第三节 结直肠癌

结直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，其发病率在世界不同地区的差异很大，以北美洲、大洋洲最高，欧洲居中，亚洲、非洲较低。在我国，南方地区特别是东南沿海地区，结直肠癌的发病率明显高于北方。

一、病因

结直肠癌的病因目前尚不清楚，可能与下列危险因素有关。

1．饮食因素

高脂肪、高蛋白质和低纤维素饮食是结直肠癌的发病因素之一。

2．化学致癌物质

亚硝胺是一种导致肠癌发生的强致癌物；此外，烟草中的有害物质也可诱发结直肠癌。

3．遗传因素

如家族性结直肠息肉病和遗传性非息肉性结直肠癌。有结直肠癌家族史者，患结直肠癌的风险会比普通人群高4倍。

4．肠道非特异性炎症性疾病

（1）血吸虫病是一种与结肠癌关系非常密切的良性病变。

（2）溃疡性结肠炎患者的癌症发病率高于一般人群。溃疡性结肠炎在炎症的增生性病变发展过程中常形成息肉，进一步发展有可能成为肠癌。

（3）克罗恩病结肠受累者可发生癌变。

二、临床表现

1．结肠癌

结肠癌早期无特殊症状，发展后会有下列表现。

（1）排便习惯和粪便性状改变：如出现腹泻、便秘、便中带血、脓液或黏液等。

（2）腹痛：腹痛常为定位模糊的持续性隐痛。当出现肠梗阻时，腹痛可加重或呈阵发性绞痛。

（3）腹部肿块：肿块多为肿瘤，有时也可能是近端肠腔内的积粪梗阻。肿块大多质硬，呈结节状。

（4）肠梗阻症状：多为晚期症状，表现为腹痛和便秘。腹痛为胀痛或阵发性绞痛。当发生完全梗阻时，症状加剧。

（5）全身症状：患者受慢性失血、感染、肿瘤溃烂等影响，可出现贫血、乏力、消瘦、低热等症状。晚期可出现肝大、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等症状。

右侧结肠癌一般以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为著。

2．直肠癌

（1）便血：便血是直肠癌早期最常见的症状，血色呈鲜红色或暗红色，混有脓液或黏液，有时可有血块或坏死组织。出血量因肿瘤的大小、形态、病理类型而有所差异，有时会发生大出血。直肠癌早期患者常常因便血而被误诊为直肠炎症或内痔。

（2）直肠刺激症状：早期有排便习惯改变，便意频繁，肛门有坠胀感。肿瘤刺激直肠时可出现腹泻、里急后重、排便次数增多、排便不尽感。

（3）病变破溃感染症状：粪便表面有血、黏液，甚至排脓血便。

（4）粪便性状改变：粪便形状不规则，出现变形、变细等。

（5）梗阻症状：直肠癌导致肠腔狭窄，出现不同程度的梗阻症状，表现为腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等。

三、健康指导

1．术前指导

（1）心理指导。在得知自己患癌症后，患者往往非常焦虑甚至恐惧，尤其是病变位置在直肠下段，需做永久性结肠造口的患者，往往不能接受，会产生焦虑、悲观、恐惧的心理。此时，应告知患者，手术后结肠造口基本不影响其正常的生活、学习及工作，以缓解或消除患者及家属的顾虑。

（2）饮食指导。患者术前可进食高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的少渣饮食，如粥、面条、面包、馄饨、蛋羹、鱼、肉末等。对于有肠梗阻、营养不良的患者，给予肠外营养，以增强营养，提高手术耐受性。

（3）肠道准备。术前按医嘱进行肠道准备。

①无肠梗阻者的肠道准备指导

以下为常见泻药的配制方法和服用方法。

a）复方聚乙二醇电解质散。配制方法：取A剂、B剂各一包，泡在125毫升温水中。服用方法：每隔10～15分钟服用一次，每次服250毫升，总共服用3000毫升，直至排出水样便为止。

b）硫酸镁溶液。100毫升，无需配制，直接服用半瓶（50毫升），过10分钟后饮水2000毫升以上。剩下的一半硫酸镁溶液以同样方法服用。

患者在服用泻药后应多走动，以促进排便。如出现腹痛、恶心、呕吐、大便未解等症状，需及时告知医护人员。

②有肠梗阻者的肠道准备指导

有肠梗阻者的肠道准备时间会延长，医嘱往往会予小剂量多次服用泻药；完全性肠梗阻患者不能服用泻药。

（4）术前常规指导。术前常规指导包括以下三方面的内容。

①术前患者需放松心情，保证充足的睡眠；戒烟；进行深呼吸、咳嗽训练。

②手术前一晚患者需做好个人卫生清洁工作，包括洗头、理发及沐浴。术前需禁食8～12小时，故一般在术前晚上8点后不能进食任何食物，包括水。根据手术需要，护士会在术前进行各种置管，患者应予配合；患者需按医嘱术前服用药物，有高血压的患者，手术当日仍需服用降压药，但只可用小口水来送服药物。

③手术前患者需取下首饰、眼镜（包括隐形眼镜）、活动性义齿；脱去自己的衣裤，更换手术衣裤，勿穿内衣裤；勿化妆，勿涂指甲油，勿携带手机等物品；女性患者如月经来潮，应及早告知医护人员。患者在手术等待过程中如出现饥饿感，可及时告知护士，以便酌情补充能量。

（5）对于女性直肠癌患者，当肿瘤侵犯阴道后壁时，术前需进行阴道擦拭消毒。

（6）手术当日，术前按医嘱予留置尿管、胃管。

2．术后指导

（1）手术后患者需去枕平卧6小时，并且切勿使患者处于深睡眠状态。待生命体征平稳后，患者可取半卧位。

（2）在病情允许的情况下患者应尽早下床活动，适度活动，也可在床上活动，以促进肠道功能恢复和预防双下肢深静脉血栓形成。

（3）肠道手术后患者一般需禁食。在肠道功能恢复、肛门排气后（造口患者造口排气后），患者可按医嘱正确进食。一般先进食少量流质饮食；1天后如无不适，改全量流质饮食；进食3天后如无不适，改半流质饮食。饮食遵循少量多餐、由稀到稠的原则。

（4）注意保持各导管引流通畅，防止导管拔出或扭曲而不利于引流，特别是在患者下床活动时，注意各导管的保护。

（5）注意观察各引流管中引流液的量、颜色和性状的变化；患者的排气排便情况；造口血运和造口周围皮肤情况。密切观察患者的生命体征。

（6）鼓励患者正确、及时表达疼痛，合理使用镇痛药，尽量减少疼痛对患者的影响。

四、出院指导

1．告知患者保持心情愉快、舒畅，避免疲劳，适当锻炼，增强体质。

2．注意饮食卫生，合理进食，多进食新鲜水果、蔬菜等高维生素食物，减少摄入高脂肪食物。避免进食刺激性食物，禁烟酒。

3．指导患者及家属学习造口护理的方法及正确使用护理用品。永久性造口需定期进行扩张。

4．会阴部切口未愈合的患者，出院后应及时清洁切口、更换敷料，直至切口愈合。

5．遵医嘱按时到院复查，或进行化疗和放疗。

五、造口袋更换

对于回肠造口者，造口袋一般3～5天更换一次；对于结肠造口者，造口袋一般5～7天更换一次。如发生底盘渗漏（底盘发白）或造口处皮肤出现异常，应及时更换造口袋。最好在空腹时更换造口袋。在更换造口袋前，应准备一盆温水、一条柔软毛巾、棉签、造口袋、造口测量尺、封口条、剪刀、造口粉、保护膜及防漏膏。

更换造口袋的步骤如下（见图1-3-1）。

1．患者取平卧位，暴露造口处，同时注意保暖。更换两件式造口袋时，需先打开锁扣，去除造口袋，然后用纸巾擦去底盘上残留的大便；更换一件式造口袋时，可直接揭除造口袋，揭除时一手按压皮肤，一手由上到下小心缓慢地揭除造口底盘，同时观察造口底盘情况。

2．先用温水清洁造口及周围皮肤，然后用质地柔软的纸巾擦干。擦洗时，先擦洗造口周围皮肤，然后擦洗造口。注意观察造口及周围皮肤情况。

3．在造口周围皮肤上喷洒造口粉，并用干棉签涂抹均匀，几分钟后，将多余的造口粉用棉签去除。

4．用造口测量尺测量造口的形状、大小。

5．根据造口形状修剪造口底盘，底盘大小需比造口大1～2毫米。若修剪过大，则粪便刺激皮肤易引起皮肤炎症；若修剪过小，则底盘边缘与黏膜摩擦会导致黏膜出血坏死。修剪后，用手捋顺底盘小孔边缘。

6．将保护膜均匀地涂抹在造口周围皮肤，待干后形成一层无色透明保护膜。

7．封闭造口袋开口。

8．将防漏膏涂在造口周围，用湿棉签将其抹平并贴紧造口。

9．除去造口底盘上粘贴的保护纸，将底盘沿造口紧密地贴在皮肤上，用手指或棉签在底盘上用力画圈，以使底盘紧密地粘贴在皮肤上。

10．若更换的是两件式造口袋，则可使造口袋锁环处于打开状态。先从底部开始，手指沿着袋接环外部由下向上将袋子和底盘按紧。然后将袋子调整至最佳位置，两指捏紧锁扣，听见轻轻的“咔嗒”声，就说明底盘已经与袋子锁住了。指导患者用手在底盘上轻轻地压10分钟，以利用手的温度使底盘与皮肤充分贴合。