一、选题依据

（一）现实背景

1．我国公立医院的社会职责在经济市场化转型中逐渐退化

在计划经济时期及改革初期，我国政府对公立医院采取的是“举办社会主义福利事业”财政预算补助等社会政策，为社会提供预保、医教研和培训等公共卫生服务，为人民提供低收费的医疗卫生服务，并设立“解决群众欠费基金”等专项财政补助，为贫困人群提供医疗费减免，再加上派遣城市医疗队下乡、群众集资建立以村为自治单位的合作医疗站、培训“半农半医”赤脚医生等社会政策的执行，与社会民意回应之间形成良好互动，确保较好地履行与自身利益不矛盾的“以医疗为中心、扩大预防保健、提供低收费的基本医疗卫生服务”等社会职责，获得了国际社会公认的医患满意度双高评价。改革开放后，推行了以适应经济规律为导向的，提高服务效率、缓解经济发展与民众日益增长医疗需求矛盾的公立医院管理体制改革，从而不仅导致政府监管不到位，而且过度强调了公立医院的经营性，减少了财政投入，默许甚至鼓励其从事经营性、营利性的行为，驱使公立医院不得不靠创收来获取收入，追求利益最大化，致使出现了医疗资源配置严重失衡、医疗服务价格不合理、过度医疗、公立医院治理结构不规范、监控机制存在严重缺陷等问题。我国公立医院引进的过度企业化管理的市场机制，违背了医疗卫生规律和国际通行做法，严重偏离了“公益”方向，不能引导与促使公立医院履行社会职责。同时，在市场经济利益的诱惑下，各级医院管理层和医疗层的自律机制基本形同虚设，仅仅依靠社会道德和自身道德力量来约束医护工作者的行为也略显苍白无力，体制机制约束和自我监督功能的不完善，医疗腐败现象频发，加重了广大人民群众的医疗负担，破坏了社会的公平与正义，成为公立医院社会职责在经济市场化转型中逐渐退化的重要诱因。

2．我国现行医疗体制下的医患社会矛盾依然突出

2009年新医改以来，尽管政府对公共医疗事业的投入逐年加大，医疗资源配置总量持续增加，基本医保全民覆盖，县级公立医院综合改革及城市公立医院试点推进，医疗服务供需矛盾在一定程度上得以缓解，但由于公立医院以药补医及逐利机制尚未完全破除，外部治理和内部管理水平有待提升，合理就医秩序尚未形成，医改的系统性、整体性和协同性功效不足，加之医疗事业的特殊性和复杂性，综合导致了社会各方对医改不满意评价，尤其患者与医务人员及医疗系统的社会冲突频发，已成为困扰我国政府、公立医院、普通民众和社会各界的焦点社会矛盾。医患及社会协同满意与和谐医患关系的科学构建，已成为聚焦公立医院改革成败且具有重大社会影响力的公共话题。近年来，尽管各级政府不断试图规制公立医院，加强内部管理并强化外部的行政监管，但并未能获得预期的社会效应，且医患矛盾未见缓解。例如，近5年来，一些省市医生被杀及医护人员集体罢医等事件均深深触痛了社会各界的心灵。医患间的信任基础遭到严重侵蚀，原本应相互依存、合作的医患关系被赋予了太多对立的情绪色彩，医患关系紧张及冲突已日益成为突显的社会矛盾。我国现行政府对公立医院投入不足、分级诊疗缺乏、医疗体系结构性矛盾、医疗保障不完善、以药养医等体制机制弊端，加之医患信息不对称的非理性认知、扭曲需求和行为等差异，在某种程度上使处于提供基本医疗服务的公立医院及其一线医务人员，成为当前医患关系紧张、医患冲突攀升、医患矛盾无序加剧的“牺牲品”和“替罪羊”。

3．我国的医院等级评审或管理评价及治理效果未能得到全社会的普遍认可

在我国1994年颁布的《医疗机构管理条例》中，明确规定了在我国实行医院等级管理和等级评审制度。1989年底，卫生部正式发布了《关于实施医院分级管理的通知》，标志着我国第一轮医院分级管理与评审工作全面拉开序幕。但医院评审活动缺乏连续性，组织架构、标准把握及开展形式等也还有不同程度的欠缺。针对以上问题，2008年，卫生部成立医疗服务监管司，负责组织新评审标准的制定，启动新一轮的评审评价工作。2011年，卫生部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知，标志着第二轮等级医院评审工作正式拉开了序幕。新一轮等级医院评审虽然紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”5个方面，以“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”为评审原则，以“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”为评审方针，高度体现以患者为中心，力求通过评审实现多方多赢，但其最高组织者和领导者仍然是卫生行政主管部门，且医疗机构评审委员会的组成成员都是同行业内部的专家，缺少患者及社会公众的参与。虽然有第三方平台进行患者满意度调查，可是患者对等级医院评审制度实施的知晓度及参与度仍然不高，以至于制度实施结果的公众信赖度不够。建立医院评审的社会监督机制和评价结果公示制度，对医院服务能力、医疗质量、技术水平、服务品质等评审信息向社会进行公示，尝试将评价结果对行业、社会公开，有助于充分发挥社会大众、患者、社会媒体对公立医院的监管与评价作用。评价内容主要涉及单项或具体工作的医疗服务质量、经营管理效率、效益及综合性绩效方面，而对于基本卫生服务的适宜性、可及性和社会效益等方面鲜有涉及，也忽视了政府对公立医院的保障与监管、引导公众参与的应有责任和义务的考察。

为了不断提高公立医院的管理水平，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，原卫生部在总结《医院管理评价指南（试行）》实施经验的基础上，在新版《医院管理评价指南》（以下简称《指南》）中加入了对医院社会效益的评价指标，包括履行相应的社会责任和义务、完成政府指令性任务、履行公共卫生职能，以及承担教学、科研和人才培养工作等，对及时指导公立医院端正办院方向起到了一定的推动作用。但评价主体和核心内容的明晰直接影响着评价目标及治理效果。尽管政府部门已出台《指南》并组织实施，且在评价指标中涉及社会效益的考核内容，但因评价的主体依然是公立医院的举办者，即是在政府卫生行政部门干预下的评价，鉴于评价主体特殊利益的角色作用，使得治理效果难以获得社会公众的普遍认可，且公正性难以得到保证。

（二）理论背景

1．多元化的公立医院治理及评价体系有待进一步深入挖掘

20世纪末，随着西方国家兴起新公共管理运动，我国对国家、市场与社会的关系进行了重新调整，政府由“划桨人”转为“掌舵者”，承担有限监管责任；主张运用市场竞争机制，鼓励私营及非营利性组织参与公共服务提供，借鉴企业管理方法与技术，从而提高公共管理水平、服务质量及服务供给效率。我国政府正大力倡导构建在以人为本与科学发展观指导下的民主政府、责任政府、有限政府、绩效政府、正义政府和法治政府，这就要求政府适当放权，为社会多元主体共同参与治理提供平台和渠道。

公立医院作为满足群众基本医疗服务需求的机构，是医疗卫生事业公益性的集中体现，履行社会职责、追求社会效益也自然成为公立医院运行管理中的核心指导思想。然而，公立医院作为知识密集型的集约化生产群体，兼具有生产性和经营性，其医疗活动不可避免地受到了商品经济价值规律的影响。医院在竞争中为了求生存、求发展，很难兼顾公平与效益，很难确保其公益性，以致产生许多社会问题，如“看病贵、看病难”“以药养医”“过度医疗”等现象。由于医疗服务的特殊性，如专业性极强、医疗技术垄断、医务人员工作自主性较强、患者获得信息不对称、消费被动性、医疗服务市场价格竞争局限性等，医院的运行过程无疑存在监管盲区。同时，我国医院长期实行的一元化行政监管模式在实践中暴露了许多问题。公立医院在面临政府多头行政管理的同时，其违规行为并没有受到真正的约束。因此，为了适应新时期公立医院的治理变革，建立社会多元主体共同参与公立医院外部治理的路径成为当前学界普遍关注的话题。

2009年前后，我国公立医院治理改革开始进入深水区，学者从多个维度对公立医院治理改革提出了意见和建议。冯占春和熊占路认为，在公立医院治理结构中引入利益相关者，有利于医院长远绩效的提高、公立医院社会责任的实现以及公立医院内外部的制衡；建议建立由适当名额的利益相关者组成的医院管理委员会和医院监理委员会。陆荣强和徐爱军建议借鉴英、美等国的经验，完善我国公立医院内部治理结构，实现决策权与经营权分离，建立董事会或者理事会的决策机构以及以院长为首席执行官的经营机构；实现公立医院董事会成员多样化，应该由政府代表、社会名流、医生代表、公众代表以及律师等专业人士组成。纵观国际基于社会治理及协同治理的新型公共管理的学术前沿及视野借鉴，在医疗服务社会评价及管理领域，本项目组认为公立医院利益相关主体之间应形成相互依赖的管理网络，与政府形成分享治理责任和权利以及社会资源的“伙伴”关系，共同管理公立医院各项事务。多元主体参与，努力构建一个独立于卫生行政主管部门、医院之外的独立的第三方评审组织。第三方评审组织可以由管理学或医院管理学专家型学者、医院管理者、临床医务人员及普通群众等共同组成，并提高普通群众的构成比重，以此促使公立医院监督评价工作更趋客观、科学与公正，医疗服务更具可及性、公平性和效率性。在政府与市场、政府与社会、政府与公民基本关系明确定位的前提下，以协同治理达到医患乃至社会满意的有序和谐管理，有效促进预防、缓和与化解医患突出的社会矛盾，充分激活和发挥患者、公民、公众等社会系统协同参与公立医院改革及治理的活力和功效，在政府及相关主管部门、公立医院、社会专业或行业组织、公共新闻媒体、患者及家属、社会公众等多元参与主体间，构建以公立医院社会评价为切入点的有效发挥社会民主作用的良性互动治理平台和提升机制，形成彼此啮合、相互依存、共同行动及共担风险的公立医院有序社会治理结构，无疑具有重要的学术探讨和应用价值。

2．公众参与公立医院社会评价治理的意愿有待提升

十八届三中全会关于全面深化改革若干重大问题的决定，从发展战略高度提出要创新社会治理体制，这是党的社会建设理论与实践的一次重大创新，意味着社会治理由过去政府一元化管理体制转变为政府与各类社会主体多元化协同治理体制，凸显了公众参与在社会治理中的基础性地位。强调社会多方共同参与到公立医院监管及评价体制中已经成为深化医药卫生体制改革的共识。作为医疗服务需求者和消费者的公众，是公立医院直接的利益相关者，完善的公立医院社会评价体系理应有公众的参与。目前的主要问题就在于，我国传统政治文化中的消极层面造成公民文化的缺失以及公民主体意识的淡薄，影响了公众参与的正常发展。同时，长期计划经济体制及在意识形态领域确立的社会本位价值观，使相当数量民众认为个人是从属于社会的，要完全服从集体和社会，从而导致在社会正常状态下公众参与公共事务的“主人翁”意识和责任感的欠缺。此外，公立医院监管与评价事务复杂且专业，需要参与决策的主体具有相当程度的文化素质甚至专业知识，而我国国民受教育程度不同，文化素质整体偏低，加之在日常生活中缺乏民主操练，相当数量公民实际的公共事务参与能力普遍不高，且他们的参与意愿也不强，对公立医院社会职责及管理运营更缺乏判断能力。

要实现公立医院改革治理体制的创新，必须消除公众参与其治理评价的障碍。公众通过对医疗政策信息及医院履职情况等内容的了解，可以增强对公立医院相关信息的认知能力，使信息不对称状况得到改善，从而使公众愿意参与到评价的实施和反馈中，提出符合自身利益诉求的理性意见或建议，进而提高公众与卫生行政管理部门之间的平衡对话和互动能力，调动公众参与热情和意愿，增强公众参与公立医院治理的意识和能力。但鉴于当前我国公众自身素养、医疗卫生体系改革的现状等，准确认识公众参与公立医院社会治理及评价所具备的政治、经济社会基础，掌握公众参与公立医院社会评价的意愿及形成机制，深入分析目前仍然存在的体制机制以及文化观念上的障碍并且提出切实可行的对策，对于加快建立科学有效的社会治理体制具有重要的意义。

3．医患满意度测评及治理有待深入系统协同挖掘

在当前国家推进治理体系和治理能力现代化，强调主体多元、公民参与的现代管理情景下，社会治理的评价标准更侧重于公众满意度的测评。全面深化改革与推进公立医院管理现代化的当务之急是，探讨应用患者满意度测评方法及工具关系到公立医院改革及治理效果检验。大量文献综述发现，国内外诸多学者研制的患者满意度测评模型及指标体系，均基于患者为“理性经济人”的角度进行设计，评价内容缺乏对患者社会心理因素影响的分析，如患者对医疗服务技术及价格等方面均存在评价盲区。已有的患者满意度量表往往通过“患者对医生技术水平的满意程度”“患者对护士技术水平的满意程度”等较笼统粗略的方式，对医疗服务技术的满意度进行测量，忽视了医疗服务由于其专业性以至于患者对医务人员技术水平难以做出理性判断。这在某种程度使得测量数据没法客观、有效地反映医疗服务的工作绩效。这使得患者满意度评价的理性程度及科学性受到很大的影响，评价结果还难以得到全社会的普遍认可。

当前，我国“看病难，看病贵”的社会环境将医疗行业推向十分尴尬的境地，舆论媒体锋芒直指医院或医务人员，医疗行业的声誉、医患信任度下降已是不争的事实，以至于医生对当前执业环境及医患关系普遍不满。影响医生工作满意度的因素不仅局限于工作本身的特点、报酬、医院管理制度及领导素质等微观视角，行业、政府及社会等层面的宏观政策也是医生们极为关注的方面。文献综述及现场访谈医务人员发现，国内外医务人员工作满意度的影响因素、测评量表的构建以及条目筛选，多立足于医院内部管理及医务人员需求满足测度的视角，探讨组织内部工作环境、工作条件及工作回报等诸要素对医务人员工作满意度的影响，缺失考察患者对医务人员的理性尊重、工作认可、信任关系及现行医疗体制、舆论环境等社会因素对其满意度影响及作用机制的深入研究。

在当前中国复杂的社会环境与医疗环境下，提升医患满意度不仅仅是公立医院内部治理的问题，而且已成为政府及相关部门和社会系统广泛聚焦新医改成败且具有重大社会影响的公共管理命题。我国医患满意度评价主体主要为政府和医疗机构自身，评价设计多侧重于政府及公立医院强化管理效果的视野，未见通过医患满意度测评方法和技术设计，深入挖掘医患背后多元利益社会主体对公立医院治理进行引导控制的推动、治理监督作用，构建符合系统整体利益的满意度协同提升机制的聚焦研究。笔者认为，在强调主体多元、公民参与的创新治理情景下，基于社会治理理论确立医患满意度测评体系，是客观、全面地认识公立医院治理状况的前提，有利于动员社会力量，创新体制机制，拓展社会协商，推动政府治理、社会自我调节和公众自治的良性互动，形成多元共治，协同促进医患和谐发展。

（三）政策引导

《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题决定》提出，“以解决人民群众最直接、最现实的利益问题为重点”“必须创新社会管理体制，整合社会管理资源，提高社会管理水平，健全党委领导、政府负责、社会协同、公众参与的社会管理格局”“支持社会组织参与社会管理，妥善处理社会突出矛盾，促进社会公平正义”，并针对医疗领域社会普遍关注的突出问题，强调把建立“科学规范的公立医院管理制度”作为推进基本医疗卫生制度创新改革的重要内容。

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》的发布，标志着我国新一轮医疗改革正式启动。新医改方案明确提出，在医改过程中，必须坚持以人为本、遵循公益性的原则，并将展现公益性这条主线贯穿于整个医改方案和过程的始终，让基本医疗卫生制度成为一种惠及全民、人人受益的公共产品。同时，建立信息公开、社会多方参与的监管制度，鼓励行业协会等社会组织和个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。

卫生部等5部委推出的《关于公立医院改革试点指导意见》（卫医管发〔2010〕20号），明确提出试点要坚持公益性质，充分发挥社会各方面对公立医院的监管作用。建立社会多方参与的监管制度，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用。全面推进医院信息公开制度，接受社会监督。强化医疗保障经办机构对医疗服务的监督制约作用，依照协议对医疗机构提供的服务进行监督，并纳入公立医院考核和评价内容中。充分发挥会计师事务所的审计监督作用，加强医疗行业协会（学会）在公立医院自律管理监督中的作用。建立医患纠纷第三方调解机制，积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任保险，完善医疗纠纷调处机制，严厉打击“医闹”行为。

国务院办公厅印发的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》（国办发〔2012〕33号）明确指出，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立起维护公立医院社会职责、调动积极性、保障可持续发展的运行机制。同时，明确指出公立医院各相关部门要加强协作联动，加大对违法违规行为的查处力度。加强行业自律和监督，建立诚信制度和医务人员考核档案。实施公正、透明的群众满意度评价办法，加强社会监督。推进县级医院信息公开，及时向社会公开县级医院年度财务报告以及质量安全、费用和效率等信息。

2013年11月12日，中国共产党第十八届中央委员会第三次全体会议通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，明确提出要创新社会治理，着眼于维护最广大人民根本利益，增强社会发展活力，提高社会治理水平，鼓励和支持社会各方面参与，实现政府治理、社会自我调节和公民自治良性互动。逐步加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。

《全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）和《城市公立医院综合改革试点指导意见》（国办发〔2015〕38号）不仅从需求侧的角度提出聚焦公立医院公益性及社会职责履行、社会满意度等核心要素，强化社会各方对公立医院的外部监督治理作用，还补充强调从供给侧的角度建立维护公益性、调动医务人员积极性、保障可持续的运行新机制。明确要求要坚持公立医院公益性的基本定位，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损，以及承担公共卫生任务和紧急救治，支农、支边公共服务等投入政策。中央财政和省级财政给予适当补助。改革财政补助方式，加强预算绩效管理，强化财政补助与医院绩效考核结果挂钩。完善政府购买服务机制。落实政府对县级公立中医院的投入倾斜政策。对位于地广人稀和边远地区的县级公立医院，可探索实行收支两条线，政府给予必要的保障。

《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）明确指出公立医院改革的基本目标为，破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制；构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。基本路径为建立现代医院管理制度，加快政府职能转变，推进管办分开，完善法人治理结构和治理机制，合理界定政府、公立医院、社会和患者的责权利关系。倡导建立以公益性为导向的考核评价机制和完善多方监管机制。强化卫生计生行政部门（含中医药管理部门）医疗服务监管职能，统一规划、统一准入、统一监管，建立属地化、全行业管理体制。强化对医院经济运行和财务活动的会计监督，加强审计监督。加强医院信息公开，建立定期公示制度，运用信息系统采集数据，重点公开财务状况、绩效考核、质量安全、价格和医疗费用等信息。二级以上公立医院相关信息每年向社会公布。充分发挥医疗行业协会、学会等社会组织作用，加强行业自律、监督和职业道德建设，引导医疗机构依法经营、严格自律。发挥人大、监察、审计机关以及社会层面的监督作用。探索对公立医院进行第三方专业机构评价，强化社会监督。

2016年8月20日，习近平总书记在全国卫生与健康大会上发表重要讲话，指出要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。2016年10月25日，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，明确指出“从供给侧和需求侧两端发力，统筹社会、行业和个人三个层面，形成维护和促进健康的强大合力。要促进全社会广泛参与，强化跨部门协作，深化军民融合发展，调动社会力量的积极性和创造性”来共建共享是建设健康中国的基本路径。

公立医院作为当前医药卫生体制改革克难攻坚的重点领域，已成为中国社会聚焦关注的公共治理问题。纵观新医改以来针对公立医院改革的理论与实践探索，多数聚焦于政府治理及公立医院强化内部管理。公立医院是由政府举办，并向人民群众提供公益性、社会性基本医疗服务的载体，其角色定位及目标决定了其应具有的社会职能和应负有的社会责任。如何尽快监督并引导和规范公立医院较好地履行其社会职责，化解医疗卫生服务领域突出的社会矛盾，实现公立医院与社会和谐发展，是当前各级政府、社会各界及广大群众普遍关注的焦点治理问题。