第二节 信息登记的基本流程
一、填写说明
1.客观、准确、真实、及时、完整。
2.填写时使用黑色、蓝黑色水笔或圆珠笔。
3.填写使用中文和医学术语。
4.填写务必准确、清晰,语言表达规范。不得随意涂改,错误之处纠正时需要以横线在正中划出,并签署修改者姓名缩写及修改时间。不得用橡皮擦、修正液等方式掩盖填入的原始数据。举例:99.6 90.6LXS 2015-6-4。
5.每一页都需完成,所有项目都应填写。在“□”处填入“√”表示是此项。如果此项未做,则填入“ND”;“不知道”则填入“NK”;“不能提供”或“不适用”则填入“NA”。
6.按规定内容填写,由相应的医务人员签名。
二、档案编码方法
可以根据慢病管理团队实际情况采用不同的编码方法。
1.以医师为主体的编码方法
这种方式的编号通常由两段组成,第一段表示主诊医师是谁,一般由2~3位数或英文字母组成。第二段按纳入管理的顺序排序,表示该患者是该主诊医师的第几例管理对象,一般由3~4位数组成,如图2-2-1所示。
图2-2-1 以主诊医师为主要分类的编号方法
例如在某科室,0010001表示由陈某某医师主诊的接受管理的第一例患者,0010062表示由陈某某主任主诊的接受管理的第62例患者,0020065表示由王某某医师主诊的接受管理的第65例患者,以此类推。
这种编号方法在实施过程中可能出现一些问题,通常处理方法如下:
(1)主诊医师改变 在诊疗过程中,患者有可能更换了主诊医师,这时编号已不能体现其本来的意义,通常可以有两种处理方法,一种是编号不变,但在备注栏中明确标明患者已更换主诊医师,这种方法的缺点是以主诊医师为单位进行数据统计时可能出现误差,但对诊疗过程不会有太大影响。第二种方法是根据患者的新主诊医师再给患者一个编号,但注明这两个编号属于同一个患者,这样诊疗过程会比较清晰,但缺点是数据统计时某些患者会有两个编号,如果备注不明确,可能人为扩大了样本量,且出现了两条重复的数据,导致结果分析出现误差,因此关键还是要在备注中做好说明。
(2)跳编号、重复编号 纸质档案编号过程中,可能由于登记人员变更等原因,造成编号错漏以及重复编号。针对跳编号则可插入新的患者档案调补跳号空缺,重复编号则须为患者重新编写档案号码,以免诊疗发生错误。
(3)重复登记档案 对于重复登记档案的患者,可在备注中标注,两个号码为同一个患者,但缺点则是分析数据容易造成误差。
2.ICD疾病分类方法
国际疾病分类(international classification of diseases,ICD),是WHO制定的国际统一的疾病分类方法,它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性,将疾病分门别类,使其成为一个有序的组合,并用编码的方法来表示。
这种方式的编号通常也由两段组成,第一段是ICD编码。第二段按纳入管理的顺序排序,表示该患者是该病种下管理的第几例对象,一般由3~4位数组成。
三、档案整理
档案管理要具有必需的档案保管设施设备,按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案,指定专(兼)职人员负责健康档案管理工作,保证健康档案完整、安全。
档案所包含的资料较多,需要装在档案袋内,档案袋的设计要便于查找和提取。通常档案是横向摆放在档案室(柜)的搁架上,因此档案袋正面右上角的顶边和右侧边可分别标上档案编号或印上不同的颜色标志,以便查找。中间部分应写上姓名、住址或诊断等。
患者个人档案的排列顺序一般为封面、个人基本信息、病情相关检查结果、各式调查量表、其他医疗服务记录等。这些资料最好装成可随时增加页数的合订本,合订本的最后应留有空白页,供辅助检查资料的粘贴。
在为患者建立档案的同时,有条件时可为其填写和发放患者档案信息卡,嘱其在复诊或随访时使用。当持有健康信息卡的患者就诊时,应由导诊人员根据其编码调取相应档案并转交给接诊医师或责任医师。