第二节　慢病管理的核心意义

慢病管理目的在于从生物—心理—社会医学模式出发，全方位、多角度地为慢病患者提供健康服务，注重对各种危险因素进行积极干预，传播医药卫生知识，为慢病患者提供科学合理的健康促进、用药指导以及人文关怀。达到这个目的的一个最重要的核心就是让慢病患者学会自我管理。

患者自我管理的定义是以患者为主导，在卫生专业人员的指导和协助下，患者自己承担起主要的治疗和预防性保健任务，通过掌握慢性病防治的必要知识来提高生活质量，延长健康寿命。慢性病的自我管理涉及生理、心理、社会等方面，主要强调患者主动参与管理症状和维持治疗，减少疾病对日常生活的影响；管理的目的是改善临床结局、提高生活质量和尽可能维持正常的生活。卫生专业人员对患者进行系列培训，教给患者自我管理所需知识和技能，增强患者对自身所患慢性病的了解，从而成为“内行患者”，既能够掌握自身所患慢性病的相关知识，又能够达到主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面问题的目的，从而增强自己治疗疾病的信心。

慢病自我管理最初出现于20世纪70年代Thomas Creer提出“Asthma Self Care”模式，后于90年代由美国斯坦福大学患者教育研究中心的学者Professor Kate Lorig发扬光大，研发出多项慢性病自我管理教育服务。适合所有慢性患者的慢性病自我管理方法——“慢性病自我管理项目”(chronic，disease self-management program，CDSMP)，这套理念及课程在美国、澳洲、欧亚各国均普遍应用，并翻译成多种语言，为患者教育及如何管理自己的健康展开新的一页。而在我国慢病自我管理主要在社区医院开展，研究属于起步阶段，内容主要集中在饮食、治疗、心理和社会方面，目前还缺乏大型的科研和临床研究项目。

Corbin和Strauss提出慢性病患者进行自我管理需要完成三大方面的任务：①医疗或行为管理（medical management)：指通过定期服药或医学检查、改变膳食和避免其他高危行为、使用一些辅助装置等来照顾自己的健康问题。②角色管理(role management)：建立和保持在社会、工作、家庭和朋友中的新角色，从而继续履行自己的责任和义务，正常参加工作、与家人朋友相处等。③情感管理(emotion management)：指处理和应对疾病所带来的各种情绪，妥善处理情绪的变化，如抑郁、焦虑以及恐惧等。

在慢病自我管理模式中，医患关系是互相参与的，医务人员是患者的伙伴、健康顾问、教师，能够为患者提供治疗建议，而患者是积极参与者，要能做到定期监测和反馈症状，能够对自身疾病进行“自我管理”。在医务人员与患者学习交流和治疗过程中，让患者逐步形成以下几个技能，逐步发展为“内行患者”。

（1）解决问题的技能（problem　solving) 在管理疾病的过程中，患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决的方法，积极尝试解决自身问题并能够帮助他人，并评估使用该方法是否有效。

（2）制订决策的技能（decision　making) 学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。

（3）获取和利用资源的技能（resource　utilization） 知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、因特网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。

（4）与卫生服务提供者建立伙伴关系　学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系，最终建立起伙伴关系，共同管理疾病。

（5）采取行动的技能（taking　action） 学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，不断完善自己的行动计划，以使其更易于实施。