第一章 中医学对颈肩腰腿痛的认识
自从人类起源以来，疼痛就伴随着人类的生命活动，在每个人生老病死的过程中，时常会有疼痛的感觉和体验，因伤后致痛更是司空见惯，因此疼痛可谓人类寻医问药的主要原因，也是医学发展所面临的重要课题。中医学对痛证的认识和诊疗，源远流长，经验丰富，代有发明，显示出自身的优势和特色，是中医学中的重要组成部分。
一、疼痛的病因病机
中医学认为致痛病因颇多，如外感六淫、内伤七情、瘀血、痰饮、食积虫扰、外伤皆可致痛，可见致痛之病机不尽一致。总结前贤，可将其归纳为“不通则痛”“不荣则痛”两大类。
1．不通则痛
“不通则痛”是指某种或某些致病因素侵袭人体，使其经络、脏腑之气机闭阻，血脉瘀滞不通而引起的痛证而言。
人体经脉流行，气机环转，上下内外，无有已时，外护卫表，内贯于脏，发挥其循行捍卫的作用。血则随气运行，出入升降，循环无端，外而周身四肢，内而五脏六腑，发挥其营运濡养的作用。因而气之与血，“气行则血行”，如影之随形是不可分离的，气所到之处即血到之处，共同维护正常的生理功能。当各种致病因素作用于人体，使经脉流行失常，气血运行失调，宣滞不通，故而产生疼痛。
2．不荣则痛
“不荣则痛”是指某些因邪气侵袭，或脏腑功能低下，致使气血阴阳不足或亏损，脏腑、经脉失于温养、濡润所致之疼痛而言。
“不荣则痛”是虚痛的基本病理。《素问·举痛论》云：“阴气竭，阳气未入，故卒然而痛。”指出脏腑功能低下，或邪气侵袭，致使阴阳、气血等亏损，人体脏腑、脉络失于温养、濡润，引起疼痛。《质疑录·论肝血补法》把虚痛的病理归为“不荣”所致，谓：“肝血不足则为筋挛，为角弓，为抽搐……为头痛，为胁肋痛，为少腹痛，为疝痛诸证，凡此皆肝血不荣也。”
“不荣则痛”实际上就是因虚致痛。虚者，不外乎气血阴阳之虚。气虚致痛者，多因大病之后或操劳过度，损伤元气而为。由于元气不足，气不足以运行精气输运营养，故脏腑功能衰退；除具有短气懒言，神疲乏力，面色无华等气虚证外，尚有虚痛见症。如气虚运行无力，血脉不能充盈于上则头痛头晕，气虚中焦运化无权，化源不充，脏腑、筋脉失养而致肢体疼痛而懈怠；气虚下陷，则致诸脏失其升举之力，而见腹部坠痛。如《金匮翼》：“气虚头痛者，清阳气虚，不能上升也”；“病久气虚血损，及素作劳，羸弱之人，患心痛者，皆虚痛由”，可为佐证。血虚的病变，常由失血过多或脾胃虚弱，生化不足以及七情过度，暗耗阴血等引起。血虚不能营养和滋润全身组织器官、四肢百骸，则引起相应部位的疼痛。阴虚致病者，系由热病伤阴或过用温燥伤阴之品，或劳欲过度损耗阴精，脏腑、经脉失养，而为多种疼痛。如肝阴虚则不能濡润筋脉，而致拘挛，胁肋疼病；肾阴虚者，骨髓不充，而致腰膝酸软疼痛、足跟痛、牙病、头痛等。阳虚致痛者，多因素体阳虚，年老衰弱，或久病不愈，劳损过度，阳气不足，脏腑、经脉失于温煦而然。如心阳虚者，阳气衰微，无力温运血脉，产生胸痹疼痛。脾阳虚者，中焦虚寒，无以温养，而致脘腹隐隐作痛。肾阳不足，不能温暖腰膝，则腰膝酸软而冷痛。
二、引起颈肩腰腿痛的主要因素
《金匮要略·脏腑经络先后脉证第一》中提出：“千般疢难，不越三条”，即“一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。”虽然历代医家对疼痛病因的分类有所不同，但归纳起来亦不外外因和内因两大类。
（一）外因
外因是指从外界作用于人体引起颈肩腰腿痛疾病的因素，主要是指外力伤害，但与外感六淫之邪也有密切关系。
（1）外力伤害 是指外界暴力所致的损伤，如跌仆、坠落、撞击、闪挫、扭捩或压轧等。根据外力的性质不同，一般可分为直接暴力、间接暴力和持续劳损3种。直接暴力是指直接作用于人体而引起筋损伤的暴力，如棍棒打击、撞压碾轧等，多引起筋的挫伤。间接暴力是指远离作用部位，因传导而引起筋损伤的暴力，如因肌肉急骤、强烈而不协调地收缩和牵拉，而造成肌肉、肌腱、韧带的撕裂或断裂。持续劳损是指反复、长期地作用于人体某一部位的较小的外力作用所致，为引起慢性颈肩腰腿痛的病因之一。如长期弯腰工作而致的腰肌劳损、反复的伸腕用力而致的网球肘等疾病，就属于这一类筋伤。祖国医学对劳损筋伤有“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”的描述，认为久行、久坐、久卧、久立，或长期以不正确姿势劳动、工作，或不良生活习惯而使人体某一部位长时间过度用力等积累外力可以造成伤筋。
（2）六邪侵袭 外感六淫邪气与颈肩腰腿痛疾患关系密切，如损伤后受风寒湿邪侵袭，可使急性筋伤缠绵难愈或使慢性筋伤症状加剧。《仙授理伤续断秘方》曰：“损后中风，手足痿痹，不能举动，筋骨乖张，挛缩不伸。”说明各种损伤可因风寒湿邪乘虚侵袭，经络阻塞，气机不得宣畅，引起肌肉挛缩或松弛无力，而致关节活动不利，肢体功能障碍。感受风寒湿邪还可致落枕等疾患，如《伤科补要》说：“感冒风寒，以患失颈，头不能转。”
六邪中与疼痛关系密切的主要是风、寒、湿三邪。《素问·风论篇》说“风者，善行而数变”。是指风邪致病具有病位游移，行无定处的特性，如行痹（风痹）之四肢关节的游走性疼痛。湿邪致病临床有沉重感或重着不移的特征，如湿邪滞留经络、关节，阳气布达受阻，经络不利，可见病变部位疼痛，重着不移，屈伸不利，肌肤麻木不仁等症状，故有湿性重浊之说。寒为阴邪，易伤阳气。感受寒邪，最易损伤人体的阳气。阳气受损，则不仅不足以驱除阴寒之邪，而且阳气失其正常推动、固摄、温煦与气化的作用，既可出现全身性或局限性明显的寒象，又可造成脏腑经络气血津液的功能减退而出现种种病症。寒性凝滞，不通则痛。寒邪致病，易使气机阻滞，寒凝血瘀，气血阻滞不通，不通则痛。
风、寒、湿三者夹杂引起痹证。多由卫气不固，腠理空疏，或劳累之后，汗出当风，涉水冒寒，久卧湿地等，以致风寒湿邪乘虚侵入，经络痹阻所致，发为风寒湿痹。《素问·痹论》谓：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。行痹即风痹，指风邪侵犯经络，引起游走不定的肌肉关节疼痛，故称行痹，治宜祛风通络。寒邪伤络，引起固定的关节疼痛，且较严重，得热痛减，遇冷加重，故又称痛痹，治宜温经散寒。湿邪入侵，引起关节疼痛重着，痛有定处，可出现关节肿胀，又称着痹。
风寒湿邪侵袭是颈肩腰腿痛疾病中比较常见的病因，故在辨证论治中应特别注意这一特点。
（二）内因
内因是指受人体内部因素影响而致颈肩腰腿痛的因素。无论是急性损伤还是慢性劳损，都与外力作用因素有着密切关系，但是一般都有相应的各种内在因素和对应的发病规律。《素问·评热病论篇》指出：“邪之所凑，其气必虚”。《灵枢·百病始生》说得更为透彻：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”说明了外在因素和人体内在因素的密切关系。这不仅对外感六淫和内伤七情病症的发病而言，对颈肩腰腿痛的发病也不例外。因此，在研究病因时不能忽视机体内在因素对疾病的影响，必须注意内因在发病学上的重要作用。颈肩腰腿痛常与年龄、体质、局部解剖结构等内在因素有十分密切的关系，与从事的职业有直接联系。
（1）年龄 年龄不同，疼痛的好发部位和发生率也不一样。由于年龄的差异，气血、脏腑的盛衰，动静各别，疼痛不一。例如，少儿气血未盛，筋骨发育不全，多易发生扭伤、错缝、桡骨头半脱位或先天性髋关节脱位等；青壮年活动能力强，筋肉的撕裂、断裂伤较为常见；老年人气虚血衰，少动而好静，则劳损和关节、筋膜、肌肉粘连或活动功能障碍的疾病较为多见，故有“年过半百，筋骨自痛”之说，如肩周炎、颈椎病、腰肌劳损等在老年人中的发病率较高。
（2）体质 体质的强弱与疼痛的发生有密切关系。如《素问·经脉别论篇》在论述病因中指出：“当是之时，勇者气行则已，怯者则着而为病也。”体质因素每与先天因素和后天摄养、锻炼有关。《灵枢·寿夭刚柔》曰：“人之生也，有刚有柔，有弱有强。”说明先天禀赋不同，可以形成个体差异。先天禀赋不足或后天失养、气血虚弱、肝气虚损者，体质较弱，举动无力，稍过劳累，即感筋骨酸痛，易发劳损。先天充盛、又善摄养、经常参加体育锻炼者，气血充沛，体力健壮，则不易损伤，即使遇有损伤，一般恢复也较快。
（3）解剖结构 局部解剖结构对疼痛的影响表现在两个方面。一是解剖结构的正常与否影响颈肩腰腿痛的发病，解剖结构正常，承受外力的能力就强，因而也就不易造成颈肩腰腿痛。反之，解剖结构异常，承受外力的能力相应减弱，也就容易诱发疼痛。例如，腰骶部如有先天性畸形，这种局部解剖结构的先天异常就容易造成腰部扭伤。二是局部解剖结构本身的强弱对颈肩腰腿痛发病的影响，人体解剖结构有强弱之分，有些部位的解剖结构较强，不易造成损伤，有些部位的解剖结构较弱，就容易损伤。例如，髋关节其骨质结构和周围的韧带等组织都较强大，若不是较强大的暴力就不易造成髋关节部位的疼痛疾患。而肩关节是全身活动范围最大的关节，其关节盂浅而窄，关节周围韧带也较薄弱，故损伤的机会也就比其他部位多。位于多动关节骨突或骨沟内的肌腱和腱鞘，也常容易发生肌腱炎或腱鞘炎。
（4）职业 职业虽然不属于人体本身的内在因素，但它对机体的影响及与疼痛的关系都比较密切。职业不同，所处的工作环境和工作性质不同，常见的筋伤疾病也不同。例如，网球运动员易患网球肘，手部各种软组织的损伤多发生在手部劳动频繁或缺乏必要防护设备的机械工人、编织工人，如扳机指、腕管综合征等，腰部慢性劳损多发生在建筑工人、煤矿工人等，长期伏案工作的人容易发生颈部肌肉劳损和颈椎病，运动员、舞蹈演员或杂技演员则易发生扭挫伤。因此，从某种意义上讲，职业也是筋伤的一种致病因素。
（三）内因与外因的关系
颈肩腰腿痛的病因比较复杂，但归纳起来不外内因和外因两大类，其中外力伤害和慢性劳损为主要的致病因素。不同的外因可以引起不同的疼痛疾患，但由于内因的影响，在同一外因情况下，疼痛的种类、性质和程度都可有所不同。所以，颈肩腰腿痛疾病的发生，外因虽然是重要的，但亦不能忽视内在因素。必须正确处理外因和内因的辩证关系，通过分析疾病的症状、体征来推理病因，从而提供治疗的根据，亦即要做到“辨证求因”“审因论治”。