第二节 国内外医患关系对比分析
医患关系是近年来人们关注的热点话题，因为它关系到我们每个人的生老病死。特别是近年来，我国的医患暴力冲突不断，一些恶性事件的发生，让人担心，更让人痛心。2017年的政府工作报告明确提出，要推进健康中国建设，并且把构建和谐医患关系列为重点工作任务。那么，我国医患关系紧张的原因到底是什么？通过与部分发达国家从政府投入、医疗卫生制度建设、医疗纠纷处理方式等方面对医患关系影响的对比分析和研究，期望对当前我国的医患关系有一个明晰的认识，并为进一步改善我国的医患关系提供思路和启迪。
一、政府对医疗卫生事业的投入方面
根据世界银行2012年公布的收入分组标准，将中高收入国家界定为人均国民收入在4086～12615美元的国家。2013年我国人均国民收入为6740美元，已经进入中高收入国家行列。在53个中高收入国家中，2013年我国卫生总费用占GDP的比重（5.6%）排在倒数第18位，政府卫生支出占卫生总费用比重我国排名倒数第17位，我国人均卫生支出为367美元，低于中高收入国家平均水平（477美元），位于倒数第19位。
二、医疗卫生制度建设方面
1.公立医院管理模式
我国公立医院被定位在非营利医院，由国家或地方政府投入建设，医院的收入主要来自于社会医疗保险、患者缴费和政府补贴，医院医疗亏损部分自行负担。
日本的公立医院一般为非营利医院，由国家或地方政府投入建设，医院的收入主要来自医疗保险和政府补贴。医院医疗亏损部分由政府补贴，医院强调医疗服务质量和水平，不必多检查、多开药、搞创收。
英国、南非、巴西、古巴、印度、澳大利亚，政府为医疗卫生服务买单，直接建立公立医院或者间接全额购买医疗卫生服务，以保障全体国民可以享受免费或者低收费的基本医疗卫生服务。政府既是医疗服务的提供者，又是购买者，通过税收来筹集医疗资金、支付医疗费用。该模式的主要方针就是公平地为全体国民提供基本医疗卫生服务。中国香港特别行政区也基本采用这种模式。
德国公立医院主要是由政府、社会团体或社会保险机构提供资金开办，公立医院的资金来源包括政府投入的公共资金、社会保险、私人保险、社会救济（教会、慈善机构捐款）等多方面，以政府投入为主。医院一方面通过州政府取得政府投资，用于开办费用以及大型仪器设备的购置，政府对医院规模的扩大或大型设备的购置有严格的审批制度；另一方面通过疾病保险基金取得经营费用，维持医院的日常运行。
美国各级政府根据公立医院向弱势群体提供医疗卫生服务的数量或免费医疗服务的质量对公立医院进行补助和资金补偿。公立医院主要筹资和补偿大部分是政府投入、国家医疗救助项目的资金，还有一部分来源于自费患者的医疗收入和商业保险的补偿。
新加坡的医疗保障体制是由税收融资、强制性储蓄、保险和根据个人经济状况而给予补助所组成。其中以强制性储蓄，即医疗储蓄账户为主，税收融资由政府将资金划拨给公立医院，用以补助那些无力支付全部医疗费用的人。
2.医药管理体制
我国政府过去允许公立医院在药品进价基础上加价15%销售，以弥补政府投入不足和医院运行成本损耗。国家于2017年全面取消了药品加成这一政策，取消药品加成后减少的合理收入，通过医疗服务价格调整补偿90%，财政按照原供给渠道补偿10%。我国药品价格由政府审定。公立医院药品实行政府招标准入制度。
日本医院无药物加成制度，药物基准制度规定了医疗保险可以使用的药物品种及结算价格，药品价格则由市场主导，每种药物的生产厂家很少，《药典》上都标明生产厂家。日本医务人员属公务员，接诊和开药多少与收入不挂钩。为减少医院药房的人员成本，社会药房调剂处方的比例很高，医生多开、乱开药现象较少。但体现医疗、护理价值的收费标准很高。
英国通过控制药品生产利润水平来间接控制药品价格。英国政府限制制药公司的销售利润，所采取的措施往往要征求制药公司的意见。制药公司的净利润只能占投资额的17%～21%，最高利润不得超过目标利润的25%左右，否则必须使药品降价或将超额利润上缴卫生部。对于通用处方药，英国政府采取最高限价管理。
美国的药品价格是通过市场竞争来确定的自由定价，政府不制定药品的价格。但是医疗保险组织不是任由药品价格上涨，而是采取积极的应对措施控制药品价格。药价主要由各商业医疗保险公司与药品生产或批发企业谈判或集中采购制定，卫生保健组织和药品利益管理公司已成为美国主要的私人大批量购药者。一次大批量地购药可以享受较高的折扣。政府医疗保险项目均采取一定的价格控制措施，如强制折扣、限价政策等。如果药品销售价与药品平均出厂价之间的价差超过15%，则按照超过15%的数额提供折扣。对于价格上涨超过消费品价格指数的药品，企业必须进一步给予价格折扣。
3.医疗保险制度
我国医疗保险实行的是城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为主，商业医疗保险补充的多层次保障体制。城镇职工基本医疗保险实行的是统筹和个人账户相结合的模式，基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%～7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。个人缴纳部分全部用于建立个人账户，用于门诊就医、药店购药、住院费用的自费部分。城乡居民基本医疗保险筹资方式为政府补助、个人缴费、集体扶持。根据2017年国家公布的原则，年人均筹资630元左右，其中政府补助450元，个人缴费180元。城乡居民基本医疗保险不建立个人账户，基金用于住院和门诊费用的支付。
日本的国民健康医疗保险以家庭为单位加入，门诊和住院诊治均可用该保险，报销比例一样。对老年和儿童报销比例还有一定的政策倾斜。患者负担的医疗费用设立上限，每月在同一医疗机构支付超过一定额度，可申请高额医疗费补助。超出部分由保险基金承担。日本公营保险中除公营医疗保险外，还有介护保险和高额疗养费控除制度，所以医疗费用越多，患者自付比例越小。
英国实行的是国家保健服务制度（National Health Service，NHS），属于典型的全民医疗制度，是在1942年著名的贝弗里奇报告基础上，依据英国《国家卫生服务法》于1948年建立起来的。主要强调国家中央集权控制卫生资源，主要特征是国家财政预算在卫生保健方面的投入占卫生经费的90%以上，居民享受免费程度很高的医疗卫生服务。
新加坡实行的是储蓄型医疗保险。根据这一制度，有薪金收入的新加坡人都必须按月缴纳国家设立的中央公积金。中央公积金是一种强制性的社会保险制度。凡是受薪人士，不论是公务员、雇主，还是雇员、个体从业人员，都必须加入这项国民储蓄计划。中央公积金局为每个成员都设立了普通、医疗和特别三个账户。缴交率为40%，其中30%归普通账户，可提取用于本人退休生活开支、购房、投资、公积金保险和教育费用等；6%归医疗储蓄账户，可提取用于本人和直系亲属的医疗和医疗保险费用；4%归入特别账户，用于老年和应急开支。
美国实行的是商业医疗保险制度。其医疗保障体系主要由三大部分构成：政府性的社会医疗保障计划（穷人的医疗救助和老人、残疾人的医疗照顾）、雇主型医疗保险计划及个人投保的商业医疗保险计划。政府性的医疗保险计划主要包括：为65岁以上老人提供的医疗保障计划和为穷人提供的医疗救助计划。目前，美国80%以上的人口参加了各种各样的医疗保险，80%的医疗总费用由医疗保险组织支付。
三、医疗纠纷处理方式
1.中国的医疗纠纷处理方式
2002年国务院针对医患关系状况出台了《医疗事故处理条例》，对医疗纠纷处理提出了3种处理方式，即协商解决、行政调解和民事诉讼。从多年的运行状况来看，协商和行政调解所占比例一直比较高，但是近些年诉讼方式的选择呈不断上升趋势。
（1）协商解决 由于医患双方信息量不对称，医方具有强大的组织动员能力和资源，使得医疗纠纷发生后，患者和家属无法获得尊重及对等的协商地位。
（2）行政调解 目前，卫生行政部门主持进行调解时，经当事人申请在医患双方完全自愿的前提下，不再对鉴定为医疗事故的纠纷做有关赔偿数额的行政处理，仅就经济赔偿纠纷问题进行调解。
（3）民事诉讼 法院诉讼是解决民事纠纷的基本方式，是处理医疗纠纷的最终途径。
2.日本的医患纠纷解决机制
（1）当事人之间的对话解决 主要针对责任非常明确的纠纷案件。简单易行，节省时间和费用。但是医疗机构从各种意义上说占有优势，所以只有在责任非常明显的情况下才会采用这种方式。
（2）通过法院调解和诉讼解决 医疗纠纷追究的主要责任类型为民事责任，但对严重的医疗事故可以提起刑事诉讼。
（3）医师协会的解决 日本医师协会医师赔偿责任保险，其资金来源于医师会员的会费收入，对已参保的协会会员的医疗过失负有赔偿责任。日本医师协会、都道府县医师会内部设立了医患纠纷处理委员会。都道府县医师协会并设有调查委员会和鉴定委员会，均由医学专家和律师组成。一旦出现医疗纠纷，医师协会可以起到仲裁作用，为医患纠纷的解决提供良好途径。
3.美国的医疗纠纷处理方式
美国医疗方面的立法、保险及相关配套措施较为完备。美国医生如果造成医疗事故，患者及其家属不能直接与医生交涉，应到法院对其提出控告，医生并不直接出庭，而是由他们的保险公司出面与控方进行交涉，并在败诉后支付费用给患者或家属。在普遍实行民事诉讼之外的法庭外纠纷解决模式下，2003年美国众议院通过了一项限制医疗过失损害赔偿金的法案，它是依据加利福尼亚州《医疗损害赔偿改革法》（MICRA）制定的。该法案的核心条款是将因医疗过失的一般损害赔偿即非财产损害赔偿的上限确定为25万美元，其目的是为了使医生免于高额的损害赔偿金和保险费，使其能够正常执业。此外，MICRA承认仲裁解决医疗纠纷的效力。仲裁委员会由具有丰富的处理医疗过失损害赔偿案件经验的退休法官和律师组成，他们会帮助受害者和医生或者医院找到解决问题的办法。由于这些仲裁员都是谨慎裁决的典范，因此，仲裁成为解决医疗损害赔偿案件的重要途径之一。
4.英国的医患纠纷处理方式
对已经产生的医疗纠纷，英国实行的是以三级投诉为主、法院裁决为辅的医患制度。如果患者对医生或医院的医疗行为不满意，首先，可以直接向提供医疗服务的机构投诉，院方可以让有关责任人向患者口头答复，或进行调解，或下令进行深入调查等；如患者不满意，可要求对其投诉进行独立审查，这一般由院方或医疗主管部门的召集人牵头，与独立的非专业人士磋商后，成立一个专门小组对投诉进行研究，将投诉转回原医疗机构，责令其解决问题；如果此时患者对投诉处理结果仍不满意，他还可以继续向医疗巡视官投诉。医疗巡视官独立于医疗机构和政府，他可以依法对投诉做最后裁决。但现行的医疗纠纷投诉程序并不涉及对医疗事故的赔偿问题。如果患者要进行索赔，只能向法院提出诉讼，能否得到赔偿、赔偿多少都需要通过诉讼程序最后由法院裁定。
英国目前已有一个比较完整的医保体系，其设有医疗意外处理保险、医生责任保险、医疗民事赔偿制度、侵权诉讼、独立医疗意外鉴定委员会、医生问题的公众监督委员会。通过这个体系，大多数医疗纠纷没有进入司法程序就被解决了，小部分通过保险索赔和侵权诉讼也可以得到最终解决。与保险公司联手普遍实行医生职业风险社会化，一旦发生医疗事故，患者可直接向保险公司索取经济赔偿，这对医生个人和医院均起到很好的保护作用。
四、医疗服务措施
1.中国
目前我国正在推行以医联体方式、强化基层医疗机构建设为主的医疗资源向基层倾斜的改革措施，还在居民家庭中积极倡导和推行家庭医生签约制。这些措施是为了解决当前大医院患者多、医疗资源分布不均衡等问题，以推动分级诊疗、满足人们多样化的健康需求。
2.英国
首先，英国实行的是社区化医疗服务，每一社区都有自己的社区卫生服务（community health service，CHS）中心，CHS中心承担全体居民的各项初级卫生保健工作，包括：传染病、慢性非传染性疾病的治疗，意外伤害的预防，疾病的初级诊疗和持续性照料，慢性病的管理（如哮喘等），社区的现场急救医疗，社区、家庭的护理，妇女产前、产后保健，儿童保健，老年人保健，重点人群的疾病筛查，社区康复，健康教育的咨询指导，计划生育指导，并协调和指导有关护士提供相应的卫生服务等。每个中心一般覆盖1万名左右的居民，社区实行全科门诊，如有特殊情况，可以随时找到医师。除全科门诊外，还根据本地的疾病流行及诊疗、防治等需要，开设一些专科门诊，如：哮喘病、糖尿病管理门诊，儿童发育监测及计划免疫门诊，良好母亲门诊（包括避孕指导、妇科健康检查等）。正是这种完善的初级卫生保健服务，造就了“社区医生和本区患者”这一新型医患关系，使患者的利益在最大程度上得到了保障，同时也增强了医务人员的服务意识和责任意识，从而使传统的医患关系得到了进一步的优化。
其次，是全科医生（general practitioner，GP）与患者的关系。在英国，患者一般都会选择在社区全科医生处登记注册，并与该医生保持长期稳定的医疗保健关系。全科医生与患者之间实行双向选择，每个全科医生平均注册2000名居民。这些全科医生为其注册的患者提供全过程、全方位的基础医疗服务，内容包括疾病诊治、健康保健、疾病监测、患者转诊等。这使全科医生可以长期地了解患者的健康状况，并及时对相应患者提出及时、个体化的治疗和预防措施，从而使得全科医生可以全方位地关注到患者的健康，并可以有针对性地指导患者采取预防保健措施。当社区医生对患者的病情不能确诊或治疗时，再由社区医生联系转往其他医院。全科医生按注册的患者数、服务的范围及其质量，获得相应的报酬。报酬由政府发放，与医生所开的处方、药物没有直接关系。
英国一般的医院均设有社会工作者，这些人具有相当的专业医疗经验和沟通能力，他们与医生一起查房，如果发现患者对医疗过程产生疑惑或不理解，会马上与之沟通或通知其相关亲属进行解释。医院以专科为单元，印制多种生动活泼的患者须知和健康指导，促进患者对疾病知识的了解。病区均设立专门的医患沟通办公室，方便与患者进行单独交流沟通。
3.美国
在18世纪与19世纪初，美国的医生就已经实行知情同意，其做法是告诉患者在医疗中遇到了哪些问题，并对各种治疗措施的选择做出决定。知情同意是一个过程，而不只是一张表格，依据美国法律条例，知情同意必须含有知情、信息、理解、同意四种成分。一旦医生转达了基本的病情和推荐的诊治建议，他们必须要确定患者是否明白并且能否同意医生的诊治计划。对于有足够危险性的许多介入性操作和特殊诊疗方法，就其危险、获益的基本知识，患者都应该清楚地了解，并表示是否同意。知情同意不只是用来满足医生和患者之间的法律需要，而且提供了机会使临床实践中的不确定危险性转移到为减少危险而努力的医患联盟。
美国还专门建立了患者交流中心（patient-centered communication，PCC），帮助医生给患者有针对性地提供医疗服务，如通过患者的自身情况（包括病情、心理、情绪、预后、治疗方案等），医生和患者充分地交流沟通来识别这些情况并提出指导性意见，同时允许患者参与到相关的治疗方案中去。作为高质量的医疗照护的中心组成部分，PCC已被广泛地认可接受。
4.日本
首先，是建立医患信任关系，提供优质服务。1995年，由厚生劳动省、日本医师协会、日本医院协会、健康保健联合会共同发起成立了医疗评估机构，其主要任务是监督医院为患者提供优质服务。为了保证医疗质量，2004年6月，该机构对所有医院在医疗记录是否严格管理、对患者有没有主治医责任制、每个病例是否进行了认真研究、有无医生进修制度、患者权利是否有明文规定等五个方面进行评估，并在因特网上公布结果，为评估合格者颁发合格证书。患者根据评估结果选择优质医疗的同时，也增加了对医生的信赖。
其次，是从失败中汲取教训，减少事故发生。日本厚生劳动省建立了医疗事故数据库，成立了由医生、律师、民间组织代表参加的医疗事故信息研究会。研究会的主要任务是对全国医疗事故有一个准确的把握，研究如何预防事故、查明事故原因以及发生重大事故时如何应对。
最后，是通过法律手段协调双方关系，做到发生医疗事故有章可循。按照规定，发生医疗事故后，医院要向有关部门报告。有关部门要向患者家属做出解释，属于院方的错误，医院要真诚道歉，并在经济上给予赔偿。如果医患双方对责任承担存在争议，可诉诸法律，有关部门根据调查结果进行处理，触犯刑法的还将被追究刑事责任。
五、医患关系和纠纷的时代特征
1.中外医患关系处于不同的发展时期
我国医患关系处于磨合期、不稳定期。我国现阶段的市场经济正处于起步和发展阶段，还没有形成法制健全、运行规范的市场经济制度，人们在长期的公有制经济条件下，还没有完全适应市场经济条件下的新的医疗制度。特别是在医患关系方面，人们还没有完全适应现阶段的时代特点。因此，目前的医患关系处于磨合期和不稳定期，医患纠纷处于多发期和高发期。随着我国市场经济体系的完善，法制社会的建立，物质文明的不断发展，国民综合素质的提高等，我国医患关系终究会达到和谐稳定的时期。
国外发达国家医患关系比较稳定和谐。同我国相比，西方发达国家经历了二百多年的经济磨合，形成了与市场经济相适应的医患关系。人们在发达经济和现代文明的背景下认识和处理医患关系，加之相关法规比较健全，使医患关系受到必要的制约，医患关系处于相对稳定和谐的状态。
2.医患纠纷的目的不同
纵观20多年来中外有关医学伦理学的关注焦点，可以发现一个有趣的现象。
我国医患纠纷主要以经济利益为目的。在我国，持续时间最长、文章最多、影响最大的是关于医疗卫生改革中的医德医风问题，特别是医疗卫生行业中的种种不良风气问题。这些问题主要是从经济的角度伤害患者的利益，影响医患关系，导致医患冲突。而社会对医疗纠纷关注最多的是医院赔偿了多少钱，患者得到了多少钱，最后大多数医患纠纷都是以医院向个人经济赔偿的方式解决。这可以概括为“经济型”问题。
在发达国家，关注最多、讨论最热的是试管婴儿、器官移植、克隆技术、安乐死与临终关怀等问题。此类问题主要是从专业层面影响医学与社会的关系。我们可将其概括为“技术型”问题。
3.产生纠纷后的处理方式不同
由于我国百姓法律意识比较淡薄，发生纠纷后，总是愿意采用自己的方式来解决，如采取攻击医务人员、在医院私设灵堂、堵路等医闹方式。而西方发达国家由于法律比较健全，人们都是依法依规来解决问题。