第六节 感染性心内膜炎
感染性心内膜炎（infective endocarditis）是指由病原微生物直接侵犯心内膜（特别是心瓣膜）而引起的炎症性疾病。致病菌可为细菌、病毒、立克次体、真菌等，但以细菌多见，故又称细菌性心内膜炎。本病可分为急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎两种。
一、急性感染性心内膜炎
急性感染性心内膜炎（acute infective endocarditis）由于常会导致受累的心内膜出现溃烂或脱落，故又称溃疡性心内膜炎。此类心内膜炎起病急剧，症状迅猛而严重。
（一）病因及发病机制
本病常由毒力较强的化脓菌引起，多为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌、肺炎球菌。
病原菌进入机体后，先在局部引起化脓性炎症（如化脓性骨髓炎、痈等），当机体抵抗力降低时侵入血流，引起败血症并侵犯心内膜。
（二）病理变化
多单独侵犯正常的二尖瓣或主动脉瓣（病变多在二尖瓣的心房面和主动脉瓣的心室面，这与血流冲击瓣膜发生机械性损伤有关），三尖瓣和肺动脉瓣很少受累。病变特点是在受累的瓣膜上形成赘生物。
肉眼观：赘生物体积较大，灰黄色或灰绿色，质地松软，易脱落形成含菌性栓子，随血流运行引起脑、肾、脾等器官的梗死和多发性小脓肿。严重者，瓣膜发生破裂或穿孔及腱索断裂，导致急性心瓣膜关闭不全。
镜下观：赘生物由纤维蛋白、血小板、大量细菌和坏死组织构成。瓣膜溃疡底部组织坏死，有大量中性粒细胞浸润及肉芽组织形成。
★考点提示：急性感染性心内膜炎受累部位及赘生物的特点
（三）临床病理联系
此病起病急、病程短、病情严重，患者的死亡率极高。近年来由于抗生素的广泛应用，死亡率大大下降，但因瓣膜破坏严重，治愈后可形成大量瘢痕，可引起瓣膜口关闭和（或）开放障碍，导致慢性心瓣膜病。
二、亚急性感染性心内膜炎
亚急性感染性心内膜炎（subacute infective endocarditis）通常由毒力较弱的细菌感染所引起，又称亚急性细菌性心内膜炎（subacute bacterial endocarditis，SBE）。多见于青壮年，病程达6周以上，可迁延数月乃至1～2年。
（一）病因及发病机制
本病的病原菌主要为毒力较弱的草绿色链球菌所引起，其次是肠球菌、肺炎球菌乃至真菌。
这些致病微生物从机体某一感染灶（如牙周炎、扁桃体炎、咽喉炎、骨髓炎等）侵入血液，或者在拔牙、扁桃体摘除、前列腺摘除、静脉导管术、外置起搏器、腹部和泌尿道等手术时进入血流，引起败血症，并侵犯心内膜。
（二）病理变化
亚急性感染性心内膜炎常发生在已有病变的瓣膜上（如风湿性心内膜炎、先天性心脏病、行修补术后的瓣膜），常见于二尖瓣和主动脉瓣，三尖瓣和肺动脉瓣少见，也可累及其他部位心内膜。
肉眼观：病变瓣膜增厚、变形，甚至发生溃疡、穿孔和腱索断裂，其表面形成大小不一的赘生物，单个或多个，呈不规则的息肉状或鸡冠状，颜色灰黄或灰绿，干燥质脆，易破碎和脱落成为栓子，引起栓塞。镜下观：赘生物由血小板、纤维素、坏死组织、炎细胞及细菌菌落构成。溃疡底部可见肉芽组织及淋巴细胞、单核细胞浸润，有时可见原有风湿性心内膜炎的病变（图6-27，见书末彩图）。
图6-27 亚急性感染性心内膜炎（镜下观）
赘生物由血小板、纤维素、坏死组织、炎细胞及细菌菌落构成
★考点提示：亚急性感染性心内膜炎受累部位及赘生物特点
（三）临床病理联系
1．瓣膜损害
病变瓣膜僵硬，部分机化瘢痕形成，极易造成严重的瓣膜变形、增厚和腱索增粗缩短，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。瓣膜穿孔或腱索断裂，可导致急性瓣膜功能不全。体检时可听到相应部位杂音，重者可出现心力衰竭。
2．动脉性栓塞
瓣膜上的赘生物脱落，进入血流引起脑、肾、脾动脉等器官的栓塞。由于栓子来自赘生物的最外层，不含细菌或细菌毒力弱，一般不引起感染性梗死和栓塞性小脓肿形成。患者的指（趾）末节腹面，足底或大、小鱼际处，出现红紫色、微隆起、有压痛的小结，称Osler小结，是由皮下小动脉炎所致。
3．肾
由于病原菌长期释放抗原入血，可导致免疫复合物的形成，大多数可引起局灶性肾小球肾炎，少数发生弥漫性肾小球肾炎。
4．败血症
赘生物中的细菌和毒素不断侵入血流，患者有长期发热，皮肤、黏膜和眼底部有出血（血管壁损伤，通透性升高所致），脾大，白细胞增多、贫血（脾功能亢进和草绿色链球菌的轻度溶血作用所致）。血培养阳性是诊断本病的重要依据。
思考题
一、名词解释
原发性高血压 向心性肥大 原发性颗粒性固缩肾 心绞痛 心肌梗死 风湿小体 绒毛心
二、填空题
1．动脉粥样硬化主要累及________和________动脉，病变部位在________。
2．风湿性心脏病最常受累的瓣膜是________，其次是________。
3．冠心病的主要类型有________、________、________、________。
4．风湿病病变的发展过程分为________、________、________三期。
5．风湿病是一种与________感染有关的超敏反应性疾病，主要累及________，以________病变为最重。
6．缓进型高血压可分为________、________、________三个时期。
7．高血压的病变主要累及________动脉，最常见的死因是________。
三、简答题
1．心肌梗死的并发症有哪些？
2．简述重要器官的动脉粥样硬化对机体的影响。
3．简述急性风湿性心内膜炎的病变特点及其后果。
4．简述风湿病的基本病变。
5．动脉粥样硬化的继发性病变有哪些？
6．试比较急性感染性心内膜炎与亚急性细菌性心内膜炎时赘生物的病变特点。
7．简述原发性高血压内脏病变期心脏、肾脏、脑的病变特点。
四、病例分析题
李某，男，65岁。现病史：患高血压病二十多年，半年前开始双下肢发凉、发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近1个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，3天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨4∶25呼吸、心跳停止。
尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。
请问：
1．该患者有哪些病变？
2．右足发黑坏死的原因是什么？
3．左心室肥大、扩张及左下肢萎缩的原因是什么？
4．死亡原因是什么？
（涂静宜）
