第三节　脑血管疾病

一、短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作（TIA）是在动脉硬化基础上，由于某种原因使颅内小动脉管腔缩小，血流量减少，从而引起局限性脑组织及视网膜功能障碍。

诊断要点

①为短暂的可逆的局部的脑血流循环障碍，可反复发作。

②颈内动脉系统TIA可表现为对侧肢体和/或面部无力、瘫痪、笨拙、麻木、感觉障碍、构音障碍、同侧单眼失明或对侧同向性偏盲、失语等。

③椎基底动脉系统TIA表现为单侧或双侧肢体、面部运动或感觉障碍，单侧或双侧同向性偏盲、眩晕、共济失调、复视、构音障碍、吞咽困难等。

④每次发作持续时间通常在数分钟至1小时之内，症状和体征在24小时内消失。

治疗方案

①抗血小板聚集治疗。

预案1：阿司匹林50～300mg，口服，每日1次。

预案2：氯吡格雷75mg，口服，每日1次。

②抗凝治疗。对伴发心房颤动（房颤）和冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的患者建议抗凝治疗，短暂性脑缺血发作经抗血小板聚集治疗仍频繁发作者考虑抗凝治疗。

预案1：肝素100mg加入5％葡萄糖液500ml中，静脉滴注，滴速每分钟10～20滴，每日1次，连用7～10天。同时监测部分凝血活酶时间（PT），使其在正常范围的1.5倍之内或国际标准化比值（INR）在2.0～3.0之间。

预案2：低分子肝素（速碧林）0.4g，腹壁皮下注射，每日2次，连用7～10天。同时需监测PT或INR。

预案3：华法林6～12mg，每日1次，口服。3～5天后改为2～6mg，每日1次维持。同时需监测PT或INR。

③扩血管，活血化瘀。

预案1：尼莫地平20～40mg，每日3次，口服。

预案2：金纳多70mg加入0.9％氯化钠溶液500ml中静脉滴注。

说　　明

对于脑动脉狭窄的患者可考虑外科或介入治疗。

二、脑血栓形成

脑血栓形成是在颅内外供应脑部的动脉血管壁病变的基础上形成血栓，引起供血范围内的脑组织坏死，产生相应的神经系统症状和体征。其常见的病因为脑动脉硬化，较少见的原因有脑动脉炎、结缔组织病、血管畸形等。

诊断要点

①常有脑动脉硬化或伴有高血压、糖尿病、高脂血症及高血黏度病史。

②常在安静状态下发病。除椎基底动脉血栓形成外多无明显的头晕及呕吐。意识障碍常无或轻。

③颈内动脉病变典型的症状是患侧视觉障碍及对侧偏瘫、偏身感觉障碍，患侧颈动脉搏动弱或消失及视网膜动脉压下降。

④大脑前动脉病变，典型症状是对侧肢体瘫痪，以小腿和足部明显，伴有感觉障碍、括约肌功能障碍。

⑤大脑中动脉主干闭塞，产生对侧“三偏”症状（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），有时半球受累还伴有失语。

⑥大脑后动脉闭塞，引起对侧偏盲伴黄斑回避现象，有时半球受累可有失读，非优势半球受累可有体像障碍。

⑦基底动脉主干闭塞可引起四肢瘫、延髓麻痹昏迷，常迅速死亡。

⑧头部CT在早期多正常，24～72小时左右出现低密度灶。

⑨血管造影可发现狭窄或闭塞的动脉。

⑩脑脊液检查正常。

单光子发射计算机断层成像术（SPECT）、弥散加权成像（DWI）、增强灌注成像（PWI）有助于早期诊断。

治疗方案

①溶栓治疗。对发病3小时内和3～4.5小时的缺血性脑卒中患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗。使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量为90mg），其中10％在最初1分钟内静脉推注，其余持续静脉滴注1小时。

发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶（1～1.5）×106IU，溶于0.9％氯化钠溶液100～200ml中，持续静脉滴注30分钟。

发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。

②抗血小板聚集治疗。

预案1：阿司匹林150～300mg，口服，每日1次；急性期后改为预防剂量50～150mg/d。

预案2：氯吡格雷75mg，口服，每日1次。

③降纤治疗。

对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗，如用降纤酶。

④神经保护治疗。

预案：依达拉奉30mg加入生理盐水100ml中，静脉滴注，每日1～2次，连用10天。

⑤其他治疗。

预案1：保护线粒体

丁苯酞软胶囊0.2g，口服，每日3次。

预案2：改善侧支循环

尤瑞克林0.15pg加入生理盐水100ml中，静脉滴注，每日1次，连用10～15天。

⑥康复治疗。

说　　明

①要控制好患者的血压，保持血压在发病前的水平或比患者年龄应有的血压稍高，对血压过高的患者可使用降压药。

②颅压高患者给予20％甘露醇250ml，静脉滴注，每日2～4次。

③对大多数急性脑卒中患者，不推荐早期进行抗凝治疗。

三、腔隙性脑梗死

腔隙性脑梗死是持续性高血压、小动脉硬化引起的脑微梗死。其闭塞血管为直径100～200μm的深穿通支动脉。晚期因微小软化灶内坏死物质被小胶质细胞吞噬而留下囊状腔隙。腔隙直径一般小于10mm，常发生于基底节、内囊、放射冠及桥脑。

诊断要点

①有高血压病史。

②有局灶性神经系统症状和体征，常表现为以下四种类型的综合征。

a.纯运动性卒中。为最常见的类型，表现为轻偏瘫，而无感觉障碍及失语等。

b.构音障碍手笨拙综合征。表现为中枢性面舌瘫，构音障碍，手精细运动不灵但肌力正常，上肢的共济差。

c.纯感觉性卒中。表现为偏身感觉异常或缺失。

d.共济失调性轻偏瘫。有共济失调，但不能用轻偏瘫来解释。

③头颅CT或MRI示脑部腔隙性梗死灶。

治疗方案

原则上与脑血栓形成基本相似。但抗凝和溶栓疗法不适宜本病，易造成出血。

说　　明

早期高血压病的控制和应用抗血小板聚集药对预防本病有重要意义。

四、脑栓塞

脑栓塞指栓子（固体、气体、液体）经血液循环进入颈部动脉或脑动脉，阻塞该血管引起的脑缺血、水肿及坏死，从而导致脑功能障碍。病理改变与脑血栓形成基本相同，但常好发于左侧大脑中动脉，且更易引起出血性脑梗死。

诊断要点

①有原发病史，大多为急骤起病，多无前驱症状。

②病程先重后轻，可有短暂性意识模糊，有局灶性神经症状或征，按颈内动脉系统或椎基底动脉系统的血管分布。

③脑脊液一般不含血，若有出血可考虑出血性脑卒中。

④头颅CT或MRI有梗死灶。

治疗方案

原则上同脑血栓形成，且更提倡早期抗凝治疗，但出血性脑梗死或感染性栓塞除外。

五、脑出血

脑出血是在高血压和脑血管病变的基础上，由于突然精神受刺激或体力活动增强，使血压进一步升高超过血管的承受能力，引起血管破裂而发生。

诊断要点

①50岁以上发病多见。多有高血压和动脉粥样硬化病史。常在体力活动或情绪激动时发病。

②急骤起病，病情进展迅速，常在数分钟到数小时内发展到高峰。早期即有头痛、恶心与呕吐以及意识障碍。

③脑膜刺激征常阳性，脑脊液多含血，压力增高。

④头颅CT、MRI、脑血管造影有阳性发现。早期血肿在CT上表现为圆形或类圆形高密度影，边界清楚。

治疗方案

①降颅压治疗。

预案1：20％甘露醇125～250ml静脉滴注，30min内滴完，每6～8h一次。

预案2：甘油果糖250ml，每日1～2次或与甘露醇交替滴注。

预案3：呋塞米（速尿）20～40mg，静脉注射或肌内注射，每日3次，可与甘露醇交替使用。

②营养脑细胞。

预案1：奥拉西坦3g加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日1次。

预案2：盐酸赖氨酸氯化钠注射液（舒朗）200ml，静脉滴注，每日1次。

说　　明

适当控制过高的血压，控制感染，防止应激性溃疡等，防治并发症，必要时手术。

六、蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血是在颅内动脉瘤及动静脉畸形等病变的基础上，由于血压突然升高超过血管的承受力，导致血管破裂、血液流入蛛网膜下腔。

诊断要点

①青壮年多见。

②急性起病。多在体力活动或紧张状态下发病。突然剧烈头痛、呕吐，并可有短暂意识障碍。脑膜刺激征阳性。

③腰穿可见血性脑脊液。

④头颅CT平扫见脑池、脑沟、脑裂等弥散性高密度影。

⑤MRI在脑池等显示高信号。

⑥脑血管造影是确诊动脉瘤最有价值的方法，可有阳性发现。

治疗方案

①颅内压增高和脑水肿的治疗。

见脑出血。

②可适当给予抗纤溶治疗。

预案1：止血芳酸（PAMBA）0.1～0.2g加入生理盐水或5％葡萄糖液100ml中静脉滴注，每日2～3次，共用2～3周。

预案2：6-氨基己酸（EACA）初始剂量4～6g加入生理盐水或5％葡萄糖液100ml中静脉滴注，15～30min内完成；以后1g/h，维持12～24h；之后12～24g/d，持续7～10天，逐渐减量至8g/d，共用2～3周。

③防止脑血管痉挛。

预案1：尼莫地平40～60mg，口服，每日4～6次，连用7～20天。

预案2：尼莫地平10mg加入5％葡萄糖溶液500ml中，静脉滴注，每日1次，连用7～20天。

说　　明

①患者应绝对卧床休息4～6周，避免用力大小便，防止剧烈咳嗽等。

②抗炎、降血压、防止应激性溃疡治疗与脑出血相同。