第十节　胰腺炎

一、急性胰腺炎

诊断要点

临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断急性胰腺炎（AP）。

①与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）。

②血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少>3倍正常上限值。

③增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。

治疗方案

预案1：发病初期的处理。

主要目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。观察内容包括血、尿、凝血常规测定，粪便潜血、肾功能、肝功能测定，血糖、血钙测定，心电监护，血压监测，血气分析，血清电解质测定，胸部X线摄片，中心静脉压测定。常规禁食，必要时行胃肠减压。SAP病情危重时，建议入重症监护病房密切监测生命体征，调整输液速度和液体成分。一经诊断应立即开始进行控制性液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内液体分布两个阶段，必要时使用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。

预案2：抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用。

生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用。H2RA或PPI可以通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）主张早期足量应用。

预案3：营养支持。

轻型急性胰腺炎（MAP）患者只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。中重症急性胰腺炎（MSAP）或重症急性胰腺炎（SAP）患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早实施肠内营养。肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管。

预案4：抗生素应用。

对于非胆源性AP不推荐预防性使用抗生素。对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。推荐方案：碳青霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌。疗程7～14天，特殊情况下可延长应用时间。

预案5：胆源性胰腺炎的内镜治疗。

对于怀疑或已经证实的AP患者（胆源性），如果符合重症指标和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术。

预案6：手术治疗。

在AP早期阶段，除严重的腹腔间隔室综合征，均不建议外科手术治疗。在AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和/或感染，应考虑手术治疗。

二、慢性胰腺炎

诊断要点

①典型的临床表现（反复发作上腹痛或急性胰腺炎等）。

②影像学检查提示胰腺钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张等。

③病理学特征性改变。

④胰腺外分泌功能不全表现。

②或③可确诊，①+④拟诊。

治疗方案

预案1：患者须禁酒、戒烟，避免过量高脂、高蛋白饮食。长期脂肪泻患者，应注意补充脂溶性维生素及维生素B12、叶酸，适当补充各种微量元素。

预案2：胰腺外分泌功能不全的治疗。

主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法。胰酶制剂对缓解胰源性疼痛也具有一定作用。

胰酶肠溶胶囊（得每通）150mg，口服，每日3次；或

复方消化酶胶囊（达吉）2粒，口服，每日3次。

预案3：止痛治疗。

轻症患者可经戒酒、控制饮食缓解疼痛。

盐酸消旋山莨菪碱，10mg临时肌内注射；或

哌替啶（杜冷丁）100mg，临时肌内注射。

预案4：内镜介入治疗。

主要用于胰管减压和取石，缓解胰源性疼痛、提高生活质量，术式包括胰管扩张、支架置入、取石、碎石、囊肿引流等。

预案5：外科治疗。

手术治疗分为急诊手术和择期手术。

急诊手术适应证：慢性胰腺炎并发症引起的感染、出血、囊肿破裂等。

择期手术适应证：内科和介入治疗无效者；压迫临近脏器导致胆道、十二指肠梗阻，内镜治疗无效者，以及左侧门脉高压伴出血者；假性囊肿、胰瘘或胰源性腹水，内科和介入治疗无效者；不能排除恶变者。