学习单元3 小儿常见眼病的照护

学习目标

◆掌握斜视的分类、特点及保健重点

◆掌握弱视的分类、特点及保健重点

◆掌握屈光不正的分类、特点及保健重点

知识要求

一、斜视

人的眼睛注视某一物体时，双眼能够协调一致注视目标。如果两眼不能同时注视一个目标，当一眼注视目标时另一眼却发生偏斜，就形成了所谓的斜眼，医学上把这种现象叫作斜视。由于眼球位置不正，患儿双眼不能同时注视一个目标，一只眼注视目标，另一只眼便会偏离目标，同时偏斜眼产生视觉抑制以避免混淆视和复视，久而久之，偏斜眼就产生了弱视，或丧失双眼视力功能（立体视盲）。

1．病因与临床表现

斜视有很多种，一般分为内、外斜视与上下斜视。

（1）内斜视

眼位向内偏斜最常见，俗称“对眼”“斗鸡眼”。在出生至出生后6个月内发生者被称为先天性内斜视。偏斜角度通常很大。后天性内斜视又分为调节性与非调节性，调节性内斜视常发生在2～3岁儿童，患儿通常会伴有中高度远视，或是异常的调节内聚力与调节比率。

（2）外斜视

眼位向外偏斜，俗称“斜白眼”，一般可分为间歇性与恒定性外斜视。间歇性外斜视因患儿具有较好的融像能力，大部分的时间眼位维持在正常的位置，只有偶尔在阳光下或疲劳走神的时候，才表现出外斜的眼位。有些儿童还表现为，在强烈的太阳光下常会闭一只眼睛。间歇性外斜视常会发展成恒定性外斜视。

（3）上下斜视

眼位向上或向下偏斜，比内斜视和外斜视少见，上下斜视常伴有头部歪斜，即代偿头位。

2．治疗与护理

（1）非手术治疗。治疗斜视，首先是针对弱视，以促使两眼良好的视力发育，其次为矫正偏斜的眼位。斜视的治疗方法包括戴眼镜、戴眼罩遮盖、正位视训练。轻度斜视可以戴棱镜来矫治。戴眼罩是治疗斜视所引起的弱视的主要方法。正位视训练可以作为手术前后的补充。

（2）手术治疗。斜视治疗的年龄越小，治疗效果越好。斜视手术不仅为了矫正眼位、改善外观，更重要的是建立双眼视功能。手术时机以6～7岁前为最佳。眼位能否长期保持稳定、立体视能否建立仍需定期随访。

二、弱视

眼球无明显器质性病变，而单眼或双眼矫正视力仍达不到1.0者称为弱视。目前，我国弱视标准为矫正视力≤0.8或两眼视力差≥2行。弱视是一种严重危害儿童视功能的眼病。儿童斜视、弱视若不在早期及时治疗，将可能发展成为低视力或盲症。

1．病因

（1）斜视性弱视

发生在单眼，患儿有斜视或曾有过斜视，常见于4岁以下发病的单眼恒定性斜视患者，其由于大脑皮质主动抑制斜眼的视觉冲动，长期抑制形成弱视。视觉抑制和弱视只是量的差别，一般为斜眼注视时可以解除抑制，而弱视则为持续性视力减退。斜视发生的年龄越早，产生的抑制越快，弱视的程度越深。

（2）屈光参差性弱视

因两眼不同视，两眼视网膜成像大小清晰度不同，屈光度较高的一眼黄斑部成像大而模糊，引起两眼融合反射刺激不足，不能形成双眼单视，从而产生被动性抑制，两眼屈光相并3.00D以上者，屈光度较高常形成弱视和斜视，以至被动性和主动性抑制同时存在。弱视的深度不一定与屈光参差的度数有关，但与注视性质有关，旁中央注视者弱视程度较深，这类弱视的性质和斜视性弱视相似，是功能性的和可逆的。临床上有时也不易区分弱视是原发于屈光参差，还是继发于斜视。此型如能早期发现，患儿及时配戴眼镜，可以预防。

（3）屈光不正性弱视

多为双眼性，发生在高度近视、近视及散光而未戴矫正眼镜的儿童，多数近视在6.00D以上，远视在5.00D以上，散光≥2.00D或兼有散光者。双眼视力相等或相似，并无双眼物像融合功能障碍，故不引起黄斑功能性抑制，若患儿及时配戴适当眼镜，视力可逐渐提高。

（4）废用性弱视（形觉剥夺性弱视）

在婴儿期，由于上睑下垂，角膜浑浊，先天性白内障或因眼睑手术后遮盖时间太长等原因，使光刺激不能进入眼球，妨碍或阻断黄斑接受形觉刺激，因而产生了弱视，故又称遮断视觉刺激性弱视。

（5）先天性弱视或器质性弱视

由于出生时黄斑出血，导致锥细胞排列不规则，在婴儿出生后双眼视力形成以前发生，因而预后不好。有些虽然视网膜及中枢神经系统不能查出明显的病变，目前仍认为属器质性病变，因现有检查方法不能发现，此型为恒定性弱视，治疗无效。

2．临床表现

（1）视力和屈光异常

弱视眼与正常眼视力界限并不十分明确，有的患者主诉视力下降，但客观检查，视力仍然为1.0或1.2。这可能是患者与自己以前视力相比而感到视力下降。此外，可能在中心窝的视细胞或其后的传导系统有某些障碍，有极小的中心暗点，自觉有视力障碍，而在客观上查不出。如果弱视眼无器质性改变，而其视力在0.01以上、0.2以下者，多伴有固视异常。弱视与屈光异常的关系，远视眼较多，+2.00D轻度远视占弱视的37.7%，近视出现轻度弱视的多，故弱视与远视程度高者有密切关系。

（2）分读困难

分读困难是弱视的一个特征，又称拥挤现象。当用相同的视标、照明度和距离检查视力时，视标的间隔不同，所测的值也不同。分读困难就是弱视眼识别单独视标比识别集合或密集视标的能力好，即对视力表上的单开字体（如E字）的分辨力比对成行的字要强。

（3）弱视只发生在幼儿

双眼弱视是出生后至9岁期间逐步发展形成的。在此发展时期若出现斜视或形觉丧失等原因可导致弱视。9岁以后即使有上述原因也不会发生弱视。

（4）弱视只发生在单眼视患者

交替使用两眼者不会发生弱视。

（5）固视异常

弱视较深者由于黄斑固视能力差，而常以黄斑旁的网膜代替黄斑作固视。偏心固视是指中心窝外固视，其形成的学说很多，但其表现有中心凹旁固视、周边固视、黄斑旁固视、游走性固视。

3．治疗与护理

（1）穿针、穿珠训练

患儿戴了矫正眼镜后，用红线穿针或穿珠子，每次穿200～300根针或200～300粒珠子，促使多用近目光，以提高视力。

（2）红光闪烁刺激法

患儿戴矫正眼镜后，用弱视眼从观察孔中看闪烁性的红光，每次10～15分钟，每日两次。

（3）遮盖治疗

当患儿配戴矫正眼镜后，在医生的指导下，用塑料布或黑布制的遮眼罩将健眼彻底遮住，迫使弱视眼看物，使弱视眼得到锻炼而增加视力。

双眼交替遮盖的比例，应根据患儿视力的高低及年龄的大小而灵活掌握。遮盖健眼要彻底，不能使患儿用健眼视物。进行遮盖疗法要有恒心，不能中断，否则会明显影响疗效。要特别注意，每进行遮盖疗法4周，必须检查两眼视力，观察弱视眼视力有无进步，被遮眼视力有无退步。如被遮眼视力没有退步，可继续作遮盖；如被遮眼视力退步，就要停止遮盖若干天，等被遮眼视力恢复后再继续遮盖治疗。

完全遮盖法：在视力好的一只眼的眼镜片上，贴上不透明的纸，然后让患者做一些精细的活动，如绘画、拣芝麻、穿珠子等。此法对弱视眼视力在0.3以上者都适宜。

部分遮盖法：用透明的玻璃纸粘在视力好的一只眼的镜片上，使其视力在戴上这种半透明的眼镜后比对侧弱视眼视力低0.1～0.2为宜，经常做一些精细活动进行锻炼。适用于双眼视力相差不太大及经过完全遮盖法治疗后弱视眼视力提高至正常视力或接近正常视力者。

（4）光学药物压抑疗法

该方法应用时较为复杂，需在医生指导下施行。首先两眼放瞳验光，充分矫正屈光度数，根据弱视眼的视力调整两眼屈光度数后配眼镜。然后，健眼每日滴1%阿托品一次，迫使弱视眼看远或看近，以锻炼弱视眼，使弱视眼的视力不断进步。

三、屈光不正

屈光不正是指眼在不使用调节时，平行光线通过眼的屈光作用后，不能在视网膜上结成清晰的物像，而在视网膜前或后方成像。它包括远视、近视及散光。

1．临床表现

（1）近视。轻度或中度近视，除视远物模糊外，并无其他症状，在近距离工作时，不需调节或少用调节即可看清细小目标；但高度近视眼，工作时目标距离很近，两眼过于向内集合，这就会造成内直肌使用过多而出现视力疲劳症状。

（2）远视。远视眼的视力，由其远视屈光度的高低与调节力的强弱决定。轻度远视，用少部分调节力即可克服，远、近视力都可以正常，一般无症状，这样的远视称为隐性远视；稍重的远视或调节力稍不足的，因远、近视力均不好，这些不能完全被调节作用所代偿的剩余部分称为显性远视。远视眼由于长期处于调节紧张状态，很容易发生视力疲劳症状。

（3）视力疲劳。视力疲劳指阅读、写字或做近距离工作稍久后，可以出现字迹或目标模糊，眼部干涩，眼睑沉重，有疲劳感，以及眼部疼痛与头痛，休息片刻后，症状明显减轻或消失。此种症状一般以下午和晚上为最常见，严重时甚至恶心、呕吐，有时可能并发慢性结膜炎、睑腺炎或麦粒肿。

（4）散光。屈光度数低者可无症状，稍高的散光可有视力减退，看远、近都不清楚，似有重影，且常有视力疲劳症状。

2．治疗与护理

（1）近视治疗。轻度和中度近视，可配以适度凹透镜片矫正视力。高度近视戴镜后常感觉物象过小、头昏及看近物困难，应酌情减低其度数，或戴角膜接触镜（隐形眼镜），但后者如处理不当可引起一系列角膜并发症。

（2）远视治疗。远视眼，如果视力正常，又无自觉症状，不需处理。如果有视力疲劳症状或视力已受影响，应配戴合适的凸透镜片矫正。远视程度较高的，尤其是伴有内斜视的儿童应及早配镜。随着眼球的发育，儿童的远视程度有逐渐减退的趋势，因此每年还须检查一次，以便随时调整所戴眼镜的度数。除配戴凸透镜矫正外，还可以用角膜接触镜（隐形眼镜）矫正。

（3）散光治疗。一般轻度而无症状者可不处理，否则应配柱面透镜片矫正，近视性散光用凹柱镜片，远视性散光用凸柱镜片。

（骆海燕 冯敏华）