第二节　肿瘤的特征

一、肿瘤的大体形态和组织结构

（一）肿瘤的大体形态

肿瘤的形态多种多样，与发生部位、组织来源、生长方式和肿瘤性质有关，在一定程度上可反映其良性或恶性。

1．肿瘤的大小

肿瘤小至在显微镜下才可见，肿瘤大至直径达数十厘米，重量可达数千克至数十千克。生长在体表、体腔内的肿瘤常较大，生长在密闭的狭窄腔道（如椎管、颅腔等）内的肿瘤因生长相对受限常较小。

2．肿瘤的形状

肿瘤没有固定形状，其形状与发生部位和性质有关。良性肿瘤多呈结节状、分叶状、哑铃状或囊状；恶性肿瘤多数呈浸润包块状、蟹足状、弥漫肥厚状或因坏死脱落而呈溃疡状。发生于体表和空腔器官内的肿瘤常突出于皮肤、黏膜表面，呈息肉状、蕈伞状、乳头状或菜花状（图5-1）。

3．肿瘤的数目

肿瘤常单发，也可多发。多发瘤可同时或先后出现，后者称不同步性多发瘤。

4．肿瘤的颜色

肿瘤的颜色来自起源组织的颜色，或呈现继发性改变的颜色。如脂肪瘤呈浅黄色，黑色素瘤呈黑褐色，血管源性瘤呈暗红色。当肿瘤发生变性、坏死、出血或感染，或肿瘤成分复杂时，可见多种颜色混杂，呈多彩状。

5．肿瘤的硬度

肿瘤的硬度与组织来源有关，如脂肪瘤、腺瘤质地较软，纤维瘤、平滑肌瘤质地较韧，骨瘤则质地较硬。肿瘤的硬度还与实质、间质的比例有关，当瘤细胞丰富而间质成分少时，肿瘤质地脆软，反之，肿瘤质地较硬。肿瘤的继发性改变如发生玻璃样变、钙化、骨化时，肿瘤质地变硬。肿瘤发生坏死、液化、囊性变时，肿瘤的质地则变软。

6．肿瘤的包膜

良性肿瘤常有包膜，与周围组织分界清楚，易于摘除。恶性肿瘤呈蟹足样浸润生长，多无包膜，与周围组织分界不清，不易完整摘除。

（二）肿瘤的组织结构

肿瘤由实质和间质两部分构成。

1．肿瘤实质

肿瘤实质是肿瘤的主要成分，决定肿瘤性质和特征。机体的任何组织几乎都可发生肿瘤，因此，肿瘤实质的形态多种多样。病理医生根据肿瘤的实质识别肿瘤的组织来源，进行肿瘤的分类和命名，并根据实质细胞的分化程度和异型性大小来确定肿瘤的良恶性。

2．肿瘤间质

主要由结缔组织和脉管组成，对肿瘤实质起支持和营养作用，各种肿瘤间质类似。间质血管的数量与肿瘤生长快慢有关。肿瘤间质中可有淋巴细胞和单核细胞浸润，是机体对肿瘤的免疫反应，具有积极意义。此外，肿瘤间质中还可见成纤维细胞和肌纤维母细胞，可通过增生、收缩包绕肿瘤细胞而限制瘤细胞活动，遏制瘤细胞沿血管、淋巴管的播散。

二、肿瘤的生长

肿瘤的生长包括生长方式和生长速度两方面。

（一）肿瘤的生长方式

1．膨胀性生长

膨胀性生长多见于良性肿瘤。瘤细胞分化好，生长缓慢，无侵袭性破坏。肿瘤从发生处缓慢生长，向周围挤压、推开附近组织，形成结节。若肿瘤质地软，遇周围组织结构阻碍生长不均匀，则成分叶状。膨胀性生长的肿瘤常有完整的包膜，触诊易推动，手术易摘除，术后复发少（图5-2，见书末彩图）。

2．浸润性生长

浸润性生长见于恶性肿瘤。瘤细胞分裂增殖旺盛，分化差，生长快，如蟹足一样长入、浸润、破坏周围组织（图5-3，见书末彩图）、淋巴管或血管，因而固定，与周围组织界限不清，触诊不易推动，难形成包膜。手术难以切除干净，术后容易复发。

3．外生性生长

发生在体表、体腔或空腔器官的肿瘤，常向表面突起生长而呈乳头状、息肉状、蕈伞状或菜花状（图5-4，见书末彩图）。良性肿瘤、恶性肿瘤都可呈外生性生长，但恶性肿瘤往往同时向组织深部浸润性生长。

★考点提示：肿瘤的生长方式及与肿瘤性质的关系

（二）肿瘤的生长速度

良性肿瘤生长缓慢，当其生长速度突然加快、短期内体积迅速增大时，有恶性变或继发改变的可能；恶性肿瘤生长快，短期内肿块增大明显，常因血管形成及营养供应的相对不足，发生坏死、出血等继发性变化。

三、肿瘤的代谢特点

与正常组织相比，肿瘤代谢旺盛，恶性肿瘤尤甚。

1．核酸代谢

肿瘤组织DNA和RNA的合成代谢增高，而分解代谢明显降低，故DNA和RNA的含量在恶性肿瘤细胞均明显增高。DNA增多与细胞的分裂、繁殖正相关，RNA增多与肿瘤蛋白质合成正相关。因此，核酸增多是肿瘤迅速生长的物质基础。

2．蛋白质代谢

肿瘤的蛋白质合成、分解代谢都增强，合成代谢增强更明显。蛋白质分解为氨基酸的过程增强，氨基酸的进一步分解代谢减弱，分解产生的氨基酸可以被重新用于肿瘤蛋白质合成。肿瘤组织还可以合成作为肿瘤特异抗原或肿瘤相关抗原的肿瘤蛋白，引起机体的免疫反应。有的肿瘤蛋白与胚胎组织有共同的抗原性，称为肿瘤胚胎性抗原，如肝细胞癌能合成甲胎蛋白（AFP）；卵巢、睾丸发生的生殖细胞肿瘤患者血中AFP也有升高；结肠癌、直肠癌等可产生癌胚抗原（CEA）等。检查这些抗原，可有助诊断相应的肿瘤，还可判断治疗后有无复发。

3．酶系统

与正常组织比较，肿瘤组织酶的改变只是含量的改变或活性的改变，并非是质的改变。有些肿瘤酶含量与活性的改变显著，具有临床辅助诊断的意义，如前列腺癌伴有广泛骨转移时，患者血清中酸性磷酸酶明显增加；骨肉瘤及肝癌时碱性磷酸酶增加。

4．糖代谢

肿瘤组织以无氧糖酵解获取能量。糖酵解的许多中间产物被瘤细胞利用合成蛋白质、核酸及脂类，促进了肿瘤的生长。

肿瘤的这些代谢特点，使患者机体被严重消耗，呈现出严重消瘦、乏力、贫血、全身衰竭的状态，称为恶病质（cachexia）。

四、肿瘤的分化与异型性

幼稚或原始细胞发育成为各种成熟细胞的过程，称为分化。分化程度是指肿瘤组织与其来源的正常组织在形态和功能上的相似程度。肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其起源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性（atypia）。异型性是肿瘤分化程度的形态学表现，是判断肿瘤良、恶性的主要形态依据。

（一）肿瘤组织结构的异型性

良性肿瘤细胞分化较成熟，一般无异型性或异型性不明显，与其起源的正常细胞形态相似。因此，良性肿瘤的异型性主要表现在组织结构的空间排列方式上与其起源的组织有一定差异，结构排列紊乱，可失去原有的组织结构。如纤维瘤的细胞与正常纤维细胞的形态很相似，只是其排列与正常纤维组织不同，呈束状或编织状排列。

恶性肿瘤的组织结构异型性明显，瘤细胞的排列更为紊乱，失去正常的排列结构或层次。如腺癌，其腺体大小及形态极不一致，数目异常增多，腺体拥挤，可呈“背靠背”“共壁”“筛状”等结构；肿瘤细胞排列紧密、重叠或层次增多，常失去极向。腺癌低分化时，腺样结构可消失，以至难以辨认其组织来源。

（二）恶性肿瘤细胞的异型性

恶性肿瘤细胞异型性明显，可见如下特点。

1．瘤细胞的多形性

瘤细胞体积增大，大小、形态不一，可出现瘤巨细胞。分化差或未分化的瘤细胞则小而一致，呈明显幼稚分化状态。

2．瘤细胞核的多形性

瘤细胞核体积增大，核浆比例增大，可达1∶1[正常为1∶（4～6）]；核大小、形状不一，可见双核、多核、巨核、奇异形核；核染色质粗大，分布不均，常堆积在核膜下使核膜增厚；核仁肥大，数目增多；核分裂象增多，可见不对称性、多极性、顿挫性等病理性核分裂象。

3．瘤细胞质异形

瘤细胞的胞质也因核蛋白体增多而多呈嗜碱性，并可因瘤细胞产生的异常分泌物或代谢产物（如激素、糖原、脂质、色素等）而有不同特点。

五、肿瘤的扩散

扩散是恶性肿瘤显著的生物学特征，也是其引起严重损害和死亡的重要原因。扩散主要表现为直接蔓延和转移。

1．淋巴道转移

淋巴道转移是癌的主要转移途径。肿瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴引流到达局部淋巴结，最先到达淋巴结的边缘窦，可逐渐扩展至整个淋巴结，肿瘤在淋巴结内生长，形成淋巴结内转移瘤。还可经输出淋巴管到达远处淋巴结，最终可经胸导管入血而继发血道转移。

肉眼可见发生转移的淋巴结增大、变硬、灰白色，也可融合成块状。镜下，淋巴结结构破坏，可见癌细胞团。

2．血道转移

血道转移是肉瘤的主要转移途径。肿瘤细胞经静脉、毛细血管、淋巴管入血，随血液到达全身各器官继续生长，形成转移瘤。其特点包括：多发、散在、半球形、界清、无包膜、多近器官表面分布。转移瘤中央常发出血和坏死而下陷，形成“癌脐”。血道转移的恶性肿瘤细胞的运行途径与血液方向一致，故血道转移形成继发瘤的最常见部位是肺，其次是肝。

★考点提示：血道转移最常累及的器官

3．种植性转移

体腔内组织和器官的恶性肿瘤细胞生长侵袭蔓延至器官外表面，瘤细胞脱落“播种”在体腔内其他器官表面继续生长形成转移瘤，称为种植性转移。可发生在胸腔、腹腔及颅腔等，常多发并伴血性积液。手术过程中偶然可造成医源性种植转移，应当避免。

六、肿瘤的复发

肿瘤的复发是指肿瘤经手术或放疗后，原发部位、相邻部位或远隔部位，又重新出现同样类型的肿瘤。肿瘤复发的主要原因就是肿瘤细胞的残存。

良性肿瘤一般具有包膜，手术时容易完整切除，不易复发。恶性肿瘤因无完整包膜且呈树根样生长，而且容易发生转移，手术时难以切除干净，故常复发。有的患者为肿瘤体质，肿瘤可呈多点同步或异步发生，造成假性复发。

七、肿瘤的分级与分期

1．分级

根据肿瘤分化程度将肿瘤分为低度恶性、中度恶性、高度恶性三级，分别用Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级表示。如鳞状细胞癌，若癌巢内见细胞间桥和大量的角化物，属分化较好，为Ⅰ级；若癌巢内角化物和间桥少见，属中等分化，为Ⅱ级；癌细胞有显著异型性，核分裂象多见，不见间桥和角化物，属分化差，为Ⅲ级。

2．分期

我国采用国际抗癌协会制定的TNM分期法，即根据肿瘤大小（T1、T2、T3…）、浸润深度、范围及有无局部或远处淋巴结转移（N0、N1、N2…）、远处转移或血道转移（M1、M2、M3…）等来确定肿瘤发展的程度或早晚。

肿瘤的分级和分期，对评价恶性肿瘤的恶性程度及发展进程，临床选择治疗方案、判断预后具有重要意义。

八、肿瘤对机体的影响

良、恶性肿瘤均可对机体造成影响，但恶性肿瘤危害更大，甚至危及生命。

1．良性肿瘤对机体的影响

良性肿瘤分化成熟，生长缓慢，在局部生长，一般不浸润，不转移，故影响较小，主要表现如下。

（1）局部压迫和阻塞症状　当良性肿瘤发生在腔道内，如消化道良性肿瘤可引起肠梗阻或肠套叠；颅内的良性瘤可因占位引起颅内压升高和相应的神经系统症状。

（2）恶性变　良性肿瘤并非一成不变，有时可转成恶性肿瘤。

（3）继发出血和感染。

（4）内分泌紊乱　常见于内分泌腺发生的良性肿瘤，因能过多分泌某种激素而引起。如垂体前叶的嗜酸性腺瘤引起的巨人症或肢端肥大症；胰岛细胞瘤引起的阵发性血糖过低等。

2．恶性肿瘤对机体的影响

恶性肿瘤除可引起与上述良性瘤相似的局部压迫和阻塞等症状外，后果更为严重。恶性肿瘤可以破坏正常器官的结构和功能；可引起出血、坏死、溃疡、感染等继发改变；可引起发热、顽固的疼痛；恶性肿瘤生长迅速，消耗大量的营养物质，加之晚期肿瘤引起的疼痛，严重影响进食及睡眠等，可引起恶病质；恶性肿瘤还可伴有副肿瘤综合征，即由于肿瘤的产物或其他不明原因，引起神经、消化、造血、骨关节、肾及皮肤等系统发生一些非原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的病变和临床表现，如异位激素的产生相关症状或表现，常引起严重后果。