第三节 儿科患者的急诊用药特点
儿童期是一个特殊的生理阶段，其生长和发育不同于成人，儿科疾病及其急诊用药也具有特殊性。
一、儿科患者特点
指从出生到生后28天。胎龄满28周至出生后7天为围生期。这个时期儿童生长发育快，机体内外环境发生了巨大变化，全身各系统脏器的功能从不成熟到初建和巩固，但其适应能力尚不完善。生产过程中可能造成的窒息、损伤、感染等危害延续存在。正常新生儿在此期的发病率很高，以先天畸形、早产、窒息、出血、感染等较常见。
指从出生后28天到1周岁。这个时期是儿童生长发育的第一个高峰阶段，儿童体重和身长都迅速增加，神经系统发育迅速，各种反射不断形成。但大脑皮质功能尚未成熟，不能耐受高温、毒素等不良刺激，易出现高热惊厥、抽搐等。出生6个月后，婴儿从母体获得的免疫力逐渐消失，而后自身免疫功能尚未成熟，易发生各种感染和传染性疾病。
指从1周岁到满3周岁。此期较婴儿期生长发育速度稍慢，但中枢神经系统迅速发育，免疫力仍低下，同时与外界环境接触增多，易患各种传染病。另外此时期儿童活动范围扩大，但对危险识别及自我保护能力较差，易出现意外伤害和中毒。
指从3周岁到6～7周岁。这个阶段体格生长速度减慢，神经系统发育迅速，认识外界事物和独立生活能力明显增强，易患各种急慢性传染病、多发病，也易发生意外事故。
指从6～7周岁到青春期前。此期除生殖系统外，全身各系统发育逐渐成熟，大脑的形态和结构发育已基本完成。
青春期年龄跨度从10岁到20岁，个体差异较大，女孩比男孩早2年左右。近年来由于环境变化、激素滥用等因素，青春期有提前趋势。此期为生长发育第二次高峰，生殖系统发育成熟。由于神经内分泌调节不稳定，可出现良性甲状腺肿、贫血、痛经等。此期儿童社会接触增多，而自身心理调适能力不健全，易引起心理、行为、精神方面不稳定。
儿童并非成人简单的缩影，在临床上，儿童与成人有很多不同之处，年龄越小，差别越大，表现在疾病种类、临床表现、诊断以及预后各个方面。
儿童发生疾病的种类与成人有非常大的区别。如婴幼儿患先天性疾病、遗传性疾病、感染性疾病较成人为多。心血管疾病中儿童常见先天性心脏病，而很少患高血压、冠心病等。如同为肺炎，儿童易患支气管肺炎，而成人则以大叶性肺炎多见。不同发育阶段疾病种类有也有差异，新生儿期疾病常与先天因素和围生期因素有关，婴幼儿期则以感染性疾病常见。
儿童对病情的表述以及检查的反应常不准确，因此家长及医护人员对病情的密切观察是至关重要的。儿童患者在临床表现方面异于成人，比如婴幼儿高热常易引起惊厥，而成人则很少单纯高热引起惊厥;低钙血症在婴儿常引起全身惊厥，而成人则表现为手足搐搦;新生儿严重感染时常表现为精神萎靡、面色发灰、拒奶、体温不升等非特异性症状。
由于不同年龄儿童所患疾病种类和临床表现不同，因此诊断时必须综合考虑年龄因素，母亲妊娠时健康及儿童出生时情况，儿童营养状态，进行全面准确的体格检查，并应重视本地流行病学资料。
儿童由于免疫机能差、代偿能力有限，多数患病后病情重、发展快、易有并发症，因此强调抓紧时间，及时采取有力的治疗措施。由于儿童体液调节能力差，病后极易因摄入不足、异常丢失过多而发生水、电解质和酸碱平衡紊乱，故儿童液体疗法的实施颇为重要。儿童用药剂量较成人更加准确，应遵照药品说明书推荐的儿童剂量按儿童体重或体表面积计算。
儿童患病起病急、变化快、调节能力差，因此病死率显著高于成人。年龄越小，病死率越高，因此应更为密切、细致观察新生儿及小婴儿的病情变化，及时采取措施，以改善预后。另一方面儿童生长旺盛，机体修复能力强，如诊断治疗正确及时，虽病情危重，大多可望痊愈。
二、儿科用药原则
新生儿、婴幼儿胃肠道排空时间长，黏膜富于血管，通透性强、吸收率高，胃液pH偏高，使主要在消化道吸收的药物吸收更加完全迅速，药物过量易引起毒副反应。另外，新生儿肌肉及皮下脂肪组织少，血流缓慢，影响药物的吸收，多次肌内注射可发生神经损伤，故不宜肌内及皮下注射给药。
新生儿、婴幼儿体液占体重的80%(成人为60%)，细胞外液40%(成人为20%)水溶性药物的分布范围大于成人，因此药物的用量要高于成人。新生儿和婴儿的脂肪含量较少，6岁后逐渐增加，故脂溶性药物大部分集中于脑部，易造成中枢性不良反应。同时新生儿、婴幼儿血浆蛋白浓度低于成人，在相同的血药浓度时游离型的药物浓度较高。如苯妥英钠在成人血浆中游离型药物占6%～7%，而新生儿占10%，使药物作用增强，容易出现中毒。新生儿血-脑屏障不完善，多种药物均能通过，可使之毒性增高。
新生儿肝功能发育尚不完全，肝酶系统活性低。氯霉素在新生儿应用后，由于缺乏葡萄糖醛酸转移酶，不能与葡萄糖醛酸结合成无活性衍生物，致血中游离的氯霉素增多，易引起灰婴综合征。新生儿在出生后1～4周，应慎用或减量应用在肝脏代谢的药物，如地西泮、苯妥英钠、地高辛等。
肾脏是药物排泄的主要器官，新生儿肾脏有效循环量及肾小球滤过率较成人低，排泄功能差，使以肾排泄为主的药物如氨基糖苷类、磺胺类等排泄减慢，容易积蓄引起毒性反应。因此，在新生儿与儿童时期，使用的药物剂量不应相同。
选择药物时应充分了解患儿的生理和病理情况，严格掌握适应证，选择疗效确切、安全、不良反应小、服用方便、价格低廉的药物。特别要注意对中枢神经系统、肝肾功能有损害的药物，尽量少用或不用。选用抗菌药物时，原则上应根据病原菌种类及细菌药敏试验结果而定。
治疗之前应尽可能明确诊断，只有明确诊断才能保证药物选择的准确性，避免不良反应的发生。要有针对性地选择药物，选择针对病因或改善主要症状，减轻主要致病损害的有效药物，确保达到最佳治疗效果。应遵循“可用一种药物治疗就不用两种药物”的原则。例如感染性疾病，应首先确定是细菌感染还是病毒感染，儿科常见的病毒性感染有水痘、麻疹、流行性腮腺炎、病毒性肠炎和大多数急性上呼吸道感染等，这些疾病各自有特异性症状与体征。对细菌感染者应掌握所用药物的适应证、剂量、用药途径及药物的不良反应。临床上抗生素的滥用，不但会增加儿科药物不良反应发生率，且易导致耐药菌株的产生，给治疗带来困难。
开展血药浓度监测，并据此设计和调整给药方案是最有效的用药方式，但目前我国大多数医院难以进行血药浓度监测，故主要还是以经验用药为主。许多药品没有儿童专用剂量，普通常用的方法是由成人剂量来换算，多数仍按年龄、体重或体表面积来计算儿童剂量，这些方法各有其优缺点，可根据具体情况及临床经验适当选用。在联合用药时，应注意有无药物浓度较之单一用药时的改变，要及时调整用量。
新药或其他缺乏儿童或新生儿公斤体重剂量资料的药物，可根据成人剂量按公式计算儿童剂量，但方法比较粗略，仅适用于一般药物的计算，较少使用。1岁以内剂量=0.01×(月龄+3)×成人剂量。1岁以上剂量= 0.05×(年龄+2)×成人剂量。
若药品说明书已提供儿童千克体重剂量时，可参考以下公式：每次(日)剂量=儿童体重×每次(日)剂量/kg。
公斤体重剂量的选择：有些药物用途或给药途径不同，千克体重剂量可能不同，需根据用药目的、给药途径选择相应的千克体重剂量。有些药物，千克体重剂量可在一定范围内进行选择，一般情况可选择中间平均值计算所需剂量。
若药品说明书未提供儿童千克体重剂量时，可参考以下公式：儿童剂量=成人剂量×儿童体重/成人体重。
按体表面积计算，更能反映全身体液和细胞外液之间的关系，是一种较为合理的计算方法，可适用于各年龄段包括新生儿及成人的整个阶段。对于安全范围窄、毒性较大的药物，如抗肿瘤药、激素等，应以体表面积计算剂量。
若药品说明书已提供儿童单位面积剂量时，可参考以下公式：儿童剂量=儿童体表面积(m2)×每次(日)剂量/m2。
若药品说明书未提供儿童单位面积剂量时，可参考以下公式：儿童剂量=成人剂量×儿童体表面积(m2)/1.73m2。
成人(按体重70kg计算)体表面积为1.73m2。
体重＜30kg儿童体表面积=(年龄+5)× 0.07m2。
体重＞30kg的儿童，在30kg体重的体表面积(1.15m2)基础上，体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2。
体重＞50kg的儿童，体重每增加10kg，体表面积增加0.1m2。
随着儿童药代动力学研究的进展和儿童血药浓度测定的开展，可以利用儿童药代动力学研究得到的参数来设计临床给药方案，计算用药剂量，并根据血药浓度测定结果进行调整，使患儿体内药物浓度尽量达到有效治疗范围而又不引起毒性反应的水平上，并在此浓度范围内维持一定的时间。
给药方法由病情轻重缓急、用药目的及药物本身性质决定。正确的给药方法对保证药物的吸收、发挥作用至关重要。
原则上要求能够口服给药的就不需要进行注射治疗，尽量选择半衰期较长的药物，减少用药的次数。需静脉给药的可以留置套管针，减少穿刺次数，调整适当的输液速度及药物浓度，尽量减少治疗过程给儿童造成的不适。能口服或经鼻饲给药的儿童，经胃肠道给药较为安全。有些药物(如地高辛)口服较肌内注射吸收快，应引起注意。由于儿童尤其是新生儿皮肤薄，皮肤黏膜用药很容易被吸收，甚至可引起中毒，体外用药时应谨慎。皮下注射给药可损害周围组织且吸收不良，不适用于新生儿。
根据药物的特点，制订给药时间非常重要，例如空腹、餐前、餐中、餐后、睡前等，甚至与用餐间隔多少时间、睡前多少时间等。药物都有各自的半衰期，应该根据药物的半衰期，制订给药次数，必要时还应明确告知每次用药的间隔时间。
合适的剂型能提高儿童用药的依从性。选择合适口服制剂(如滴剂、混悬剂、咀嚼片和泡腾片等)并改善口感，方便患儿服用。小婴儿多选用颗粒剂、口服液等，还要特别注意选择适合儿童口味和颜色。选择缓释制剂，减少服药次数和服药天数，但有些缓释片是不能分割或磨碎使用的，应特别注意。
三、儿科用药的注意事项
目前抗菌药物的滥用现象较为突出。如对非感染性疾病如肠痉挛、单纯性腹泻及一般感冒发热患儿滥用抗生素。氨基糖苷类药物具有肾毒性和耳毒性，喹诺酮类药物可能影响儿童骨骼发育，链霉素、庆大霉素可对听神经造成影响，应禁用。新生儿应用青霉素类，头孢菌素类需减少剂量，以防药物蓄积引起中枢神经系统毒性反应。总之，儿童在使用抗菌药物过程中，应严格掌握抗菌药物的使用指征，避免长时间使用广谱抗菌药物或多种抗菌药物联合应用，并且使用不超过一周。
糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克作用，但也会掩盖炎症和疾病原有症状。此类药能使免疫力下降，从而引起细菌、病毒在体内繁殖、扩散而造成严重的毒血症。过度使用可产生肾上腺皮质功能亢进症状，影响儿童生长发育，严重的可引起肾上腺皮质萎缩，故儿童不宜大剂量长期应用。
适用儿童解热镇痛药剂型相对较多，各种退热药成分不同。但其药理作用基本相同，只要一种足量即有效，没有联合用药的必要。对乙酰氨基酚、布洛芬是目前应用广泛的解热镇痛药，其疗效好、副作用小，口服吸收迅速、安全。阿司匹林易诱发儿童哮喘，诱发Reye综合征、胃肠道黏膜损害，剂量过大引起出汗过多而导致患儿体温不升或虚脱，故应慎用。氨基比林易使儿童白细胞数量迅速下降。双氯芬酸既抑制血小板凝集，又可损害肝功能。尼美舒利可造成中枢神经和肝脏造成损伤，禁用于儿童。
维生素及微量元素是机体正常生长发育不可缺少的物质。供应不足必然影响儿童的健康成长，但盲目使用至过量，会给儿童造成严重的损害，甚至影响生长发育。不能将微量元素和维生素药视为营养药长期服用。
由于缺乏小规格药剂及儿童用药剂量的限制，常需使用成人规格的肠溶片、胶囊剂，或缓释片、控释片，单剂量按1/2或1/3片服用，这样便使药剂失去原有剂型的作用。肠溶片不能避免胃酸破坏，胶囊不能掩盖药品的不良气味，缓释片或控释片失去长效作用，甚至因药物的快速释放，血药浓度突然升高而使毒副作用增加。所以，最好选用儿童规格的药剂，避免破坏制剂的完整性。
医生应注意阅读药品说明书，加深对药物的作用特点、用法用量、不良反应与注意事项等知识的了解。例如药品说明书中注明该药物儿童慎用或禁用，或儿童使用时应特别注意某些事项等等。医生在处方用药时应严格遵守这些规定，以确保儿童用药安全。
(孙斌)