第五节 核素治疗
什么是核素治疗？
答：放射性核素治疗是将放射性核素或标记物靶向运送到病变组织、细胞，病变的组织与细胞能主动摄取放射性药物，使放射性核素在病变部位大量浓聚，使得照射剂量主要集中于病灶内，利用核素发出的β粒子的电离辐射生物效应，直接或间接作用于生物大分子，如核酸和蛋白质等，使其化学键断裂，导致其分子结构和功能改变，起到抑制或杀伤病变细胞的作用，达到治疗目的。一般情况下，正常细胞、核病变细胞对核素的敏感性不同，细胞分裂活性越大，浓聚放射性核素能力越强，对射线越敏感，所受的放射损伤越大。而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常组织的损伤较轻微。
目前国内外已广泛使用核素治疗某些恶性肿瘤，此种治疗方法具有疗效好、无创伤、不损伤正常组织或损伤轻微等优点，可用于多种恶性肿瘤的治疗，尤其是不能手术切除或不能完全切除者或多发性转移者等，可反复应用以达到最佳的治疗效果。
放射性核素治疗的适应证有哪些？
答：（1）131I治疗甲状腺功能亢进症
①适应证：抗甲状腺药物（ATD）疗效差或多次复发者；病程较长或中老年患者（特别是有心血管疾病高危因素者）；对抗甲状腺药物过敏或出现其他不良反应者；有手术禁忌证或手术风险高；有颈部手术或外照射史；甲状腺功能亢进症合并肝功能损伤；甲状腺功能亢进症合并白细胞或血小板减少；甲状腺功能亢进症合并心脏病；其他特殊类型甲状腺功能亢进症。
②禁忌证：妊娠和哺乳期患者。
（2）131I治疗功能性甲状腺癌转移灶
①适应证：除所有癌灶均<1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的分化型甲状腺癌（DTC）外，均可考虑131I清甲治疗；对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗；WBC>3.0×109/L；一般状况良好。
②禁忌证：妊娠期和哺乳期患者；甲状腺术后创面未完全愈合者；白细胞在3.0×109/L以下的患者；肝肾功能严重损害的患者。
（3）转移性骨肿瘤的核素治疗
①适应证
a.经临床及骨显像确诊的骨转移肿瘤，骨显像显示病灶呈放射性浓聚。
b.转移性骨肿瘤伴骨痛。
c.原发性骨肿瘤未能手术切除或残留者，或伴骨转移者。
d.WBC≥3.5×109/L，血小板≥80×109/L。
②禁忌证：骨显像显示转移病灶呈放射性“冷区”的溶骨性改变；严重的骨髓、肝、肾功能障碍的患者；近期（6周内）进行过细胞毒素治疗的患者。
（4）放射性粒子置入治疗
①适应证：多种原发性恶性肿瘤；肿瘤范围广泛而入侵周围组织不能完全切除；局部或区域性癌的延伸扩散部分，特别是侵入重要组织难以手术切除的；经外照射治疗因剂量或耐受等原因仍残留局部病灶；孤立的转移或复发癌灶。
②禁忌证：侵犯大血管或靠近大血管并有感染的肿瘤；处于溃疡性恶化的肿瘤；质脆、血管丰富而又多源供血的肿瘤及某些肉瘤；发生广泛转移或蛛网膜下腔种植及伴有颅内高压的颅脑肿瘤；不能耐受治疗的患者。
如何配合放射性核素治疗？
答：（1）治疗前准备
①患者及家属需要了解核素治疗的优缺点、可能发生的毒性作用和相关并发症及注意事项。核素治疗方法简单、安全、有效，需要解除顾虑。患者及家属做好放射安全防护，治疗前需要签署相关知情同意书，理解和配合治疗。部分患者可能出现白细胞减少，血小板计数一过性降低，必要时需执行保护性隔离。治疗后应多饮水，可促进水化及游离核素的排泄，从而减少对体内脏器的损害。
②饮食：一些食物或药物可以影响病灶摄取放射性核素的功能，因此治疗前应避免食用。131I治疗前禁食富含碘的食物（如海带、紫菜等海产品）和含碘药物［如碘仿、碘造影剂、甲状腺素片和部分中药（如昆布、贝母等）］4～6周以上。行89Sr治疗患者治疗后1周时间内应禁止食用含钙食品。口服131I溶液，患者服前应空腹2～3h，服药后继续空腹2～3h。如核素治疗骨转移瘤前应停止化疗或放疗至少2～4周，并予低钙饮食1周。
③治疗前检查：核素治疗前注意检查血常规，了解白细胞及血小板计数，同时进行肝、肾功能检查。放射性131I治疗前还要注意检查甲状腺功能及颈部B超等。125I粒子置入前还需了解肿块与周围组织器官的关系。
④放射防护：由于治疗分化型甲状腺癌患者使用131I剂量大，服药后应在具有专门防护措施的核素治疗病房隔离1周左右，接受其他核素治疗的可以根据医护人员的指导在有防护措施的核素治疗隔离室隔离一段时间再离开。
（2）不良反应及处理
①胃肠道反应：部分可在治疗后出现周身乏力、食欲不佳等现象，少数可发生呕吐、头痛等症状，一般情况下无需特殊处理会自行消失。不过服药后呕吐会令131I摄取量达不到预期效果，所以131I治疗时预防呕吐症状是重点。
②骨髓抑制：少数患者可观察到白细胞和血小板一过性降低，因此建议治疗后应每周监测外周血象变化，直至恢复正常。
③局部反应：服用大剂量放射性131I可引起颈部肿胀、喉头水肿、唾液腺肿痛等，不要挤压颈部；治疗后可含服维生素C或酸性糖果，勤嚼口香糖，促进唾液分泌，减少唾液腺照射；遵医嘱服用泼尼松减轻喉头水肿、颈部胀痛等局部反应；服药后多喝水，保持每天排大便一次，减少盆、腹腔照射。
④疼痛加重：核素治疗骨转移癌后的初期可出现短暂的疼痛加重现象，一般持续2～4天，称为“反跳现象”或“骨痛闪烁”。这是治疗后的正常反应，并解释是疼痛加剧产生的应激反应，消除其恐惧和焦虑，必要时给予镇痛处理。放射性125I粒子置入术后，少数会出现疼痛，可予镇痛等对症处理，还可让家属陪着聊天等分散患者注意力，以减轻症状。
⑤发热：粒子置入术后及核素治疗骨转移癌后少数会出现发热，多数为低热和中等热，经对症处理后一般能恢复正常，密切注意体温变化，多饮水，密切观察生命体征的变化，必要时给予物理降温、药物降温等处理。
⑥肺栓塞：放射性粒子置入术不良反应较少，肺栓塞是粒子置入术后最严重的并发症，粒子浮出可进入种植器官附近较大的血管内，随血液流动进入肺部。因此，术后应密切观察呼吸等，尽量避免揉捏置入区域，若有呼吸困难、胸痛等不适，绝对卧床休息，勿深呼吸，避免剧烈咳嗽、用力活动等，应及早报告医师或就诊处理。
（3）治疗后注意事项
①用药后第一天，尿液及粪便中含有微量放射性核素，应在指定卫生间如厕，应使用大量清水冲刷；贴身衣物应单独洗涤。尽量减少探视。
②口服131I者在医师的指导下终身服用甲状腺素片，每半年需要进行一次复查。
③核素治疗有效镇痛期一般为3～6个月；如有必要遵医嘱可接受再次治疗，间隔须在3个月以上；儿童不宜使用；应遵照医嘱按时复查。
④进行核素治疗者避免与婴幼儿、孕哺期妇女、孕妇密切接触；女性患者半年内，男性患者一年内应采取避孕措施。
⑤粒子脱落观察与护理：因粒子脱落常发生在置入术后的第1天或第2天，故置入术后1周内应进行尿液过滤和稀释粪便溶液检查，以防粒子丢失污染环境。当发现粒子滤出后，立即穿戴屏障防护铅围裙，使用长镊子将粒子夹起放入特制铅盒内，并立即送核医学科妥善处理。
⑥饮食护理：一般来讲术后可以常规饮食，如果食物中富有氨基酸和酸性食物，增加膀胱刺激征且尿量减少，因此，应调节饮食习惯。术后2～3天给予高蛋白、高维生素、易消化、低脂普食，建议少吃或不吃含胡萝卜素的食物，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，防止便秘。如出现便秘，必要时给予灌肠或缓泻药，协助排便。