第一章 外科发展的现代理念及外科医师的成长要素
外科学的发展经历数千年，在各相关学科不断进步的基础上，才逐步发展为相当成熟的现状。基础学科所涉及的范围非常广，包括解剖学、生理学、病理学、麻醉学、抗菌术、无菌法等多个领域。文明古国埃及、印度及中国等的古代医学中都有涉及外科的记载。但受当时社会环境及科学认知水平的限制，当时外科学的内容及处理方法都很原始，发展也非常缓慢。直至19世纪由于麻醉法及无菌术两项关键研究的创立，划时代地推动了外科的发展，才奠定了现代外科的基础。
真正意义上的现代外科的发展史至今仅有百年。在此阶段内，对机体全身性病理生理变化有了全面而深入的认识。逐步建立了各种诊断技术，例如生化、病理、影像、内镜等。制药业又为临床提供了大量有效的药物。许多高质量的医疗器械和设备材料相继研制成功。基于上述多学科、多领域的进步，终于使现代外科得到了蓬勃的发展。
临床外科的持续、健康发展，需要每个临床外科工作者的积极参与和担当。为传承先辈们所创造的业绩，我们要了解外科学的发展轨迹，特别是几个重要的里程碑式的发现和发明。同时，为让外科继续取得更大发展，我们要以几个关键的现代理念作为标尺，指导各项临床工作。为能承担“承前启后”的重任，我们要注重个人在精神及技能方面基本要素的培养。
一、外科学发展的简史
现代外科学的主要发展阶段始于16世纪，至19世纪基本完善。20世纪则是其飞速发展的阶段。
解剖学是临床外科的基础，重要性不言而喻。早期受宗教及社会认知的约束，很难获得详细的解剖学资料。直至16世纪，比利时的A.Vesalius教授等专心从事解剖学研究，才对人体结构有了完整的描述。1859年H.Gray的著作《外科解剖学》至今仍然是医学生学习解剖知识的主要参考书。
生理学所揭示的人体各组织器官的生理功能，是维持生命活动的基础。病理学则是提示疾病的病因、病情变化程度及转归。18世纪，英国学者J.Hunter及瑞士外科学家A.von Haller等在该领域做出了重大贡献，把解剖学、生理学及病理学三者有机地结合起来，构成了对疾病较全面的认识。
麻醉药物的开发及麻醉技术的建立，能让各类手术在无痛状态下进行，显著地推动了外科手术的发展。1842年WTG.Morton首次把乙醚麻醉应用于牙科治疗，1847年JY.Simpson介绍了三氯甲烷(氯仿)的麻醉效果。随后又相继研究成功了各种麻醉方法，从此开创了外科的新纪元。
手术出血曾是阻碍外科发展的一个重要因素。1872年Wells首先采用了止血钳。1873年Esmarch在截肢时倡用止血带，成为止血术的最初方法。这些措施具有确切的止血效果，至今仍然在临床应用。输血是救治急性大出血的必备措施。1901年Land-steiner发现了血型，随后又研制成功了血液保存液，以及血库的建立，从此确保了临床输血的安全性和有效性。
预防及治疗手术相关的感染，源于对病原体的认识及无菌技术的建立。1878年细菌学家R.Koch发现了伤口感染的病原菌，随后F.von Bergmann成功采用了蒸汽灭菌法。在此基础上，临床逐步建立了严格的无菌术，包括原则及各项技术措施。此外，抗生素的开发和应用为临床处理各种感染提供了有效方法。从1929年Fleming发现了青霉素效用之后，相继研制成功了品种繁多的抗菌药物，在外科学的发展中发挥了重要作用。
20世纪50年代以来，外科学进入了迅速发展的阶段，涉及范围广泛而深入。病因研究已进入基因学水平。诊断学开发了诸如超声、核素扫描、CT、MRI、DSA及PET等。低温麻醉和体外循环下的心脏直视手术、显微外科技术用于断指(肢)再植、器官移植术，以及各种微创技术(内镜、腔镜及机器人辅助手术)的成功实施，代表了外科技术的成熟与进步。
二、现代外科的发展趋向
进入21世纪，现代外科显现诸多特点:一些理念被更新、强化;新技术层出不穷;专业分工程度进一步细化;临床“指南”发挥标杆作用，以及合作团队发挥治疗优势等。
(一)微创理念及技术已经渗透到外科各领域
早在20世纪初，基于对创伤与机体代谢的深入认识，外科界早就意识到减轻手术创伤对患者康复的重要意义。但受条件所限，当时只能着手于对外科手术技巧的改进，例如强调操作轻柔、细致，保护周围组织和尽量减少手术区出血等，以减轻机体的应激反应，利于患者术后康复。后来提倡的损伤控制性外科，其原则也是强调尽量避免过多的手术创伤程度。对于复杂的危重病例，应意识到患者的最终结局是取决于机体生理功能的极限，而不是手术的完整性。应该针对患者的主要病症做尽量简单的手术处理，避免机体遭受过度损伤而引起器官功能衰竭。
微创理念在外科得到真正意义上的体现与拓展，应归功于各种腔镜技术(腹腔镜、胸腔镜、关节镜以及肾镜等)的开展及其随后的设备创新。历经20余年，腹腔镜手术的临床应用逐步熟练，相关并发症的发生率逐年减少，安全性、有效性随之得到了全面的认可。腹腔镜手术最具优势的微创效应日益显现。实践证明，采用腹腔镜实施胃肠肿瘤手术能达到创伤小、患者疼痛轻、术后恢复快、住院时间短等显著效果。在我国，微创理念和腹腔镜技术通过培训班、手术演示和学术交流，迅速从大城市向中小城市推进，已进入了高速发展的黄金时代。微创技术在胃肠病的应用范围上已在逐步扩大，从良性病变的切除到恶性肿瘤的切除，腹腔镜辅助胃癌D2根治术已普遍开展。现在，我国腹腔镜胃肠道肿瘤手术已达到国际先进水平。此外，腹腔镜的操作技术还在不断创新，从多孔腹腔镜到单孔腹腔镜及自然腔道内镜，再发展到机器人辅助手术，现在胃肠手术采用机器人操作系统已在国内逐步应用。最近，在图像传输方面又做到了三维视觉效果，进一步提高了操作的准确度。
同样，微创理念及技术也体现在外科的其他领域。血管的腔内治疗使原本复杂的血管外科技术走向了微创化，以支架术成功地解决了胸腹主动脉瘤及主动脉夹层等严重病症，显著地降低了手术死亡率、减少了术后并发症，手术效果好，而且缩短了住院天数和康复时间。一些先天性心脏畸形，能通过腔内封堵器的置入成功封闭病理性缺损，避免了开胸手术。胸部外科治疗中已逐步确立了经胸腔镜、纵隔镜及硬质气管镜的微创技术，成为胸外科的常规手术和核心业务。神经内镜的微创特性也受到业界的重视，初期以处理囊性病变，随后已逐步应用于垂体瘤、颅底脊索瘤等病变的切除。肾镜、腹腔镜及新型输尿管镜也已广泛应用于泌尿外科的各领域。总之，微创理念及其技术已经覆盖渗透到外科领域的几乎每个角落。
显然，微创化技术至今尚不可能替代所有的外科手术，还有相当多的仍然需要采用原来的术式。但随着许多优质的手术器械的成功开发和应用，这些复杂大手术的创伤程度也得到了明显的减轻。例如，采用超声刀进行组织解剖，在许多场合下能达到无血分离的效果，结扎止血步骤的显著减少，使手术时间大为缩短。利用新型的手术器械能使原来难度很高的手术过程变得简单而快捷，安全可靠。例如在需要做胃肠道高位或低位吻合时采用胃肠吻合器等。
(二)加速康复外科的理念贯穿在整个围术期
加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是21世纪以来各国外科学者的研究热点之一，是针对择期手术患者所采取的围术期综合措施。其内容是多方面的，包括对患者及家属的心理沟通、麻醉方式、微创技术、术中保温、术后镇痛、饮食管理、导管管理，以及积极的术后康复治疗等，措施多达10余项。这些措施是从不同角度尽量减轻患者的应激反应，有效地保护器官功能，减少并发症、减少医疗费用，显著缩短患者的康复时间。资料主要来源于各种择期手术，包括疝修补术、开放性或腹腔镜胆囊切除术、结直肠切除术、肺切除术、颈动脉内膜切除术、前列腺切除术、乳房切除术、下肢动脉旁路术、骨关节手术及子宫手术等。病种和术式还在不断增加。
ERAS在对传统做法进行重新评价之后，所提出的一系列新措施具有很强的说服力，实践证明也确实有效。例如ERAS主张更多采用区域性麻醉(硬膜外麻醉、区域阻滞麻醉)，可阻断手术区域刺激信号的传入，阻止激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，从而减轻患者的应激反应。区域性麻醉与全身麻醉比较，术后并发症发生率可有大幅度的减少。腹部术后不需常规放置鼻胃管，可以减轻患者的应激反应。结直肠手术前不主张常规采用机械性肠道准备。术前晚及术前2小时主张分别口服2.5%糖水(或果汁)800ml及400ml，并不会发生麻醉时的误吸，而能降低术后胰岛素抵抗的程度。尽量减少手术区的导管放置，或缩短留置时间。术前充分的医患沟通，使术后早期下床活动成为可能。各种外科手术的微创化，包括内镜、介入等技术在临床上的广泛采用，显然更是ERAS强调的措施。
ERAS理念及措施应该贯穿在日常临床工作之中。
(三)亚专科的形成已逐步得到共识
21世纪以来，科技的高速发展使得知识量的倍增周期明显缩短。早先需100多年，如今仅需数十天，知识量就会增加一倍。现在，每天都会有许多新信息涌现，人们可以通过网络等传媒系统迅速获得世界各地的研究发现及应用成果。面对知识猛增的时代，外科医师受精力和时间所限，已很难及时、全面地掌握各种疾病的新概念和新技术。另外，患者的需求也发生了改变，他们希望能找到专长于特定领域的专家，而不是泛指的某专科的外科医师。由此，外科专业化的形成，即亚专科的设立已是必然趋势。例如，普通外科已逐步分解为乳房甲状腺外科、肝胆外科、胰腺外科、血管外科、胃肠外科及结直肠外科等小专科。骨科医师逐步分解为专长于脊柱外科、关节外科、手外科或骨肿瘤等亚专科。神经外科又分为专长于肿瘤性、血管性或功能性疾病等亚专科。这些专科医师不仅对专病的处理能力更高，而且各项诊治手段更为规范。事实证明，这种专科化的逐步形成能显著提高各种专病的临床疗效。他们在积累经验之后，又能在该领域内发展新的专业特色，把医疗质量进一步提高。随着专业化的形成，所在专业的医师很容易有知识、视野和思维的局限性，以致对复杂问题的判断、处理能力下降。为此，应该加强年轻医师的轮转培训。
(四)日趋完善的ICU是救治重症的核心力量
现代外科的进步和成绩，离不开ICU所给予的支持和保证。我国已进入老年社会时代，年龄超过60岁的患者很多。这些患者常伴有器官功能不良，在实施外科处理时容易发生各种并发症，因此围术期的恰当处理至关重要。ICU学科的发展，在推动外科进步中发挥了重要作用。原来由外科医师兼任ICU的时代已经过去，取而代之的是独立的ICU专科。专职的ICU医师具备娴熟的复苏知识和处理各种疑难杂症的能力，对高危患者的围术期处理已积累了丰富的经验。在严密的心肺功能监测下，可及时发现病情变化，针对性地采取机械通气支持及抗休克容量治疗等措施。纠正内环境紊乱是他们的特长，又能酌情选用最佳的营养支持治疗方式及手段。ICU内诸多的设备能解决许多临床难题，例如床旁支气管镜用于吸痰及肺不张的治疗，床旁胃镜用于术后胃出血的诊断及处理，质量较高的床旁超声仪可随时检查发现胸腹部异常积液、积脓并指导穿刺引流，床旁体外膜肺氧合仪(ECMO)能对可逆性心肺功能衰竭发挥积极的治疗效果，床旁超滤设备用于肾衰竭的治疗等。ICU内日趋完善的设备及专职医师成为救治各外科专科重症、复杂病例的最佳场所，发挥了非常重要的作用。
必须强调，外科医师应直接参与患者在ICU期间的整个治疗过程。术后，应在第一时间向ICU医师提供术中情况。患者在ICU的观察期间，一旦发生病情变化，由于外科医师熟悉其治疗全过程，容易识别并提出相应的对策。因此，只有外科医师与ICU医师密切合作，才可能使治疗方案达到最优程度。
(五)“指南”体现了学术水平，也是规范化的标尺
近几年来，各全国性学术机构根据国际公认的准则，陆续制订、修改了符合国情的诊治指南。各专业“指南”的建立都非常慎重，由全国最优秀的专家参与，经过较长时间的酝酿，汇集国内外已成熟的经验及结论，经过反复讨论，最后以最简洁而确切的叙述方式，表明对各种病情的分析判断，并提出诊治对策。由于所涉及的内容很具体、很细，因此“指南”大都是针对亚专科。以普通外科为例，有专门针对胃癌、结直肠癌诊治的“指南”，它系统地叙述了疾病的诊治流程、诊断方法、临床TNM分期、手术治疗原则与方法、术后并发症防治，以及放化疗原则与方法等内容。术前可用超声内镜、腹部CT增强扫描判断病变的临床分期，作为选择术式的依据。胃肠道癌症的治疗至今仍然以手术切除作为首选措施。根据癌症极易经淋巴系统扩散转移的特性，在手术切除病灶的同时应扫除相应站别的淋巴组织。国内外学者经过多年的研究，确定了恰当的淋巴结清除范围，既达到根治目的，又避免过度的手术创伤。我国制定的指南为癌症手术的规范化提出了科学、权威的观点，成为临床医师为患者实施诊疗的准则，例如强调胃癌的D2根治性切除原则，直肠癌的全系膜切除术原则等。指南对上述根治术的操作要点均有具体的规定。以胃癌为例，早期病例可行D1或D1+术式;临床常见的进展期病例，则应采用D2术式，即在切除病灶的同时，必须清除第二站淋巴结。规范的D2术式可使胃癌术后5年生存率达到50%左右。关于对D3术式的评价，也已有明确结论:由于前瞻性研究提示扩大手术并不能进一步提高疗效，反而会增加术后并发症，因此并不提倡。这种“指南”成为临床处理胃肠肿瘤患者的规范。
在外科的其他领域，神经外科、胸心外科、骨科、泌尿外科等，都同样制订了相关学科(主要是其下属的分支专业)的临床指南。
所有临床工作都应遵循“指南”，已成为医务人员的一致共识。“指南”是临床工作规范化的标尺。
(六)转化医学使基础研究成果应用于临床
转化医学是20世纪末提出的一个新概念，目的是促进基础研究成果向临床应用的转化。实际上这是个双向过程，是连接基础与临床的循环式的研究体系。它强调多学科参与和合作，建立标准化的样本库，构建现代化的科研平台。
迄今，利用转化医学研究成果在提高肿瘤治疗效果中最成功的范例当属胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)的靶向治疗。基础研究发现，ckit基因突变是导致GIST发生的主要分子病因。实验研究又发现，分子靶向药物伊马替尼能选择性地阻断c-kit介导的下游信号转导，从而达到抑制肿瘤生长的效果。现在，原发局限性GIST采用外科手术结合围术期伊马替尼靶向治疗的模式已基本确立。通常，靶向药物主要是用于不能手术切除或术后复发转移者。进一步的研究提示:并非所有间质瘤都适用，只有肿瘤组织的基因检测有c-kit外显子11突变、PDGFRA非D842V突变的患者才对伊马替尼敏感。此外，基于针对人表皮生长因子-2(HER-2)的曲妥珠单抗、针对人源性血管内皮生长因子(VEGF)的贝伐单抗，都已选择性应用于胃肠道肿瘤患者。这也是转化医学的成功范例。
(七)多学科综合治疗成为处理恶性肿瘤的新模式
为提高各种恶性肿瘤的生存率及其生活质量，并进一步提高治愈率、近年来提出了多学科综合治疗(multi-disciplinary treatment，MDT)的理念及措施。该理念主张肿瘤的治疗模式应该从单纯的手术切除转变成以手术治疗为主，以放疗、化疗和靶向治疗为辅的多学科综合治疗模式。MDT由肿瘤内外科、内镜科、影像科、介入科、病理科和化疗科等专科医师参与。通常是针对某一器官疾病而设立MDT团队，由相对稳定的专业和专家组成，有固定的会诊时间和地点。临床外科医师虽有手术处理的专长，但对于晚期或转移复发患者，究竟采用哪一种方案最为合适，常缺乏足够的知识和能力。只有发挥多学科的优势，才能制定恰当的治疗方案。化疗专家熟悉各种方案，会选择最佳药物及应用时机。什么时候使用靶向药物也需要专家认定。面对复杂的病情，MDT专家都会酌情做出个体化的方案。目前，各大医院都相继构建了MDT，参与门诊、住院患者的治疗方案的制订。
(八)交叉学科的新技术参与外科疾病的诊断和治疗
近半个世纪以来，临床其他许多学科的发展为外科的进步创造了良好条件。诊断方面，CT、MRI及彩超等设备的不断更新，使其对各种组织器官病变的识别能力显著提高，为外科提供了更为准确的诊断信息。
各种内镜的设备更新推动了临床应用的迅速发展。从软镜的不断改进开发，到电子影像显示;从有效的止血设备(超声刀)到各种辅助器具的创新，内镜技术已达到操作方便、手段安全的高水平。从初期仅作为简单的观察病变的阶段，到当今已能施行各种手术的新阶段。其功能已有了极大的拓展。以消化道内镜为例，内镜检查首先是完全替代了早先的胃肠道钡剂检查，成为早期胃肠癌最有效的诊断方法。其优势在于其不仅能发现微小的病变，还可以准确判断病变的范围、性质和深度。直接获得病理学证据更是其独特优势。现在，一些大医院还具有放大内镜、色素内镜和超声内镜等设备，使诊断准确度更为提高。消化道内镜除了应用于诊断，现在已经成为癌前病灶及早期胃肠道癌的一种微创治疗手段。许多大医院已成功实行了如内镜黏膜切除术及内镜黏膜下剥离术等手术。切除的完整组织标本做细致的病理学观察，判断其立体方位上的各切缘是否有肿瘤累及，作为进一步处理的依据。内镜切除的最大优势是创伤小、患者术后康复快，深受医生和患者的欢迎。但作为肿瘤治疗的新手段，同样应遵循“根治”的原则，必须术前对病情做全面分析，准确掌握手术适应证，只有早期、局限的病灶才是内镜手术切除的指征。术中要精细操作，术后要注重并发症的防治，并应定期随访。上述每一步骤都非常重要，否则就不能达到理想效果。实践证明，普通外科医师直接参与内镜诊治过程是提高质量的重要因素。他们对术后并发症的发生有独特的敏感性，不仅容易及时发现，而且不必再通过耗时的会诊过程，就能及时、直接地做相应处理(例如应急的开腹手术)，从而为扭转病情赢得宝贵的时机。
心内科导管技术的拓展，现在能采用支架、填塞等方法解决某些心血管的狭窄或缺损，避免了原先的外科手术。介入学科的发展，为肿瘤治疗创造了另一新途径，具有很强的针对性，免除了某些手术引流及手术过程。放疗的设备已今非昔比，螺旋断层放射治疗系统(TOMO)具有高精度、同步多靶点和不良反应少等特点，成为晚期复发患者的治疗选择。
三、青年医师的成长要素
(一)素质培养
年轻外科医师的首要成长要素就是素质培养。敬业精神、严谨学风和自律态度是必备的三大基本素质。救死扶伤是医护人员的神圣天职，既然已经选择了这个专业，就应该全身心地投入，尽最大努力认真做好一切工作。无论临床或实验研究，无论对人或对事，都应严谨求实，一丝不苟。对于各种医疗行为，都应自律遵守。凡是“指南”涉及的内容，都是已经被业界所公认，是临床工作的标尺，不应违反。要专心地比照各项规范的执行度。
(二)重视实践
只有直接参与无数次的临床实践，才可能获得各种外科技能。在执行各项日常工作时要耐心，同时还要不断修正自我。重复的实践将会得到理性认识的提高，逐步走向成熟。
(三)思维能力
临床现象往往凌乱而多变，靠书本知识常难以解释。要注意自身独立思考的能力的培养，良好的思维能力可以在繁杂的病情表象中准确识别疾病的本质，从而做出正确的判断及处理。
(四)静心阅读
科学的发展日益加快，知识在不断更新。单靠个人的经验积累显然是不能适应临床工作的要求。应该在繁忙的工作中挤出时间，静心地阅读经典著作及国内外学者的研究成果和临床经验。及时了解国内外的进展，不断丰富自我。结合个人的临床实践，进行反复比对及思考，就能获取知识的真谛。
(五)参与研究
无论基础或临床，无论初级或高级，研究工作都能提高个人的学术水平，应该积极参与。多写几篇实验性SCI文章并不能提高我们的实际临床能力，针对性的临床研究才是高学术水平的体现。尽管临床前瞻性研究的难度很大，但我们仍需努力去做，它会带来很高的临床价值。
(六)回顾总结
及时整理个人的临床经验及体会，作为进一步提高的阶梯。积极参与学术交流活动，让知识不断更新，让成果得到共享，从而提高我们的整体水平。
我国现代外科的发展非常迅速，成绩喜人。但我们不能满足，还要不断努力，把各项工作做得更深、更细、更好。我们要继承先辈们的优良传统，严谨求实、不断创新。“微创化”和“规范化”是未来临床外科发展的两条主线，“专科化”和“MDT”是提高专业水平的两个重要手段。“静心”、“专心”与“耐心”是我们年轻外科医师取得不断成长的必备精神素养。深信，在广大外科同道们的共同努力下，我国现代外科必将有更加显著的进步。
(吴肇汉)