第八节　肝脏和胆囊疾病

一、肝硬化

诊断要点

①患者有病毒性肝炎、长期酗酒、长期接触有毒化学药品、血吸虫病、营养失调等病史。

②代偿期临床表现仅有轻度乏力、纳差、腹胀等，肝、脾轻度至中度肿大。

③失代偿期症状较多。全身症状：消瘦、疲乏、面色晦暗，尿少或下肢水肿。消化道症状：纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。出血倾向及贫血：鼻出血、齿龈出血、紫癜和胃肠道出血及不同程度贫血。内分泌障碍：性功能障碍、睾丸萎缩、男性乳房发育、女性月经失调；皮肤出现蜘蛛痣，毛细血管扩张，肝掌及色素沉着。门脉高压：脾轻度、中度肿大，脾功能亢进。侧支循环建立，以食管、胃底静脉曲张最常见，其次为腹壁、脐周静脉曲张及痣核形成。腹水，部分患者可合并肝性胸水。

④有些患者肝功能异常，肝脏活组织检查符合肝硬化组织改变。

治疗方案

肝硬化的内科治疗目前只能恢复和保持肝功能，使活动性病变趋向静止，改善失代偿期症状，尽可能使其向代偿期方向恢复，预防和治疗某些并发症，从而延长患者寿命，保持一定程度的工作能力和生活能力。早期对因治疗，晚期对症治疗，必要时行肝移植治疗。

预案1：一般治疗。

休息、饮食治疗，一般每日应摄取能量2500kcal，宜高蛋白质饮食，以促进肝细胞再生和恢复，特别是患者有腹水和低蛋白血症时。但患者肝性脑病时，蛋白质摄入量应降低。

预案2：保肝降酶治疗。

甘草酸二钠（甘利欣或美能）150mg，口服，每日3次；或

10％葡萄糖溶液250ml+甘草酸二钠150mg，静脉滴注。

预案3：补充维生素。

复合维生素（金施尔康或21金维他等），1粒，口服，每日2次。

注意：有食管静脉曲张者应碾碎口服，以防引起食管静脉曲张破裂出血。

预案4：治疗腹水。

限制钠、水的摄入。给无盐、低盐饮食，每日摄入氯化钠1.2～2.0g，进水量1000ml/d左右。如有显著低钠血症，进水量应限制在500ml/d内。

保钾利尿剂螺内酯（安体舒通）20～40mg，口服，每日3次；联合排钾利尿剂呋塞米20mg，口服，每日3次。

原则上先用螺内酯抗醛固酮保钾排钠数日后加用呋塞米（排钾）减少离子紊乱，二者比例以100:40为宜，治疗原则为每日体重减轻不超过0.5kg，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛以避免诱发肝性脑病，腹水消退后利尿剂减量。

白蛋白10g，每日1次或隔日1次，静脉滴注，可有效提高胶体渗透压。

腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的好办法及治疗肝肾综合征的有效措施。

作用在于清除潴留的钠、水，提高血浆白蛋白浓度和有效循环血容量，改善肾血液循环，减轻或消除腹水。副作用和并发症包括发热、感染、电解质紊乱。禁忌证包括腹水感染、癌性腹水、心肺功能不全。

预案5：治疗自发性腹膜炎。

一经诊断立即进行治疗，不能等待腹水细菌培养结果；以革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物2～3种联合应用；开始剂量大，以后酌减（根据细菌培养结果调整抗生素）；坚持早期、足量、联合的原则。

腹腔内抗生素治疗，配合放腹水、腹腔内注射抗生素。

预案6：上消化道出血的治疗见“上消化道出血”。

二、药物性肝病

药物性肝病是指由药物和/或其代谢产物引起的肝脏损害。可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病的患者，在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损害，均称为药物性肝病。其中以老年人多见。

诊断要点

①年龄大于50岁，服用多种药物，曾服用已知有肝毒性的药物。

②出现特殊的血清自身抗体如抗M6、抗LKM2、抗CYP1A2、抗CYP2E1，血液药物分析阳性。

③肝活检有药物沉积及小囊泡性脂肪肝、嗜伊红细胞浸润、小叶中央坏死等肝损伤证据。

④对于药物过敏反应所致的肝病则具有以下特点：服药开始后5～90天及距最后一次用药15天之内出现肝功能障碍；首发症状主要为发热、皮疹、皮肤瘙痒和黄疸等；发病初期外周血嗜酸性粒细胞上升（达6％以上）或白细胞增加；药物敏感试验为阳性，血清中有自身抗体。

⑤多数情况下诊断药物性肝病不需要肝活检，然而在需要排除其他肝损伤病因和定义至今未知肝毒性药物的损伤等情况下可进行肝活检检查。

治疗方案

预案1：一般疗法。

确诊或疑诊药物性肝病要立即停药。对有过敏史、肝/肾病史、酗酒、长期毒物接触者要监护，定期检查肝功能，有下列情况之一应果断停药：丙氨酸氨基转氨酶（ALT）超过正常值上限3倍；胆红素（BIL）超过正常值上限3倍；碱性磷酸酶（ALP）超过正常值上限1.5倍。给予支持治疗，卧床休息，摄入足够能量和蛋白质，维持水、电解质平衡，成年人每日总能量不少于2000kcal，除肝性脑病外，日供蛋白质1.0～1.5g/kg，保证必需氨基酸、支链氨基酸的供给，并补充多种维生素（维生素C、维生素K、维生素E、维生素B12等）。

预案2：解毒疗法。

还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰）1200mg（2支），静脉滴注，每日1次。

水飞蓟素（利加隆）140mg，口服，每日3次。

预案3：降酶疗法。

甘草甜素（强力宁或甘利欣或美能）40～80ml（2～4支），加入5％葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1次。

预案4：利胆疗法。

苯巴比妥（鲁米那）120～180mg/d，分3次口服。

门冬氨酸钾镁（潘南金或天甲美）30ml（3支）加入0.9％氯化钠溶液500ml中静脉滴注。

熊去氧胆酸（优思弗）15mg/（kg·d），分3次口服。

腺苷蛋氨酸（思美泰）500～1000mg（1～2支），静脉滴注或肌内注射，每日1次，主治肝内胆、汁淤积。

预案5：其他疗法。

多烯磷脂酰胆碱（易善复）600mg，口服，每日3次。

泼尼松30～45mg/d，3～5天后，若胆红素下降40％～50％，剂量减半，以后每天减5mg，总疗程控制在12天。对无效病例，最多用7天。

注意：糖皮质激素治疗存有争论，多认为仅用于少数有特殊适应证的病例，不可滥用。主要用于利胆，短程给药。

预案6：肝移植。

终末期慢性肝病是肝移植的主要适应证。

三、脂肪肝

诊断要点

①B超脂肪肝诊断通用标准。

a.肝实质点状高回声（回声水平肝高于脾、肾）。

b.回声衰减（+）～（++）。

c.肝内脉管显示不清。

凡是具备a加b、c项之一者可确诊；仅具有a者可做疑似诊。

②肝、脾CT值的比值小于1为诊断脂肪肝的标准。

治疗方案

去除病因、饮食控制、锻炼减重等对于轻度脂肪肝有一定的逆转作用，但临床治疗表明，中度、重度脂肪肝仅靠上述措施并不能有效地去除肝内沉积的脂肪。

预案1：血脂调节药。

消胆胺4～5g，口服，每日3次；或

普伐他汀10mg，口服，每日1次。

预案2：腺苷蛋氨酸（思美泰）1000mg，饭后服，每日3次。

预案3：熊去氧胆酸200mg，口服，每日3次。

预案4：多烯磷脂酰胆碱（易善复）2粒，口服，每日3次；或5％葡萄糖溶液250ml+多烯磷脂酰胆碱20ml，静脉滴注，每日1次。

疗程需3个月以上。注意：多烯磷脂酰胆碱静脉滴注时需加在葡萄糖溶液中。

预案5：还原型谷胱甘肽（古拉定）0.6～1.2g+生理盐水100ml，静脉滴注，每日1次。

四、胆石病

胆石病是指发生于胆道系统任何部位和不同病理状况下的结石病，包括肝内胆管、胆囊、胆总管内的结石，也包括胆道病变，如胆总管囊状扩张、肝内胆管囊状扩张时并发的结石，胆石病一般指原发在胆囊的结石。根据结石部位，国内的胆石病又分为胆囊结石、肝内胆管结石、原发性胆（总）管结石、胆囊结石下降而来的继发性胆总管结石、胆管囊肿合并结石。

诊断要点

右上腹痛为主，有时伴有后背痛、恶心、呃逆等消化不良症状；当有急性炎症时，疼痛合并发热、黄疸，称为Charco三联征；可行B超检查以明确诊断；如果仍不能明确诊断，行MRI或逆行性胰胆管造影（ERCP）可确诊。

治疗方案

①内科治疗。

内科治疗适应证包括初次发作，症状较轻，青年患者；经内科治疗病情迅速缓解；临床症状不典型；发病3天以上，无紧急手术指征，内科治疗有缓解。

预案1：消胆胺6～10g/d起，3g/d维持，长期用应补充脂溶性维生素。

预案2：50％硫酸镁10ml，口服，每日3次。

注意：硫酸镁可以松弛Oddi’s括约肌，促进胆汁排泄，排出滞留胆汁。主要用于症状缓解期，应持续数周。可引起腹泻。

预案3：硝酸甘油0.6mg，口服，每4h一次；或

阿托品0.5mg，肌内注射，每4h一次；或加用

非那根25mg，临时肌内注射。

注意：消除胆绞痛，哌替啶（杜冷丁）可与阿托品合用，应注意观察病情；吲哚美辛（消炎痛）可有效；吗啡勿用。

预案4：高胆汁浓度的抗生素

青霉素8×106U+丁胺卡那霉素0.4g+甲硝唑（灭滴灵）0.2g，静脉滴注，每日2次；或

左氧氟沙星0.2g+甲硝唑0.2g，静脉滴注，每日2次；或

头孢哌酮/舒巴坦2.0g+左氧氟沙星0.2g+甲硝唑0.2g，静脉滴注，每日2次。

注意：选择青霉素类+丁胺卡那霉素+甲硝唑，经济便宜，但丁胺卡那霉素有耳、肾毒性，对年老、梗阻性黄疸明显者，可用菌刻单代替抗菌谱相似的丁胺卡那霉素，以减少耳、肾毒性；喹诺酮类+甲硝唑是耐药较少的方案；严重感染选择第三代头孢菌素+喹诺酮类+甲硝唑。甲硝唑和喹诺酮类胆汁浓度均高；头孢菌素类中头孢哌酮及头孢三嗪的胆汁浓度最高。

预案5：溶石药物治疗。

鹅去氧胆酸（CDCA）150mg，口服，每日3次；或

熊去氧胆酸（UDCA）150mg，口服，每日3次；或

十味蒂达2粒，口服，每日3次。

注意：适应证是直径<1.5cm的胆固醇结石，结石应透X线，胆囊浓缩和收缩功能好、肝功能良好者。肥胖者用药量大。疗程在6个月以上，一般1～2年，停药后7年内50％复发。鹅去氧胆酸价格较高且有肝损害、腹泻等副作用，较少应用，目前常用熊去氧胆酸150mg，每日3次或两药合用，每日各300mg，可减少副作用，缩短疗程。

十味蒂达为藏药，对缓解疼痛具有较好的作用，并有利胆排石的作用。

②体外震波碎石。

适应证：有症状的胆囊结石；口服法胆囊造影显示胆囊功能正常；X线透光阴性（无钙化）；直径5～25mm的单颗结石或直径5～15mm的2～5颗结石。

禁忌证：口服法胆囊造影胆囊不显影或显影的位置过高，或有畸形等因素致B超结石定位困难；不透X线胆囊结石；B超示胆囊萎缩或胆囊壁粗糙增厚>5mm；胆囊炎症急性期；凝血功能障碍；有严重心（特别是带起搏器者）、肺、肝、肾疾病和胃、十二指肠溃疡；妊娠期；碎石3次无效。

不良反应包括皮下瘀斑、腹部隐痛、胆绞痛、发热、黄疸、胰腺炎、心律失常、休克、胆管炎、转氨酶增高、黑便、血尿、血丝痰、胆道出血。

③外科手术治疗。

以下为手术指征。

a.临床症状重，不易缓解，胆囊肿大，紧张度较大。

b.腹部压痛，腹肌强直，腹膜刺激征明显。

c.内科治疗过程中腹部体征加重。

d.化脓性胆囊炎，有寒战、高热，白细胞计数极高。

e.60岁以上，症状重；中年以上女性。

f.无明显临床症状的直径5mm左右的多发性息肉不需要手术，可继续观察；直径在10mm以下无临床症状的单发性息肉，应定期观察（3个月），若病变有增大趋势则手术；直径在10mm以上的单发息肉或处于胆囊颈部者，不论有无临床症状，均应手术治疗。

g.疑有早期胆囊癌时也应考虑手术治疗。