第四节 提高治疗膳食送餐患者辨识遵从率
一、计划阶段（plan）
1．指标类型
全院型质量安全计划指标（strategic priority improvement）：营造患者安全及医疗质量的文化。
2．衡量构面
□结构面（structure）。
■过程面（process）。
□结果面（outcome）。
3．指标负责单位（人）
负责单位：营养科。
负责人：吴××。
4．指标选择的理由
□医院任务（mission）。
■患者需要（patient needs）。
□提供服务（services）。
■高危险性（high risk）。
■量大（high volume）。
■容易出问题（problem prone）。
5．指标选择的理由说明
营养科为确保治疗膳食正确供应给患者，以符合饮食医嘱的正确性，以及避免送餐错误影响患者饮食治疗的效果，因此需进行患者送餐辨识，以降低供餐错误率，并对资料进行分析，以评估该计划的运作过程与结果而进行改善。
6．相关循证医学或文献
《JCI医院评审标准》第5版：IPSG.1正确识别患者，医院制定并实施相应的流程，以提高患者识别的准确性。
7．指标定义
分子定义：同期内符合正确送餐辨识的总份数。
分母定义：每月治疗膳食送餐抽样的总份数。
8．排除条件
无。
9．报告呈报时间
月度或每季度。
10．负责改善单位
营养科。
食堂。
11．资料收集时间
□每天
□每周
■每月
□每季度
□每年
12．指标目标值（与内外部数据比较）
■跟自己过去资料比。
□跟同行（院内单位或同级医院）比。
□跟评鉴条文或相关规定比。
□跟文献数据（最佳临床路径或指引）比。
13．使用何种表格收集数据
治疗膳食配送查核表。
14．数据收集的方法
□看病历回溯调查（retrospective）。
■现场收集（concurrent）。送餐人员送餐时，营养师可以观察了解送餐人员是否落实患者辨识送餐规范（是否确认患者姓名及出生年月），并是否记录未符合规范的人员及原因。
15．抽样样本数
每月以发放问卷形式随机抽查6次，回收的所有有效问卷为样本数。
16．如何确认数据的正确性
（1）营养师通过查核表上检查抽样要点来确定数据的准确性，由质控组长对稽核内容进行确认及资料输入。
（2）将分析结果呈报主任并确认资料的准确性。
17．使用何种统计分析图表
■趋势图（run charts）
□管制图（control charts）
■直方图（histograms）
□柏拉图（Pareto charts）
□饼图（pie chart）
□其他
18．监测结果如何让相关人员知道
每月与供膳组一起参加科室会议讨论，反馈结果，讨论改善方法。
将分析结果每季度呈报给医院质量与安全管理委员会。
19．分析结果
2014年治疗膳食送餐辨识遵从率数据统计见表4-4-1。
表4-4-1 2014年治疗膳食送餐辨识遵从率数据统计
2014年1月—12月治疗膳食送餐辨识遵从率见图4-4-1。
图4-4-1 2014年1月—12月治疗膳食送餐辨识遵从率
要因分析见图4-4-2。
图4-4-2 要因分析
二、执行阶段（do）
1．改善计划和执行成效
（1）改进送餐文本单，增加出生日期信息。
（2）改进饮食标签。
（3）制定治疗膳食标准作业流程，见图4-4-3。
图4-4-3 治疗膳食标准作业流程
（4）对新进食堂员工及送餐员加强规范化培训（送餐组组长示范）。
（5）通过入院宣教、饮食宣教等途径，告知住院患者治疗膳食订餐的流程、治疗膳食的作用等，鼓励住院患者订餐。
营养科制定常用治疗膳食食谱，保证配送的治疗膳食品质与公告的食谱一致。
2．指标讨论会
2015年2月、4月、6月、8月、10月、12月召开营养科与食堂日常会议。
2015-12-01科室部门质量指标讨论：2016年计划继续监测该指标，目标值设定为100.0%。
三、检查阶段（check）
2015年治疗膳食配送辨识遵从率见图4-4-4。
图4-4-4 2015年治疗膳食配送辨识遵从率
分析不达标的原因：（1）手工饮食标签字体太小，部分送餐员辨识不清；（2）个别食堂送餐员未规范化操作，会议进行再次培训以及送餐组组长亲自演示规范化送餐。
四、处理阶段（action）
2016年保持遵从率95.0%，在膳食标签中增加PDA扫描功能，护士参与患者治疗饮食核对工作，向100.0%的目标值努力。
五、附件
附件1，见表4-4-2。
表4-4-2 2015年-月治疗膳食配送送抽检
抽样统计：每月随机抽样300份左右的治疗膳食，抽取样本的治疗膳食配送遵从率作为本月的治疗膳食配送辨识遵从率。
抽样检查要点如下。
①核对患者姓名、出生日期、饮食医嘱与送餐盒上姓名、出生日期、饮食医嘱是否相符。
②核对实际提供的治疗膳食与饮食医嘱是否相符。
③核对治疗膳食的制作是否符合“××医院膳食常规”的要求。
④配送的治疗膳食品质与公告的食谱是否一致。
⑤配送过程是否发生错送、多送、漏送。
⑥对配送人员的服务态度，患者是否有不满、投诉。