系统性血管炎是一组以血管非感染性炎症及坏死性损伤为病理基础的结缔组织疾病。血管炎根据病因可分为，原发性血管炎和继发性血管炎。根据疾病受累血管的类型、大小、部位及病理特点，可分为大血管炎、中血管炎、小血管炎、变异性血管炎、单器官血管炎等，详见表4-10。

患者女性，33岁。因“发热6个月，反复晕厥1 ⁺个月”入院。6个月，患者无明显诱因出现发热，体温最高达38.6℃，伴食欲缺乏、乏力，无咳嗽、咳痰和盗汗。于当地医院输注“消炎药”治疗，症状反复发作。1 ⁺个月前，患者无明显诱因出现晕厥，表现为意识丧失，双目向上凝视，口吐白沫，四肢强直，每日晕厥4～5次，伴头晕、头痛，为求进一步治疗入院。发病以来，有脱发，无皮疹、光过敏、口腔溃疡和关节肿痛，体重无明显变化。既往史、个人史及家族史无特殊。入院体格检查：神志清楚，对答切题，贫血貌，右侧肘部触及1枚约1.5cm×1.5cm淋巴结，活动性好。双侧锁骨上可闻及收缩期血管杂音。心尖区及三尖瓣听诊区可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。神经系统查体：双眼瞳孔等大等圆，3mm，对光反射灵敏，颈软，病理征（-），腱反射对称引出，肌力、肌张力正常，轮替试验、闭目难立征（-）。入院后查血常规：WBC 12.89×10 ⁹/L，N 80%，Hb82g/L，PLT392×10 ⁹/L；尿常规及大便常规正常；ESR 123mm/h，CRP138mg/L；免疫球蛋白和补体正常；ANA、抗ENA、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）及自身抗体阴性；血培养阴性。腹部B超：肝大，实质回声欠均，脾大；心电图正常；超声心动图示：轻度肺动脉高压（45mmHg）；肺HRCT示肺动脉增宽。血管彩超示双侧颈动脉壁不均匀明显增厚，左侧颈总动脉闭塞。腹部及头颈部CTA示主动脉、肠系膜上动脉及左侧锁骨下动脉管壁增厚，伴主（胸）动脉多发不规则扩张。

大动脉炎（takayasu arteritis，TA）是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎性疾病。病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。主动脉的二级分支，如肺动脉、链状动脉也可受累。受累的血管可为全层动脉炎。早期血管壁为淋巴细胞、浆细胞浸润，偶见多形核中性粒细胞及多核巨细胞。由于血管内膜增厚，导致管腔狭窄或闭塞，少数患者因炎症破坏动脉壁中层，弹力纤维及平滑肌纤维坏死，而致动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤。本病多发于年轻女性，30岁以前发病约占90%。40岁以后较少发病，国外资料患病率2.6/100万。病因迄今尚不明确，可能与感染引起的免疫损伤等因素有关。

大约20%的TA为自限性，在发现时疾病已稳定，这类患者如无并发症可随访观察。对发病早期有感染因素存在的患者，应及时控制感染，对防止病情发展有一定意义。对高度怀疑有结核感染的患者，应给予抗结核治疗。治疗TA常用药物包括糖皮质激素及免疫抑制剂。

根据2011年中华风湿病学分会发布的TA治疗指南推荐，激素仍然是活动期的TA患者主要治疗药物，及时使用可改善病情，缓解症状。

一般口服泼尼松每日1mg/ kg，维持3～4周后逐渐减量。每10～15天减总量的5% ～10%。通常以ESR和CRP下降趋于正常为减量的指标。剂量减至每日5～10mg时期维持治疗一段时间。活动性重症者可试用大剂量甲泼尼龙静脉冲击联合使用免疫抑制治疗。尽早控制疾病活动是改善患者预后的关键。常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。若激素联合上述免疫抑制剂治疗无效或患者不能耐受，可以选用环孢素。

结合患者病史，体征及辅助检查，考虑患者大动脉炎可能。患者有反复晕厥病史，炎症指标显著升高，影像学示受累血管分布广泛，遂首选甲泼尼龙静脉冲击治疗，即甲泼尼龙500mg/d、3天，随后调整为甲泼尼龙200mg/d，1周后减量至甲泼尼龙80mg/d，出院时激素调整为泼尼松60mg口服、每天1次。同时联用拜阿司匹林100mg、每天1次，环磷酰胺1.0g静脉输注（患者体重50kg），每月1次，羟氯喹200mg bid。经过治疗后，患者体温正常，炎症指标正常，晕厥症状好转出院。

女性，71岁，因“反复头痛1 ⁺个月，腹痛20 ⁺天”就诊。1 ⁺个月前患者无明显诱因出现头痛，左侧颞部为主，无恶心、呕吐、头晕等，自服阿莫西林后上述症状稍有缓解，反复发作。20 ⁺天前，患者无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，伴腹泻，每天3～4次，黄色稀便，伴食欲缺乏、恶心，无畏寒、便血、黑便、腹围增大等。既往史：1 ⁺年前，因肩背部疼痛于当地医院诊断为风湿性多肌痛。入院后查体：生命体征平稳，血氧饱和度：98%。鼻窦区、颞动脉无压痛。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律齐，左胸骨缘有2/6级全收缩期杂音，不向四周传导。脉搏无明显异常。肠鸣音听诊正常。腹部触诊全腹压痛明显，无反跳痛，无腹围增大。肝界正常，脾肋下未触及。辅助检查示大便隐血阴性。血常规、肝肾功、小便常规未见异常。ESR112mm/h。CRP180mg/L，腹部CT检查结果：肠系膜上动脉至左髂总动脉近端的主动脉血管内膜增厚。肝脾未见异常。小肠未见扩张，无膈下游离气体，无腹水，肠壁未见增厚。胸部CT未见异常。颞动脉活检结果显示：炎性细胞浸润至血管中层，包括多形核白细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞，并伴有内膜弹性层分解。颞动脉活检可确诊为巨细胞性动脉炎。

巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA）是一种原因不明的系统性血管炎，主要累及主动脉弓起始部的动脉分支（如椎动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉），亦可累及主动脉的远端动脉及中小动脉（如颞动脉、颅内动脉、眼动脉等），故属大动脉炎范畴。由于早年发现的病例几乎均为颞动脉受累，表现为颞部头痛，头皮及颞动脉触痛及间歇性下颌运动障碍，因而GCA又称为颞动脉炎（temporal arteritis）。GCA患者中约有40%～60%同时患有风湿性多肌痛（PMR），并有20%～40%的患者以PMR为首发症状。

GCA的炎症以血管中膜弹力层与内膜连接处最为明显，有大量单个核细胞浸润，可见多核巨细胞，伴肉芽肿形成，故有人称其为肉芽肿性动脉炎（granulomatous arteritis）。由于内膜增生血管壁增厚、管腔变窄和阻塞，造成组织缺血。血管病变常呈节段性、多灶性或广泛性损害。

为防止失明，一旦疑有巨细胞动脉炎，即应给予足量糖皮质激素并联合免疫抑制剂（如环磷酰胺）治疗，并尽可能弄清受累血管的部位、范围及程度等，依据病情轻重和治疗反应的个体差异，个体化调整药物种类、剂型、剂量和疗程。

首选泼尼松1mg/（kg·d），多数患者予以泼尼松60mg/d，顿服或分次口服。症状可在治疗2～4周后缓解。必要时可使用甲泼尼龙冲击治疗。免疫抑制剂一般首选环磷酰胺（CYC）。根据病情可采用CYC 800～1000mg，静脉滴注，3～4周1次；或CYC 200mg，静脉注射，隔日1次；或CYC 100～150mg，口服，每日1次。疗程和剂量依据病情反应而定。其他可选用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。使用免疫抑制剂期间应注意定期查血常规、尿常规和肝肾功能。避免不良反应。

经上述治疗4～6周，病情得到基本控制，血沉接近正常时，可考虑激素减量维持治疗。通常每周减5～10mg，至20mg/d改为每周减1mg，减到10mg/d之后减量更慢，一般维持量为5～10mg/d。减量维持是一个重要的治疗步骤，减量过快可使病情复发，减量过慢有糖皮质激素不良反应。关于免疫抑制剂的减撤亦应依据病情，病情稳定后1～2年（或更长时间）可停药观察。血沉虽可作为病情活动的指标，但有时并不可靠，仍须结合临床综合判断。

本案患者结合病史，查体、辅助检查、病理结果，考虑诊断为巨细胞性动脉炎。因病情活动，排除肠道感染后，给予甲泼尼龙500mg/d静脉输注，疗程3天。后改为甲泼尼龙80mg/d维持治疗，出院时调整为泼尼松60mg/d治疗。2个月后，患者门诊随访，激素减量至40mg/d，头痛症状好转，炎症指标趋于正常。

患者男，53岁，因“头痛2周，加重伴复视、左上腹痛10天”入院。2周前，患者无明显诱因出现右颞侧头痛，伴发热，体温不详，无畏寒、寒战等。于当地医院就诊，对症止痛治疗后，患者症状稍有好转后反复发作。10天前，患者无明显诱因出现复视，伴双下肢肌肉痛，乏力，行走困难，双手背及右足背散在红色皮疹，轻压痛。于当地医院考虑“病毒性脑炎”，予抗病毒、脱水等治疗，患者症状改善仍不明显，并出现持续性左上腹痛，伴呕吐胃内容物，无咖啡样物，为求进一步治疗入院。入院查体：神志清楚，对答切题，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，心肺查体无特殊，左上腹压痛阳性，无反跳痛，未触及可疑包块，双下肢肌肉压痛，四肢肌张力正常，左侧肢体Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅳ级，无脑膜刺激征。双手背及上臂、右足背见散在数个蚕豆至鸽蛋大小红色或暗红色结节，边界清，有压痛，右上臂内侧见8cm×10cm的网状青斑。入院后辅助检查：血常规：白细胞23×10 ⁹/L，中性粒细胞0.75，血红蛋白137g/L，嗜酸性粒细胞比值0.13。肝肾功能正常，尿常规：红细胞50/HP。大便潜血弱阳性。肌酶1092U/L，ESR 62mm/h。CRP147mg/L，类风湿因子（RF）22IU/ml，ANA、ENA谱、ANCA（-）。胸部X线片示主动脉弓水平片状增密；腹部X线片未见结石、肠梗阻及膈下游离气体；心脏及颈动脉彩色多普勒超声均未见异常。脑CT示右侧颞叶缺血性脑梗死（病灶内少量渗液）及双侧基底节区腔隙性脑梗死。脑磁共振成像（MRI）考虑右侧颞叶脑出血（亚急性期）。脑电波检查报告轻度异常脑电图。四肢肌电图示左侧上、下肢周围神经源性损害，运动及感觉纤维均累及，轴索变性为主。病理检查：取右手背皮肤活检示真皮中下部及皮下组织的中、小肌性动脉呈坏死性炎症改变，伴血栓形成，血管周围及间质中伴多量中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。

结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）是一种以中小动脉的节段性炎症与坏死为特征的非肉芽肿性血管炎。主要侵犯中小肌性动脉，呈节段性分布，易发生于动脉分叉处，并向远端扩散。病因不明，可能与感染（病毒、细菌）、药物及注射血清等有一定关系，尤其是乙型肝炎病毒（HBV）感染，免疫病理机制在疾病中起重要作用。组织学改变以血管中层病变最明显，急性期为多形核白细胞渗出到血管壁中层和血管周围区域，组织水肿。病变向外膜和内膜蔓延而致管壁全层坏死，其后有单核细胞及淋巴细胞渗出。亚急性和慢性过程为血管内膜增生，血管壁退行性改变伴纤维蛋白渗出和纤维素样坏死，管腔内血栓形成，重者可使血管腔闭塞。

该病在美国的发病率为1.8/10万，我国尚无详细记载。男性发病为女性的2.5～4.0倍，年龄几乎均在40岁以上。起病可急骤或隐匿。

应根据病情决定治疗方案。目前该病治疗的主要用药是糖皮质激素联合免疫抑制剂。

糖皮质激素是治疗本病的首选药物。一般口服泼尼松1mg/（kg·d），3～4周后逐渐减量，减量方法依患者病情而异，可每10～15天减总量的5%～10%，伴随剂量递减，减量速度越加缓慢，至每日或隔日口服5～10mg时，长期维持一段时间（一般不短于1年）。病情严重如肾损害较重者，可静脉输注甲泼尼龙0.5～1.0g/d，疗程3～5天，后续治疗改用泼尼松口服。

PAN治疗通常首选环磷酰胺与糖皮质激素联合。环磷酰胺剂量为2～3mg/（kg·d）口服，也可用隔日200mg静脉滴注或按0.5×1.0g/m ²体表面积静脉冲击治疗，每3～4 周1次，连用6～8个月，根据病情。以后每2～3个月1次至病情稳定1～2年后停药。用药期间注意药物不良反应，定期检查血、尿常规和肝、肾功能。也可应用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、环孢素、吗替麦考酚酯、来氟米特等。

结合病史、查体及辅助检查结果，患者符合结节性多动脉炎诊断。治疗上，给予甲泼尼龙冲击治疗方案，即甲泼尼龙500mg/d静脉输注，疗程3天，同时给予保胃、补钙、止痛等对症支持治疗。冲击治疗后给予甲泼尼龙80mg/d维持治疗。出院时，激素调整为泼尼松60mg/d口服治疗，联合口服环磷酰胺50mg、每天1次，门诊随访，规律减量。

患者女性，58岁，因“流涕、双耳流脓、咳痰近2 ⁺个月，加重10天”入院。2 ⁺年前，患者无明显诱因出现流涕，伴发热，体温最高37.8℃，头痛、双侧耳鸣及双下肢无力，于当地医院抗感染治疗后，症状反复发作。10天前，患者上述症状再次出现，伴咳嗽，咳黄脓痰，为求进一步治疗入院。入院查体：体温36.3℃，血压140/75mmHg，指氧95%，呼吸20次/分，心率82次/分，全身未见皮疹及出血点，双耳粗测听力下降，外耳道无脓性分泌物。鼻腔通畅，鼻窦区无压痛，鼻梁未见塌陷。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。心腹未见异常。入院后完善检查，血、尿、便常规、肝肾功能大致正常，痰涂片（-），C-反应蛋白（CRP）21.2mg/L。红细胞沉降率（ESR）85mm/h。C-ANCA（+）1∶10，PR3-ANCA155RU/ml。，鼻窦CT：左侧蝶窦内高密度灶，右侧上颌窦黏膜增厚。胸部CT平扫：右肺下叶多发薄壁空洞样病变，部分融合。右下肺少许斑状索条影，左肺下叶淡片影，纵隔多发小淋巴结伴钙化，双侧胸膜增厚。

肉芽肿性多血管炎，又名韦格纳肉芽肿（WG），是一种坏死性肉芽肿性血管炎，目前病因不明。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常从鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症开始，逐渐进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。

临床常表现为鼻及鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、耳、皮肤，亦可侵及心脏、神经系统等。无肾脏受累者被称为局限性WG。

该病男性略多于女性，发病年龄在5～91岁，40～50岁是本病的高发年龄。国外资料该病发病率3/10万～6/10万，我国发病情况尚无统计资料。

治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。

活动期用泼尼松1.0～1.5mg/（kg·d），用4～6周病情缓解后逐渐减量并以小剂量维持。对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症如肺泡出血、进行性肾功能衰竭，可采用冲击疗法：甲泼尼龙0.5～1.0g/d，连用3天，第4天改口服泼尼松1.0～1.5mg/（kg·d），然后根据病情逐渐减量。

根据患者病史、体征及辅助检查，考虑诊断肉芽肿性多血管炎。给予静脉输注甲泼尼龙40mg每日1次，14天后改为口服甲泼尼龙片40mg每日1次，1个月后规律减量，联合环磷酰胺冲击及雷公藤多苷20mg每日3次治疗。门诊随访见，患者症状好转，体温正常，皮疹消失，激素调整为美卓乐8mg每日1次，口服维持治疗。

变应性嗜酸性肉芽肿性血管炎又称Churg-Strauss综合征。该病为一种主要累及小血管的系统性、过敏性肉芽肿性血管炎。以肺部血管受累最为常见。临床主要表现为哮喘、变应性鼻炎、全身血管炎、外周血嗜酸性粒细胞显著增加为特点。该病发病年龄以20～40岁为高峰，男性多于女性。本病的病因尚不十分清楚，故其发病机制也仅为一些学说。如有学者认为可能与遗传素质、家族史、寄生虫、乙型肝炎病毒及自身免疫等因素有关。故其发病机制亦仅为病原体直攻击学、针对血管成分的免疫学说和间接免疫反应学说等。

研究表明，大剂量糖皮质激素作为首选治疗，联合环磷酰胺应用可以明显改善疾病预后。对重症患者可采用甲泼尼龙冲击治疗，甲泼尼龙剂量为0.5～1g/d，连用3～5天后改为泼尼松40～60mg/d口服4～8周后，酌减其量，维持治疗一般维持1～2年。若单纯激素治疗效果不佳可联合环磷酰胺或硫唑嘌呤。

显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎。可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和微小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。因其主要累及包括静脉在内的小血管，故现多称为MPA。本病男性多见。男女比约2∶1，多在50～60岁发病，国外发病率为1～3/10万人，我国的发病率尚不清楚。

糖皮质激素作为首选治疗，其起始用量为泼尼松（或其他等效激素）1～1.5mg/（kg·d），症状控制后逐渐减量，维持治疗激素用量为10～20mg/d，需根据病情维持2年或更长时间。对于重症患者和肾功能进行性恶化的患者，可采用甲泼尼龙冲击治疗，甲泼尼龙剂量为0.5～1g/d，连用3～5天后改为泼尼松口服治疗。

暴发性MPA治疗：MPA可呈急进性进展，短期内出现肺-肾功能衰竭，常有肺泡大量出血和肾功能急骤恶化。若出现暴发性MPA，可予以甲泼尼龙和环磷酰胺联合冲击治疗，以及支持对症治疗的同时采用血浆置换疗法。

对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。

但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。

库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。

（1）多数患者在停用糖皮质激素或免疫抑制剂后可能复发。根据病情轻重，可按初治方案再次用药。如果是在初次治疗期间出现较温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制病情。

（2）激素副作用及预防措施 ①骨质疏松：需要长期使用糖皮质激素治疗的患者，及时补充钙剂及维生素D，同时应注意补充抗骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、调整钙、磷代谢制。②消化道出血：糖皮质激素可诱发消化性溃疡，因此在应用时应常规加用保胃治疗。对有该类病史的患者应该慎重选用激素。在使用糖皮质激素过程中，应加用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，并适当减少剂量和缩短疗程。糖皮质激素与非甾体抗炎药合用时，胃肠道风险加倍，应相对选用选择性COX-2抑制剂。

（3）ANCA相关小血管炎的中老年患者，合并肺基础病变是患者死亡的独立危险因素。因此，对于有上述情况的老年患者，糖皮质激素的选择应更加审慎，应避免大剂量、长期使用，用药过程中，应监测免疫水平变化，预防糖皮质激素造成严重感染等合并症（表4-11）。

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