第七章 抗真菌药及抗病毒药

第一节 抗真菌药

真菌感染一般分为两类：浅部和深部真菌感染。前者常由各种癣菌引起，主要侵犯皮肤、毛发、指甲、口腔或阴道黏膜等，发病率高。后者主要由白色念珠菌和新型隐球菌引起，主要侵犯内脏器官和深部组织，病情严重，病死率高。

一、主要抗浅部真菌感染药

制霉素（nystatin，制霉菌素）

制霉素抗菌谱广，对口腔、肠道、阴道等真菌感染有效，主要外用治疗皮肤、黏膜等浅表真菌感染。因毒性大，口服吸收少，不宜全身用药，仅适用于肠道白色念珠菌感染。局部应用不良反应少见，软膏制剂常用于皮肤、口腔、阴道等部位真菌感染的治疗。口服可引起暂时性恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等胃肠道反应。

灰黄霉素（griseofulvin）

灰黄霉素口服吸收后广泛分布于深部各组织，皮肤、毛发、指甲、脂肪及肝脏等组织中含量较高。杀灭或抑制各种皮肤癣菌，起抗浅表真菌的作用。对头癣效果好，对体股癣、手足癣、叠瓦癣也有较好疗效，但癣常复发和再感染，需继续治疗。该药必须口服给药，局部外用无效，而且应连续用药数周或数月。由于毒性较大，临床已少用。

克霉唑（clotrimazole）

克霉唑属广谱抗真菌药，其抗浅表真菌作用与灰黄霉素接近。对深部真菌作用不及两性霉素B。吸收不规则，毒性大。临床供局部外用，治疗皮肤癣菌引起的体癣、手足癣和耳道、阴道真菌病。

特比萘芬（terbinafine）

特比萘芬为丙烯胺类衍生物，对皮肤癣菌有杀菌作用，对念珠菌有抑制作用，具有作用快、疗效高、复发少、毒性低等特点。临床口服或外用治疗甲癣和其他浅表真菌感染。不良反应轻微，常见胃肠道反应，较少发生肝炎和皮疹，可有一过性转氨酶含量升高。

二、主要抗深部真菌感染药

两性霉素B（amphotericin B，庐山霉素）

两性霉素B是一种多烯类抗深部真菌感染的抗生素，口服或肌内注射均难吸收，主要采用静脉滴注给药，对全身深部真菌感染有效，抗菌力强，主要用于治疗深部真菌引起的感染，如真菌性肺炎、心内膜炎、脑膜炎、尿路感染等。因本品毒性较大，不良反应严重，一般不作为首选药。目前临床多采用其脂质体剂型，如两性霉素B脂质复合体、两性霉素B胶质分散体及两性霉素B脂质体。该类制剂静滴时肝肾毒性及与静滴相关的毒性发生率均较传统剂型低。

常见不良反应有寒战、发热、头痛、呕吐、厌食、贫血、低血压、低血钾、低血镁、肝肾功能损害等。用药时应严密观察，防止滴速过快，并定期监测肝肾功能。

氟胞嘧啶（flucytosine,5-FC）

氟胞嘧啶为人工合成的广谱抗真菌药，口服吸收迅速而完全。易通过血 脑脊液屏障，久用易使人产生耐药性，对深部真菌感染有效，治疗白色念珠菌、新型隐球菌等深部真菌感染常与两性霉素B合用，以发挥协同作用，减少复发率。不良反应有胃肠道反应、肝损害、贫血、白细胞和血小板减少。

酮康唑（ketoconazole）

酮康唑为广谱抗真菌药，口服易吸收，不易透过血 脑脊液屏障。可用于浅部和深部真菌感染。毒副反应多，常见胃肠反应；本品在国内应用引起数十例肝损害，开始表现为类似传染性肝炎症状，及时停药可恢复，若继续服药则导致肝损害发展，并在停药后继续恶化，造成数名患者死亡；干扰内分泌功能，引起男性乳房增生、阳痿、精子减少，女性月经不规则等。用药期间应监测肝功能，有肝病史者及孕妇禁用。

氟康唑（fluconazole）

氟康唑为广谱、高效、低毒的三唑类广谱抗真菌类药物，口服易吸收，组织分布广，易透过血 脑脊液屏障。其活性高于酮康唑和两性霉素B，其体内抗真菌作用比酮康唑强10～20倍。主要用于各种真菌性脑膜炎、心内膜炎、肺及泌尿道感染，也可用于浅表真菌感染。不良反应较其他抗真菌药物低，患者多可耐受，常见恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气、皮疹，偶见脱发，可见一过性血尿素氮、肌苷及转氨酶含量升高。孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。

伊曲康唑（itraconazole）

伊曲康唑为三唑类抗真菌新药，口服吸收良好，抗菌谱广，与酮康唑相比，体内外活性强度大5～100倍。主要用于深部、皮下、浅部真菌感染，已成为治疗罕见真菌如组织胞浆菌和芽生菌感染的首选药物。不良反应小，主要为胃肠道反应，偶见肝毒性和皮疹。

咪康唑（miconazole）

咪康唑具有广谱抗真菌活性，作用机制和抗菌谱与酮康唑相同。口服吸收差，静脉滴注治疗深部真菌感染，但毒性较大。局部用药制剂称达克宁，临床主要局部外用，治疗皮肤癣菌引起的体癣、手足癣及耳道、阴道真菌病。

第二节 抗病毒药

一、抗艾滋病毒药

人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的传染病，称为获得性免疫缺陷综合征（AIDS，又称艾滋病）。当前抗HIV药主要通过抑制反转录酶或HIV蛋白酶发挥作用。蛋白酶抑制剂可减少病毒量，单用疗效不佳，口服吸收较差，不良反应多，易使人产生耐药性等，临床中与反转录酶抑制剂联用治疗AIDS。

齐多夫定（zidovudine，叠氮胸苷）

齐多夫定为核苷类反转录酶抑制剂，是第一个上市的抗HIV药，也是治疗AIDS的首选药。可减轻或缓解AIDS症状及其相关综合征。不良反应最常见的是骨髓抑制，也可引起胃肠道不适、头痛，剂量过大可出现焦虑、精神错乱、震颤及肝毒性。

HIV蛋白酶抑制剂

目前临床应用的HIV蛋白酶抑制剂有沙奎那韦（saquinavir mesylate）、洛匹那韦/利托那韦（lopinavir and ritonavir）、英地那韦（indinavir）及那非地韦（nelfinavir）。该类药物阻止前体蛋白裂解，作用于病毒复制的晚期，其机制不同于齐多夫定。生物利用度低，单用易产生耐药性，与齐多夫定联合应用，抗病毒效力明显增强。目前HIV蛋白酶抑制剂是联合治疗AIDS的主要选用药物，常与核苷类反转录酶抑制剂联用。

二、抗流感病毒药

金刚烷胺（amantadine）

金刚烷胺口服吸收好，抗病毒谱窄，主要可抑制甲型流感病毒对宿主细胞的穿透能力，用于流感病毒的预防，对已发病的人群及时用药也有治疗作用，还能治疗帕金森病。不良反应少，可引起失眠、头晕及腹痛等胃肠反应。大剂量可致共济失调、惊厥等反应，有致畸反应。禁用于妊娠期妇女，幼儿，脑血管硬化、癫痫患者。

利巴韦林（ribavirin，三氮唑核苷，病毒唑）

利巴韦林口服吸收好，抗病毒谱广，对多种DNA和RNA病毒有效，如对甲、乙型流感病毒、单纯疱疹病毒、肝炎病毒、腺病毒等均有抑制作用。主要用于病毒性呼吸道感染、疱疹、麻疹、眼角膜炎、结膜炎及病毒性肝炎、肺炎等。不良反应有头痛、皮疹、贫血及影响呼吸功能等，偶见低血压、结膜炎等，有致畸作用，禁用于妊娠期妇女。

三、抗疱疹病毒药

阿昔洛韦（aciclovir, ACV，无环鸟苷）

阿昔洛韦为核苷类抗DNA病毒药，是目前最有效的抗单纯疱疹病毒（herpes simplex virus, HSV）药物之一，对水痘带状疱疹病毒（varicella-zoster virus, VZV）和EB病毒（Epstein-Barr virus, EBV）等其他疱疹病毒亦有效，也有用于乙型肝炎治疗。对AIDS并发水痘带状疱疹患者，可改善症状。局部应用于单纯疱疹性角膜炎。不良反应最常见的为胃肠道反应，有局部刺激性。静脉注射可有厌食、恶心、头痛、皮疹、低血压及暂时性肾毒性。不可用于肌内注射或皮下注射，也不可快速静脉注射。

更昔洛韦（ganciclovir）

更昔洛韦对HSV和VZV抑制作用与阿昔洛韦相似，对巨细胞病毒抑制作用较强，约为阿昔洛韦的100倍。骨髓抑制等不良反应较多见。常用于AIDS、器官移植、恶性肿瘤时严重巨细胞病毒感染性肺炎、肠炎及视网膜炎等。

阿糖腺苷（vidarabine, vira-A）

阿糖腺苷为嘌呤类衍生物。抗病毒范围广，具有强大的抗HSV、VZV及巨细胞病毒活性，也能抑制乙型肝炎病毒和某些RNA病毒。用于治疗单纯疱疹病毒脑膜炎、急性角膜炎、带状疱疹、生殖器疱疹、乙型肝炎、合并水痘的带状疱疹病毒感染等。上述适应证目前多数已被阿昔洛韦所取代。不良反应主要是神经毒性，发生率可达10%，也常见胃肠道反应。因其疗效低，毒性大，临床少用。

四、抗乙肝病毒药

干扰素（interferon）

干扰素是机体细胞在受病毒感染刺激后，产生的一类抗病毒的糖蛋白物质，具有广谱抗病毒作用、免疫调节作用和抗肿瘤作用。临床主要用于治疗各型慢性病毒性乙型肝炎、带状疱疹、尖锐湿疣，还用于恶性肿瘤和复发性硬化病的治疗。不良反应有流感样综合征，如发热、寒战、头痛、乏力；偶有骨髓抑制，肝功能损害。

聚肌胞（polyinosinic polycytidylic acid）

聚肌胞为一种合成的双链RNA，是高效干扰素诱导剂，具有增强免疫功能和广谱抗病毒作用。临床主要用于治疗慢性乙型肝炎、流行性出血热、流行性乙型脑炎、病毒性角膜炎、带状疱疹、各种疣类和呼吸道感染等。静脉注射有发热反应、变态反应等，过敏者慎用。

拉米夫定（lamivudine,3TC，贺普丁）

拉米夫定为胞嘧啶衍生物，可选择性抑制乙肝病毒（HBV）复制，竞争性抑制HBV-DNA聚合酶，同时终止DNA链的延长，从而抑制病毒DNA的复制。适用于乙肝病毒和AIDS的治疗，是目前治疗乙型肝炎最有效的药物之一。不良反应有恶心、呕吐、疲劳、头痛、失眠。

恩替卡韦（entecavir，博路定）

恩替卡韦为环戊酰鸟苷类似物，是目前最新的抗乙肝病毒的一线药物，疗效优于拉米夫定。用于病毒复制活跃、血清丙氨酸转氨酶（ALT）持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。常见的不良反应有头痛、疲劳、眩晕、恶心，可能会导致乳酸性酸中毒和重度的脂肪性肝大，甚至死亡。用药过程中不能随便停药，否则可能会导致病情迅速恶化。

用药护理小结

【用药前沟通】

1．了解病史及用药史 确认真菌、病毒感染部位。了解患者是否处在妊娠期或哺乳期，是否患有糖尿病、白血病等易诱发真菌感染的病症，是否用过对肝、肾有毒性及免疫抑制剂等的药物。

2．相关用药知识教育 教育患者坚持药物治疗，不要随意停药，防止感染复发。告知患者及家属真菌、病毒具有传染性，注意隔离和预防传染。

【用药后护理】

1．给药方法

（1）酮康唑口服生物利用度个体差异大，不宜与抑制胃酸分泌和抗酸药同服。

（2）阿糖腺苷与肝素、胰岛素、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、青霉素G等在物理学上属配伍禁忌。阿糖腺苷注射液，一般于临用前以较大量葡萄糖液溶解配制，可加温到35～40℃，待澄清后供静滴用。

（3）阿昔洛韦不宜与氨基糖苷类等有肾毒性的药物配伍。其粉针剂，应先用注射用水配制成2%溶液，再用生理盐水或葡萄糖液加至60ml，于1h内恒速静脉注射。因刺激性大，须选择较粗血管，定期更换注射部位，防止静脉炎的发生。

（4）两性霉素B应用5%葡萄糖注射液稀释，禁用生理盐水，防止沉淀，宜临用前配制，应避光缓慢滴入。

（5）金刚烷胺服用时应避免喝含酒精饮料，以免醉酒，此外也不宜在睡前服用，因可致失眠。

（6）利巴韦林每日的剂量不应超过0.9g，以防引起贫血或白细胞减少。

2．药效观察 药物对浅部、深部真菌感染及病毒感染的控制程度；真菌、病毒或相关抗体实验室检查指标减少或转阴。

3．主要护理措施

（1）应用氟胞嘧啶期间，应定期监测肝肾功能及血象。

（2）应用两性霉素B期间，除定期监测肝肾功能外，还需注意滴注过程中患者是否出现寒战、高热等反应，可预先服用解热镇痛药和抗组胺药。

（3）齐多夫定用药时应定期监测凝血指标、血常规。

（4）阿糖腺苷用药过程中，应注意监测心率、呼吸及体液平衡情况及体重，注意防止由于对光的敏感性增强而损伤眼睛。

（5）应用阿昔洛韦后应加强口腔卫生，预防牙龈增生。

【用药护理评价】 真菌、病毒感染症状是否得到控制，症状有无减轻或消除；有无肝肾及造血功能降低等不良反应发生；患者是否能坚持用药。

常用制剂与用法

酮康唑 片剂：0.2g。口服。成人每次0.2～0.4g,1～2次/d。儿童2岁以上3.3～6.6mg/（kg·d），顿服或分2次服。

氟康唑 片剂：0.05,0.1,0.2g。注射剂：100mg（50ml）,200mg（100ml）。口腔、咽部感染：口服，首日0.2g，以后0.1g/d，至少连用2周至症状缓解；白色念珠菌等深部感染：首日0.4g，以后0.2g/d，疗程依病情而定。

伊曲康唑 胶囊剂：0.1g。口服，0.1～0.2g/d,1次顿服。疗程视病情而定。

两性霉素B粉针剂：5,25,50mg。静脉滴注，由0.1mg/（kg·d）开始，逐渐递增至1mg/（kg·d）。先用10ml注射用水溶解，再用5%葡萄糖液稀释，避光缓慢静脉滴注，每日或隔日1次，疗程、总量依病情而定。鞘内注射，首次0.05～0.1 mg/kg，可逐渐增至每次0.5～1mg/kg，稀释浓度不超过0.3mg/ml，应加适量地塞米松，药物溶解后均应在24h内用完。

灰黄霉素 片剂：0.1g。口服，成人0.5～1.0g/d，儿童10～15mg/（kg·d），均分2～4次服。滴丸（固体分散物）:0.1,0.25g。剂量为片剂用量的1/2，疗程10～14d。

制霉菌素 片剂：10万，25万，50万U。口服，每次50万～100万U,3次/d。

克霉唑 软膏，霜剂：3%或5%等，供外用。

盐酸金刚烷胺 片剂（胶囊剂）:0.1g。口服，每次0.1g，早晚各1次，儿童酌减，可连用3～5d，最多10d。

利巴韦林 片剂：20,50,100mg。每次0.15～0.3g,3次/d。注射剂：100mg（1ml）, 250mg（2ml）。肌内注射或静脉注射，每次0.5g，分2次。滴鼻液（防治流感）:50mg（10ml），每次1～2滴，每1～2小时1次。滴眼液（治疱疹感染）:8mg（8ml）。滴眼，每次1～2滴，每1小时1次，好转后每2小时1次。

阿昔洛韦 胶囊剂：0.2g。口服，每次0.2g,5～6次/d。粉针剂：0.25,0.5g。每次5 mg/kg，溶解稀释后静脉滴注，1 h内滴完，3次/d,1个疗程7 d。软膏、眼膏、霜剂供外用。

阿糖腺苷 注射剂：0.2g（1ml）,1g（5ml）。按10～15mg/（kg·d），分2次恒速静脉滴注，连用5～10d。

齐多夫定 胶囊剂：0.1g。口服，每次0.2g,3～6次/d。粉针剂：0.2g（20ml）。静脉滴注，1～2 mg/kg,6次/d。

α-干扰素粉针剂：100万，300万，500万U。皮下注射或肌内注射，每次100万～300万U，每天2～4次。

思考题

1．简述抗真菌药物的分类及代表药物。

2．比较抗疱疹病毒药物的特点。

3．简述干扰素的临床应用。

（陈群）