二 明清以前的慈善事业与医疗场域

清代慈善事业所呈现的模式与唐、宋以来的慈善事业模式并不相同。离开了宗教，尤其是佛教，唐、宋大部分的慈善医疗事业便不能理解。从南北朝下至宋末，中国的慈善事业带有强烈的宗教性，这种特征表现在以下几点：1．面向民众的慈善救济的经济来源主要来自寺院。2．寺院提供的慈善救济服务带有宗教目的，救济带有强烈的工具性，因此，提供这些服务多是免费的。3．寺院、僧侣直接参与并提供管理、救荒、治病的服务，也参与研究疾病和医药。4．治疗和提供救济的场所多在寺院或者附设在寺院之下。即使是政府的慈善服务也经常寄寓于寺院而没有自己独立的房舍。这四个特点说明南北朝到宋时期的医疗场域在很大的程度上与宗教场域重叠，就是说有相当大部分的医护人员是僧侣、寺院就是医疗场所、医疗方式也包括宗教的方法。病家获取治疗的途径、场所与对于病因的解析与认识都是在宗教的意义世界里获得的。肉体病疼的治疗兼有道德和精神上的医治和救赎。

从晋到唐末，中国社会的阶层格局属于世族僧侣时代，权力和资源主要集中在世袭的豪门士族和僧侣的手上。首先，政府在中央和地方都有医疗人员的设置。一般民众的慈善救济的经济来源主要是政府和佛、道的寺院。但政府的救济极为不足。唐代虽然有官办病坊，但是真正能解决民间医疗需要非常有限。即使是政府的慈善设施与活动也与佛教有密切的关系。自东晋开始，佛教寺院庄田开始发展，到了唐代寺院经济雄厚，“所在公私田宅，多为僧有”，“寺观广占田地及水砧磑”。北齐武平六年（575）大水，朝廷令饥民“赴大寺及诸富户济其性命”。政府依赖富户和寺院的财力来从事救济的做法由南北朝一直延续至整个宋代。宋代福建、浙江佛教寺院的田产极多。泉州南部、漳州寺产达民田的十分之七，最低的福州也达17.2%。南宋陈淳说：“此间僧寺极多，极为富饶，十漳州之产而居其七。”唐、宋寺院除了拥有丰厚的土地资源，也从事质库借贷、出租房店、经营旅馆等具有商业性的活动。宋代由于科举制度的实行，世族慢慢失去垄断政治权力而被新生的士绅阶层所取代。但是寺院的经济基础仍然强大，只是控制寺院经济的权力慢慢转移到新兴的政治权贵士绅的手里。宋代功德坟寺的赏赐在宋代进一步削弱了残余世族对于寺院资产的控制。这种控制权的转移没有立刻改变寺院在提供慈善救济方面的重要性，寺院仍然在这方面继续扮演重要的角色。强大的经济力量就是唐、宋时期寺院慈善事业的基础。

其次，这个时期的慈善救济服务带有强烈的宗教目的。魏晋南北朝时期由佛寺、僧人提供的慈善服务主要包括施食、施衣、施药、治病等。僧人不少利用医疗来弘扬佛教。《高僧传》里不少僧徒精通医术只是比较突出的例子而已。所以慈善救济、医疗服务是宣教的重要工具。寺院或者政府提供的救济是免费的。在治病方面必须指出僧人治病由于相信祈福和念咒的神力，除了施药诊治之外，他们的治疗方法夹杂了含有宗教信仰的祈福、法术、咒语等手段。医疗方法的有效性与宗教的神力和病家的信奉行为被视为相关的。因此，宗教在医者与患者的关系建构中十分重要。

第三，这时期的僧侣和寺院直接参与提供慈善救济的服务，僧侣甚至研究有关的学问如疾病和医药等。虽然，在唐代，政府与佛教都有提供慈善医疗的服务的意愿和实际行动，但是，慈善机构的医疗人员、资源与场所主要来自寺院和僧尼。《高僧传》中便有不少僧人以医术精湛而著名。佛典中就有很多有关医疗、药方的知识。敦煌文献中不少佛典背面写有与医疗有关的医书也说明僧人在南北朝下至唐代都与疗疾与医疗研究有密切的关系。

最后，慈善救济提供的场所多设在寺院里面或者附属于寺院的房舍。即使是唐、宋政府提供的慈善服务，主要都借用寺院的现成场所，并且由僧徒管理。例如宋代京师的福田院和地方的各种收养所（养济院、安养院、利济院）都是由僧人主管。佛教寺院与僧徒不但管理病坊、提供医治服务，亦生产药材。唐宋寺院往往辟有药园。如杭州开元寺、苏州重玄寺、镇江甘露寺都有药圃。唐宋寺院经常举行的“汤会”，而提供“汤药”和“汤药丸”中的药都是常用的药材。由于寺院有病坊与通医术的僧侣居住，唐代的贵族在养病或治重病时往往迁入寺院，病逝于寺院的事已经变得非常普遍。这些例子证明唐代除了私家住宅之外，寺院和病坊已经是病患关系发生的重要场所。这些场所虽然都是在僧侣的管理和控制之下，但是也可以算是公共的场所，是宗教机构提供的公共场所。

因此，南北朝以至宋末这个时期的慈善医疗服务，无论在提供服务的场所、机构、人员、药物各方面，寺院和僧侣都占有非常重要的地位。除了政府之外，宗教、寺院是这个时期民间提供慈善医疗援助的最主要力量，地方大族和私人支助的自发性慈善活动显然是没法比拟的。但是宗教与寺院直接或者间接提供的慈善服务，尤其是医疗方面，到了清代已经不再是主要的社会力量。在清代，民间自发的组织与政府成为慈善服务，无论在经费、设施、场地与人员各方面最重要的提供者。这是因为清代已经不再是士族僧侣社会，而是定型的“士商社会”了。

从社会的权力分配和经济资源的控制两方面来观察，清代已经形成定型的“士商社会”。“士商”在清代是政治、经济、文化生产与自发组织等重要领域的主导社群。在清代推动和办理慈善事业的主要社会力量是“士商”和他们筹建的同业、同乡、同志、慈善等自发组织，而不是寺院、僧侣或者政府。在“士商社会”里，慈善服务主要是依赖各类自发组织如善堂、同业和同乡组织（会馆、公所），透过向士商、官僚和一般民众募捐集资的模式来筹集经费。提供慈善服务的自发组织多拥有集会的场所并且主要由士商自己轮流管理、营运，不再像唐宋时期主要依赖寺院经济和僧徒的管理。同时提供疾病诊断、医治，对于研究病理、药物等工作大部分已经转移到专业的医者手中。清代的医疗场域已经不再是由世族、僧侣的社会阶层来主导了。