（9）：1278-1280.
6.赵欣，张浩，曾红辉，等.CT肠壁积气征在评估肠管血运活性上的意义.影像诊断与介人放射学，2012，21（6）：419-423.