第三章 腹膜透析患者钙磷代谢紊乱的管理

第一节 肾衰患者钙磷代谢紊乱的概念

腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）是终末期肾脏病（end stage renal disease, ESRD）替代疗法的重要方法之一，但随着残余肾功能的下降，PD患者的钙磷代谢紊乱问题日渐突出。有报道，在PD治疗后的患者中还普遍存在高钙、高磷、钙磷乘积升高和甲状旁腺功能紊乱现象，临床常常并发转移性钙化和钙化防御等[1]。目前已证实高磷血症和钙磷乘积升高是心脏瓣膜尤其是重要血管钙化的危险因素，可导致心血管事件发生率上升，从而大大降低腹膜透析患者的生存率[2]。研究表明，血磷浓度每升高0.3mmol/L，死亡危险性增加6%；钙磷乘积每升高1000mg/L2，猝死的相对危险性增加11%[3]。

一、正常人体钙磷代谢

钙、磷主要以无机盐形式存在于体内。成年人体内钙总量约占体重的1.5%，即700～1400g；磷的总量为400～800g。约99.7%的钙与87.6%的磷以羟磷灰石（Ca5（PO4）3OH）的形式存在于骨骼和牙齿中。每100mL血浆中的钙含量仅8.5～11.5mg，且其以三种形式存在，即游离钙（Ca2+）约45%，与其他离子结合的复合物约5%，与血浆蛋白结合的约50%，前两者可滤过肾小球而进入肾小管中。血浆中的磷以无机磷酸盐的形式存在，成年人的含量为每100mL 3～4.5mg。

正常人血浆中钙与磷的浓度维持相对恒定，当血磷升高时，血钙则降低。反之，当血钙升高时，血磷则减少。此种关系在骨组织的钙化中有重要作用。

二、钙代谢异常

1．低钙血症患者校正的血清总钙水平低于实验室所设定的正常值低限（＜2.10mmol/L）。

2．高钙血症

患者校正的血清总钙水平高于实验室所设定的正常值高限（＞2.50mmol/L）。

3．血清校正钙

CKD患者往往伴有低白蛋白血症。当发生低白蛋白血症时，血清离子钙相对增加，血清总钙值就可能会低估血清离子钙的浓度。当血清白蛋白浓度低于40g/L时，建议采用校正钙浓度。校正钙浓度公式常用于纠正白蛋白的影响。《肾脏病预后质量指南（K/DOQI）》和《肾脏病改善全球预后（KDIGO）》均推荐采用下列公式计算校正钙浓度：

校正钙浓度（mg/dL）=血清总钙浓度（mg/dL）+0.8×[4-血清白蛋白浓度（g/dL）]

三、磷代谢异常

1．低磷血症患者血清磷水平低于实验室所设定的正常值低限（＜0.87mmol/L）。

2．高磷血症

患者血清磷水平超过实验室所设定的正常值高限（＞1.45mmol/L）。