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下篇 临床图例精解
1 窦房结功能横向分离
【临床背景与动态心电图诊断】
患儿，男性，9岁。以胸部不适就诊，为排除由心律失常引起，遂做24小时动态心电图检查。动态心电图诊断：24小时平均心率75次/分，最快心率133次/分，最慢心率45次/分，心动过速（﹥120次/分）的时间占24小时的0.8%，心动过缓时间（﹤50次/分）占总时间的1.6%，房性早搏发生6次。
【图形特征及诊断依据】
图1-1是24小时及其中1小时的t-RR图，图1-2分别是与其对应的24小时散点图（左图）及1小时散点图（右图）。将散点图中远离45°线的散点逆向出片段心电图，如图1-3所示，心率出现明显的不齐现象，相邻的RR间期之差最大达到358ms（1269ms与911ms之差），有点类似于“房性早搏”散点。这表明心率变化的平滑性消失，由于两相邻的RR间期差异的变化无规律出现，但又分布在一个相对固定的条带内，表现为“混沌”状态，推测窦房结内两个或以上不同区域的细胞（或起搏点）同时兴奋，因各兴奋点频谱不一所致的瞬时心率差异较大之故。
图1-1 t-RR图
上条图为患者24小时的t-RR图，整体呈比较宽幅的条带状，尤其在21:00—03:00之间条带增宽明显（说明RR间期变化较大）；下条图为1小时t-RR图（01:11—02:11），散点明显稀疏，呈锯齿状或呈两层或呈散在离散分布，但整体上有一主线特征
图1-2 散点图
左图为患者24小时散点图，整体呈梭形，稍不对称（45°线上方稍大一些的隆起），即横轴变长（表示心率瞬时变异性大），周围有散在点分布，但离主体图形较近（表明偶尔RR间期变化大）；右图为1小时散点图（01:11—02:11），整体呈大致的菱形（沿45°线上下稍不对称），横轴几乎与沿45°线的长轴相等，说明心率瞬时变化范围与整体（1小时）变化范围一样大
图1-3 患者1小时的t-RR图逆向的片段心电图，显示了快慢的RR间期混杂现象
【诊断】
1.窦性心律不齐
2.心率变异性（HRV）增大，窦房结功能横向分离
【评述】
在t-RR图中，每一散点对应的y值为RR间期，散点依时间秩序发生，散的密集构成曲线，曲线的宽度表示RR间期的瞬时波动，曲线增宽表示相邻RR间期差值较大，即示意严重心律不齐。散点图中的每一个点（横纵坐标）代表相邻两个RR间期，分布于45°线上的点，示意为两RR间期相等，心律绝对整齐，越远离45°线，表示两相邻RR间期差值越大，心律就越不齐。根据窦房结心率加速或减速的模型，笔者推测此种心率瞬时变化较大的原因为窦房结内相距较远的两个或多个区域的组织（或细胞）同时兴奋，互相竞争即所谓的窦房结内“并行心律”所致。为与窦房结功能纵向分离相呼应，向晋涛等称之为窦房结功能的横向分离。
（彭军 向晋涛）
参考文献
1.向晋涛，李晓清，刘鸣，等.心电散点图揭示的窦性心率跳跃式减速现象及散点图特征.中国心脏起搏与心电生理杂志，2015，29（1）:3-10.
2.向晋涛，李晓清，陈元秀.心电散点图揭示的窦房结功能的分离现象.中国心脏起搏与心电生理杂志，2013，27（2）:101-106.