Part 1
护理查房概论

第一节 护理查房概述

查房（ward rounds）是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节，各级医务人员应自觉参加，严肃对待。查房过程中应做到准备充分、态度认真、记录翔实，严格执行保护性医疗制度，避免各种不利于患者康复的因素。根据我国《护理管理标准及评审办法（试行）》，对二级及二级以上医院的护理管理标准及规范明确规定，“要定期组织护理业务学习、开展护理查房、组织护士长夜查房。”

一、护理查房的指导理念

我国遵循生物-心理-社会医学模式，开展责任制整体护理，即以患者为中心，由责任护士对患者的身心健康实施有计划、有目的的整体护理，整合基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，为患者提供全面、全程、连续的护理服务。护理查房依托整体护理理念，主要可以分为以下两类。

1.“以患者为中心、以系统化护理程序为框架”的护理查房

“以患者为中心，以系统化护理程序为框架”的护理查房包括五个步骤。即收集、整理患者的人口学资料、病史资料和健康资料；准确评估患者病情；正确提出护理诊断；制订全面系统的护理计划；实施护理及评价、反馈实施效果。对患者的病情进行全面、及时和动态的评估，并在此过程中发现问题，分析和讨论问题并采取措施解决问题。这种护理查房形式适用于各种类型和级别的护理查房，目前已在全国推广并不断得到完善。

2.“以问题为中心”的护理查房

“以问题为中心”的护理查房指一切从实际出发，运用理论，并理论联系实际以解决问题的查房方式。此查房方式以在护理患者过程中遇到的实际问题为基础，充分发挥护士的主观能动性，以培养护士的创新性理念、批判性思维和独立解决问题的实践能力，从而达到学习目的，并利用多学科知识去挖掘→分析→深究→解决问题。目前，这种新的护理查房形式越来越受到护理管理者和临床护理人员的青睐，已在全国多家医院推广。

二、护理查房的目的和意义

护理查房是落实护理规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平、维护患者健康的重要措施。在日常护理工作中，护理人员通过了解患者的病情、生活情况及心理状态等，制订合理的护理方案，实施有效的护理措施，观察并评价和反馈护理效果。而定期的护理查房可以检查护理人员的工作完成情况及完成质量，发现问题并督促护理人员及时调整、弥补。因此，护理查房是提高护理质量和维护患者身心健康的重要环节。除此以外，在护理查房过程中，还可以通过结合护理实践来开展护理临床教学工作。护理临床教学工作是培养各级护理人员和护理骨干的重要手段。因此，护理查房是护理工作中一项有既有实践指导意义又有临床教学意义的护理活动。具体来讲，护理查房的实施有以下几个方面的意义。

1．提高患者对护理的满意度

通过护理查房，为患者提供更为优质的全面服务，并可帮助患者掌握相关的健康知识，解除患者的思想负担，使其积极主动地配合治疗和护理；还可提高护理质量，融洽护患关系，提高患者对护理的满意度。尤其通过对危重症患者的护理查房，可敏锐发现危重症患者的病情变化，妥善解决危重症患者的疑难问题，提高对危重症患者的护理质量，挽救危重症患者的生命。

2．激发护士学习的主动性

以问题为基础的查房模式，要求护士掌握心理、医学、自然和社会科学等方面的大量知识，可激发护士学习的兴趣，使之主动学习和运用多学科知识去发现问题、分析问题和解决问题，并提高护士参与科研工作的能力。由此可见，以问题为基础的查房模式可拓展护士的知识面和知识深度，使护理人员在收集资料、综合分析问题和解决问题等方面的能力得到提高。同时，开展不同形式的护理查房，不仅能够提高护理工作的质量，也能够促进护理科研的开展。

3．督促护士正确实施护理程序

通过护理查房，对责任护士的工作起到指导和监督作用，有助于发现责任护士工作中的优缺点。在护理查房过程中，还可引导科室护理人员互相学习经验和教训，督促护理人员规范书写护理文书，正确实施护理程序，促进新技术、新方法的临床应用，提高护理质量。

4．提高临床教学质量

通过护理查房，可提高护士的沟通能力和正确实施护理程序的能力，培养护士学习的兴趣，增强护士掌握护理知识的积极性和自觉性。

5．提高护理管理和医院管理水平

通过组织和开展查房，帮助护理人员发现问题、提出问题并解决问题；对责任护士及其他护士的日常工作起到指导、监督和促进作用。护理查房是一个不断学习的过程，对护士长及其他护理管理者而言，也是一个很好的学习方式和途径，能够促进科室及医院应用新技术、新方法，并接轨国内外最新的护理管理理念。

三、护理查房的内容和方法

（一）内容

1．按照护理程序对具体病例进行查房。查房前，收集患者的资料，评估病情，并制订护理计划和健康宣教计划，实施护理，评价实施效果，反馈、总结等。

2．特殊和重点护理查房。如对罕见病例、疑难杂症病例、特殊危重症病例进行查房。

3．检查护理规范的实施情况。检查护士是否依照危重症患者护理程序对危重症患者实施规范护理，对患者的健康教育是否落实到位，晨晚间护理质量如何，“6S”物品管理是否到位，护理文书的书写是否规范，及工作效率、质量等。

（二）方法

随着护理理念的不断革新，护理查房的形式也变得多种多样，目前主要有以下几种方法。

1．个案护理查房

个案护理查房主要通过案例教学法（case-based learning, CBL）对病区内的特殊、疑难或危重症病例进行护理查房。

2．评价性护理查房

评价性护理查房主要用于检查及评价整体护理各环节的质量及护理查房质量。

3．对比性护理教学查房

对比性护理教学查房是对所患疾病相同而病程、心理、文化、家庭等因素不同的患者进行健康资料的收集与对照，分析这些患者的共性问题和个性问题，从而针对不同患者实施个性化的护理教学查房。

4．整体护理查房

整体护理查房强调以患者为中心，按照生物-心理-社会医学模式，从生物、心理、社会、文化、精神等方面探讨患者存在的健康及行为问题，检查护理程序运行情况、整体护理的效果和护理质量。

5．护理行政查房

护理管理者通过开展护理行政查房，可以及时、全面地了解全院护理单元各项工作的开展和进度。通过护理行政查房，对各个科室的实际情况进行查漏补缺，加强临床护理工作，提高护理的工作质量，降低护理风险，保证患者和护理人员的安全。

6．以案例教学为主的护理教学查房

根据护理学员培养大纲要求，选取典型案例，开展教学查房，启发学生将理论知识与实际情况相结合，从而达到既巩固理论基础又提高临床实践技能的双重目的。

7．以学生为主要对象的护理教学查房

以学生为主要对象的护理教学查房主要是解决学生将课堂上的理论知识与临床实践相结合的问题，加深学生对专业知识的理解和掌握。通过该形式的护理查房，学生进行查房病例汇报，结合案例，带着问题，在老师的指导下去观察、发现和判断临床问题，进而培养其临床思维能力。规范化的以学生为主体的护理教学查房能提高学生的学习兴趣，提高其综合、归纳能力和独立护理患者的能力。

四、护理查房的作用与价值

1．有利于将以患者为中心的服务理念运用于护理人员的实践中；有利于保障和促进整体护理的有效实施，并不断丰富整体护理的内涵。

2．通过实施护理查房，可以及时、全面地了解全院护理单元各项工作的开展和进度，有利于落实改进措施和加强风险管理，有利于提高护理质量。

3．通过实施护理查房，可以督促护理人员进行自我反省和自我评价，以提高护理人员学习的积极性和思考的主动性，从而锻炼护理人员的思维和提高其解决问题的能力。

4．开展护理查房可以加强和促进不同病区、人员、学科和专业间的交流和学习，在临床护理工作中营造浓厚的学习氛围和科研氛围。

5．实行按岗位、职级和职能进行的分级护理查房，展现不同级别护理人员的知识和临床经验水平。这样不仅可以增强护士的工作责任感，还可以提高各级护理人员学习的积极性，及参与科室和医院管理的意识。

五、护理查房中现存的问题及对策

（一）护理查房中现存的问题

1．不注重整体护理

在制订护理计划时常易忽视整体性，未从生理、心理、社会、精神各方面综合评估患者的健康问题，而往往在护士本人主观臆想下制订护理计划，使护理措施无法落实；对护理评价重视不够，对新产生的问题不能及时分析并制订相应的护理计划，缺少对护理问题的原因分析。

2．护理对象不明确

在某些护理查房过程中存在“只见疾病不见患者”的现象，只侧重介绍患者现病史、发病机制、临床表现、治疗原则、观察患者治疗后的症状和体征变化，将护理过程混同于医疗过程，而对于护理需要解决的问题、护理计划的制订、护理措施的实施、患者体征的观察等不予拟订，忽略患者的实际需要，以致护理查房只流于形式，达不到预期的效果。

3．主持者能力影响查房质量

在护理查房中，主持者同时也担任着组织者、教育者、治疗者及咨询者的角色，其资历、业务水平及组织能力都会影响护理查房的质量。在护理查房实践中，因主持者的业务水平、组织能力及语言表达能力等方面存在良莠不齐的情况，而影响护理查房质量。

4．护理程序欠完善

护理程序是一种科学的工作方法，评估、诊断、计划、实施、评价这5个步骤相互关联。不论在护理工作中还是在查房过程中，均应树立整体护理的理念，渗透科学的护理程序。但在护理查房抽查中，常发现主查人对患者病情评估不完善、查体简单化，造成诊断依据欠充分的问题。另外，还存在有的主查人对护理效果无评价、查房结束后无总结等情况。

5．查房的形式单一

现在大多数护理人员仍习惯于对疾病知识进行系统性的回顾，而缺少与临床实践及护理新理论、新技术相结合的尝试；习惯于被动听讲，缺乏主动参与精神；对所提出的护理问题，习惯于运用以疾病为中心的思维模式去解决，缺乏针对不同患者采取有针对性的人性化护理服务；对于护理问题的解决，习惯于机械地执行医嘱，缺少自己的分析判断。

6．护理业务性查房与护理科研相脱节

对于护理查房中所发现的有争议的问题，难以运用护理常规去解决，没有科研方向。

7．缺乏系统的质量监控及评价标准

护理主管部门或护理部没有对护理查房进行质量监控，缺乏统一的评价标准，使部分护理查房达不到满意效果。因此，对护理查房的形式、内容、质量的评价应该有一个适当的标准，并以此来评价护士在护理查房中是否主动热情、查房工作是否有困难或纰漏等，以促进实施整体化的质量监控，推动查房工作的发展。

（二）护理查房中存在的问题的解决策略

1．加强护士综合素质的培养

加强护士综合素质的培养，提高护士的职业道德以及业务水平，使护士具有良好的职业行为、稳重细致的心理状态、平和开朗的性格、稳定的情绪调节能力及良好的沟通能力，以不断提高工作质量，提高护理水平，减少和避免护理差错的发生，切实保证护理质量和安全。

2．区分业务性查房与业务讲座

业务性查房是指在主查人的引导下，以患者为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定解决方案。而业务讲座则以主讲人讲解为主，主要是提高护理人员对某一疾病或问题的认识，拓宽其知识面。两者的目的和方式都有显著的不同，不能将业务性查房混同于业务讲座。

3．强化护理人员的信息意识

从根本上提高查房质量，护士长或主查人选取所在病房疑难、危重及大手术患者为查房对象。必须提前2～3天将查房题目及讨论的重点问题告知护理人员，让其查阅相关文献资料及最新护理动态，认真准备。主查人在查房过程中引导大家对诊断依据、重点内容进行讨论，阐述国内外护理新进展，这也是提高查房质量与效果的关键。

4．界定主查人范畴

凡担任护理查房主查人者，应具有丰富临床经验和较高学识水平，具有主管护师以上职称或是护理部主任、护士长、专科护士等护理专家。

5．采用多样的护理查房形式

将“以患者为中心”和“以问题为中心”的查房形式相结合，以此为基础，既开展按岗位、职级的分级护理查房，又开展多种内容和形式的查房，如教学查房、临床护理查房、行政查房和科研查房等，注重查房形式和内容的多元化。

6．制定相应的质量监控及评价标准

护理主管部门或护理部应该对护理查房的形式、内容、质量控制等制定相应的评价标准，并就相关内容开展护理科研，从而使评价标准得到不断完善，使护理查房达到满意的效果。