第三节 腹膜透析处方的制定及调整

一、腹膜透析处方的制定

腹膜透析患者的生活质量、生存率与透析充分与否有非常密切的关系，而透析充分性取决于透析方法的正确选择和透析处方的及时调整。不同腹膜透析患者的腹膜转运功能、体表面积、机体代谢状况以及残余肾功能各不相同，因而不同腹膜透析患者对透析液的需求量及透析时间的要求也不同，即使采用相同的透析方式及剂量，对于不同的个体也难以达到同样的效果。目前美国的资料显示[4]，透析病人的年死亡率为10%～25%，是同年龄、同性别健康对照组的10倍。在中国台湾，腹膜透析病人10年的死亡率为65%[5]，因此根据腹膜透析患者残余肾功能、腹膜的转运特性选择个体化透析方式及透析剂量并及时调整透析处方，确保患者充分透析，对降低腹膜透析患者死亡率、提高患者生活质量和社会回归率具有重要意义。

开始腹膜透析时，应制定初始透析处方。透析2～4周后进行初次腹膜平衡试验，同时进行透析充分评估，根据评估结果调整透析处方，直至达到治疗目标。具体制定及调整步骤见图1-1。

二、处方调整必备的指标

根据腹膜转运特性和残余肾功能变化相应地调整透析处方是腹膜透析患者透析充分的重要措施。透析处方调整的内容包括透析液的容量与剂量、透析液的种类选择和透析液留腹时间。影响腹膜透析充分性的因素包括腹膜转运特性、体表面积、残余肾功能及透析处方，而透析处方的确定和调整需考虑患者的腹膜转运特性、体表面积和残余肾功能等。因此，调整透析处方的基本指标包括腹膜转运特性、体表面积、残余肾功能及透析方式等。

（一）腹膜转运特性

1．腹膜转运特性评估

腹膜转运特性存在个体差异，且随透析时间出现动态改变。因此，根据患者腹膜转运特性确定个体化透析处方以及调整透析处方对于改善透析患者的临床效果至关重要。临床上普遍采用腹膜平衡实验（peritoneal equilibration test, PET）评估腹膜透析患者腹膜转运特性，包括标准PET和快速PET，可提供有关腹膜小孔密度和腹膜表面积的相关信息，而改良PET（modified PET）可评估腹膜超滤能力。标准腹膜通透性分析（SPA）和个体透析能力试验（PDC）则在临床上较少采用。

（1）腹膜转运特性评估方法

标准PET是临床最常使用的评估腹膜转运特性的方法，标准PET一般采用4h腹膜平衡实验法，即PET前夜给予1.5%葡萄糖透析液，留腹2000mL，留腹8～12h。晨起患者取坐位，在20min内引流出前夜留腹腹膜透析液，测量其容量。患者取卧位，将2000mL 2.5%葡萄糖透析液，以每2min 400mL的速度在10min内全部灌入腹腔，完毕后计时，腹膜透析液在腹腔内停留4h后，在20min内排空腹腔内的透析液。在上述过程中，分别在第0、2、4小时留取透析液及灌液后第2h抽取血液标本。计算透析液留腹2h和4h时透析液与血肌酐浓度比（D/PG）及透析液留腹2h与透析液留腹开始时透析液内葡萄糖浓度比（D/D0）。快速PET与标准PET相似，留取4h透析液和血液标本测定肌酐和葡萄糖浓度，根据D/PG和透析液葡萄糖浓度综合腹膜转运特性。根据标准PET或快速PET结果可将腹膜转运特性分为高转运、高平均转运、低转运和低平均转运四种类型。为了评估腹膜超滤能力，国际腹膜透析学会ISPD （International Society for Peritoneal Dialysis）建议使用4.25%腹膜透析液代替2.5%腹膜透析液进行腹膜平衡实验，即改良腹膜平衡实验（modified PET），以评估腹膜的超滤能力。

（2）腹膜转运特性结果评估

标准PET时首先采用下述公式计算第0、2、4小时透析液与血肌酐浓度比值：

采用下述公式计算第2、4小时与第0小时透析液内葡萄糖浓度的比值：

标准PET在第0、2、4小时取3次透析液标本，在第2小时取一次血标本，进行8项实验检查，患者在透析中心停留5h；而快速PET操作方法与标准PET相似，只需在透析液留腹4h留取透析液和血标本，分别测定血肌酐浓度比值和葡萄糖浓度的比值，患者仅需在透析中心停留30min。此外，应精确测量透析液排出量。

2．腹膜转运特性与透析方式的选择[6]

各种透析方式的选择主要依据患者的腹膜转运特性而定。其目的是使透析方式及剂量与患者的腹膜生理功能及代谢状况相适应。对于高转运患者来说，腹膜对葡萄糖的平衡作用快且对肌酐的清除能力强，但超滤较差，适合短时透析，如NIPD。高平均转运患者的腹膜对肌酐的清除及脱水作用适中，适合做CCPD或标准CAPD，其透析剂量可根据具体表面积及残余肾功能情况作适当调整。低平均转运患者，腹膜平衡作用慢，初期可行CCPD。低转运患者，腹膜透析超滤良好，但腹膜对尿毒素的清除能力较差，宜行大剂量CAPD或血液透析。

3．动态观察腹膜平衡实验的临床意义[7]

PET可用来辨别腹膜透析患者腹膜转运特性，选择最佳透析方式，或用来监测腹膜转运特性的变化，以了解长期腹膜透析中透析效果或超滤量出现变化的原因。在腹膜透析初期，腹膜转运功能会有轻微变化，然后趋向平衡。因此基础PET测定应在腹膜透析开始2～4周后进行。此后每3～6个月重复一次，动态观察PET的变化，有助于纠正透析过程中出现的各种问题。若出现透析不充分、营养不良，则需寻找下列原因：（1）伴发疾病；（2）是否有残余肾功能减退；（3）摄入评估。然后根据残余肾功能及腹膜转运特性调整处方。

4．腹膜平衡实验值与处方调整[7-9]

长期腹膜透析患者初始透析剂量应根据患者腹膜转运特性、体表面积、体重及残余肾功能来决定。腹膜转运特性的初次评估需采用标准PET，并同时测定尿素或肌酐清除率，估计蛋白摄入量及肌酐生成量。当患者的残余肾功能下降时，必须及时调整透析处方，并通过定期测定PET及尿素清除指数（KT/V）和每周肌酐清除率来评估透析效果以达到透析充分。

5．应用腹膜平衡实验调整处方的注意事项

（1）对透析液排出量高或低的患者可考虑提前进行腹膜平衡实验，以确定其腹膜转运特性为高转运还是低转运。

（2）高转运患者可通过增加透析液交换次数和缩短透析液留腹时间达到目标超滤量。

（3）低转运和低平均转运患者可通过增加最大灌入剂量提高清除率。

（4）低转运和低平均转运患者采用APD方式透析时要考虑：①增加总的夜间治疗时间；②增加透析液的留腹时间；③增加白天透析液留腹时间和（或）次日交换；④增加灌注量。

（二）体表面积[10]

体表面积（body surface area, BSA）与许多透析指标密切相关，所有患者应根据残余肾功能（RRF）及BSA来计算透析剂量。腹膜透析充分性的指标，即每周KT/V亦采用BSA校正。BSA计算公式如下：

中国成年男性BSA=0.00607 H+0.0127W -0.0698

中国成年女性BSA=0.00586 H+0.0126W -0.0461

其中：H为身高（cm）; W为体重（kg）。

选择体表面积透析剂量（PV/BSA）作为制订透析剂量的具体指标，其中可最大限度地避免透析盲目性，有效防止透析过度或不足以及其他一些并发症的发生。充分考虑体表面积来制定的个体化透析处方不仅可最大限度地发挥BSA在腹膜透析中的优势，还可以节约透析液用量，减少患者的开支。

PV（L/d）=（4.4-0.15× rGFR）× BSA

（三）残余肾功能[11][12]

终末期肾衰竭患者，残余肾仍然具有较强的清除体内代谢产物的作用。据LUTES统计，在透析的患者肌酐经残余肾功能的清除量占整个肌酐清除量的39%。研究表明：残余肾小球滤过率（GFR）为1mL/min，相当于总每周肌酐清除率的20%～25%；残余肾功能还有利于腹膜透析患者容量负荷的控制和存活率。因此，需尽可能保护腹膜透析患者的残余肾功能，定期评估残余肾功能，根据残余肾功能调整透析处方，以提高腹膜透析病人的生活质量，延长生命。

1．残余肾功能下降的常见原因

（1）基础疾病

残余肾功能下降与原发病有密切关系。糖尿病肾病患者残余肾功能下降速度快于其他非糖尿病肾病患者，肾小球疾病患者残余肾功能下降速度明显快于小管间质性肾脏病患者，尤其是在腹膜透析早期。

（2）透析液渗透剂浓度

腹膜透析患者不恰当地使用高渗透析液而增加超滤量，会导致机体有效血容量不足，加重肾缺血，患者尿量可迅速减少，肌酐清除率显著下降。长期使用4.15%葡萄糖的高浓度透析液，其尿量减少的速度明显快于使用1.5%葡萄糖透析液的患者。

（3）高血压

腹膜透析时，若不能有效控制血压，同时体内容量负荷过多，会产生肾小球内高压，进一步加重肾缺血，加速残余肾功能的丧失。

（4）炎症

腹膜透析并发腹膜炎时，会引起一些炎性介质的释放，加速残余肾功能的丧失。

（5）肾毒性药物

不恰当地使用肾毒性药物，如氨基糖苷类、万古霉素类、喹诺酮类等抗菌药物，非甾体类消炎药，对比剂类，会导致残余肾功能下降。

2．残余肾功能的保护

（1）制订合理的腹膜透析方案

合理的腹膜透析方案是保护残余肾功能的重要手段。因此，在确定透析方案前，需根据腹膜的转运特性、体表面积和残余肾功能选择透析液浓度、透析时间和透析剂量。如果透析方式不合理，盲目地使用高渗透析液，可引起透出液超滤增加，尿量减少，残余肾功能下降。

（2）积极控制血压

腹膜透析患者常合并高血压，而高血压又会进一步加速残余肾功能的下降，因此在腹膜透析过程中应将血压控制在正常范围内。

（3）积极治疗原发疾病。

（4）慎用肾毒性药物。

3．残余肾功能下降与透析方案调整

残余肾功能不仅影响透析效能，而且在调节水盐代谢及营养状态方面起关键性作用。研究表明，当残余肾功能RRF≥2mL/min时，经残余肾排除的尿毒及肌酐量占整个透析清除量的32%以上，部分患者达45%以上；当RRF＜2mL/min时，经肾脏排泄的尿素、肌酐不到15%，而RRF≥2mL/min的腹膜透析患者，无论是透析效能还是营养状况均明显优于RRF＜2mL/min的患者。因此，当透析患者尿量减少或者丧失时，应立即增加透析剂量及透析次数，以弥补原来经尿液所排出的那部分清除量。其具体数值则可根据KT/V、每周肌酐清除率及蛋白分解率来确定。若每次透析剂量增加0.5～2.0L，腹膜的清除量与透析剂量之间呈线性关系，而当透析剂量增加2.0～3.0L时，其腹膜透析效能骤然下降。

4．临床状态

腹膜透析患者的临床症状直接影响其生活质量。临床状态主要通过患者自我感觉、有无尿毒症症状、营养状况好坏、有无高血压和贫血，以及水、电解质和酸碱是否失衡等来评估。每月需定期评估1次腹膜透析患者的临床状态。若患者临床状态良好，溶质和水的清除可达目标值。因此，需密切关注患者的临床状态，确保在临床状态保持良好的情况下，溶质清除达标。如果出现尿毒症症状和营养不良，首先要考虑透析是否充分，并寻找原因，如伴发疾病、残余肾功能是否减退等，并在综合考虑干预治疗必要性和有益性后，调整透析方案。其次要考虑患者的依从性，若患者不服从医嘱，需进行耐心教育和解释，在说服患者后调整透析处方，以使其适应新的生活方式。

5．溶质清除率与处方调整

临床上常用每周KT/V或者每周肌酐清除率作为腹膜透析剂量的指标。通过收集患者24h的透出液、尿液和外周血，测定尿素氮和肌酐，就可以计算出肾脏和腹膜对尿素和肌酐的清除率。目前推荐的腹膜的小分子溶质清除目标值是每周KT/V≥1.7，每周肌酐清除率≥50L/1.73㎡。对平稳的CAPD患者，每周KT/V和每周肌酐清除率至少半年测一次。如果改变透析剂量，则在3～4周内测定、评估预期的效果。若每周KT/V和每周肌酐清除率达到目标值，无尿毒症症状及营养不良的表现，继续按原方案治疗。如果每周KT/V和每周肌酐清除率低于最小目标值，则应寻找透析不充分的原因，并根据透析不充分的原因制订治疗策略：（1）积极治疗伴发疾病；（2）保护残余肾功能，若残余肾功能下降，及时调整透析处方，增加透析剂量；（3）心理治疗。若患者服从医嘱，根据需要调整处方；若患者不服从医嘱，须对患者进行耐心解释，解除其心理压力，然后调整处方以使其适应新的生活方式。

6．容量状态与处方调整

一般通过观察腹膜透析患者的目标体重、血压及有无水肿等临床症状来判断有无容量超负荷存在。容量超负荷的可逆因素主要有饮食摄入过多、患者顺应性不良、导管相关性机械性因素以及透析处方不合理等。除可逆因素之外，需对患者的腹膜功能状态与溶质转运特性进行评估。若患者处于容量超负荷状态，需加强患者的液体管理，解除机械性因素。对于残余肾功能不足患者，可使用袢利尿剂增加尿量，缩短腹膜透析液留腹时间，或者在短时间内增加高浓度腹膜透析液。腹膜高转运患者可改用APD或者艾考糊精腹膜透析液，可通过缩短葡萄糖透析液留腹时间来改善超滤。

参考文献

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