疾病预防控制机构实验室质量管理与生物安全管理体系建设应用指南
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××PF01-37 检测差错和检测事故分析报告程序

1 目的

提高检测人员的工作责任心,深刻吸取检测差错、检测事故和实验室安全事故教训,不重复犯错,保证检测结果的准确性,使中心检测工作顺利进行。

2 范围

2.1 适用于在检测工作中发生的关于检测数据和报告的一切检测差错、检测事故及处理。

2.2 适用于在检测工作中发生的关于实验室的一切安全事故及处理。

3 职责

3.1 质量管理科是检测差错、检测事故分析报告的职能部门。

3.2 总务科是实验室安全事故分析报告的职能部门。

4 程序

4.1 检测差错分析:本中心将检测差错分为一般差错和严重差错两种情况。

4.1.1 一般差错分析:发现下述任何一种情况者,即为工作人员的一次一般差错。

4.1.1.1 检测报告错误,但报告尚未发出中心。

4.1.1.2 检测报告错误,报告已发出中心,但由所在部门人员自行发现且未造成不良后果者。

4.1.1.3 检测报告错误,报告已发出中心,由他人发现,但只是非关键性文字描述错误,未造成不良后果者。

4.1.2 严重差错分析:发现下述任何一种情况者,即为工作人员的一次严重差错。

4.1.2.1 检测报告错误,报告已发出中心,由他人发现,为关键性文字描述错误,尚未造成严重后果者。

4.1.2.2 检测报告错误,报告已发出中心,由他人发现,为检测数据明显错误,尚未造成严重后果者。

4.1.2.3 检测报告错误,报告已发出中心,由他人发现,为结果判断错误,尚未造成严重后果者。

4.2 检测事故分析

4.2.1 一般检测事故分析:发生下述任何一种情形者,即为工作人员的一次轻度检测事故。

4.2.1.1 检测报告错误,报告已发出中心,由他人发现,为关键性文字描述错误,已对客户造成严重后果,尚未对社会造成严重影响者。

4.2.1.2 检测报告错误,报告已发出中心,由他人发现,为检测数据明显错误,已对客户造成严重后果,尚未对社会造成严重影响者。

4.2.1.3 检测报告错误,报告已发出中心,由他人发现,为结果判断错误,已对客户造成严重后果,尚未对社会造成严重影响者。

4.2.2 严重检测事故分析:发生下述任何一种情形者,即为工作人员的一次严重检测事故。

4.2.2.1 检测报告错误,报告已发出中心,由他人发现,为关键性文字描述错误,已对客户造成严重后果,并对社会造成严重影响者。

4.2.2.2 检测报告错误,报告已发出中心,由他人发现,为检测数据明显错误,已对客户造成严重后果,并对社会造成严重影响者。

4.2.2.3 检测报告错误,报告已发出中心,由他人发现,为结果判断错误,已对客户造成严重后果,并对社会造成严重影响者。

4.3 实验室安全事故分析

4.3.1 轻度安全事故分析:发现下述任何一种情况者,即为工作人员的一次轻度安全事故。

4.3.1.1 实验室内发生文件(资料)或四类菌毒种丢失或失活,实验动物逃逸,仪器设备损坏等事件,但尚未造成严重后果者。

4.3.1.2 实验室内发生轻度燃烧、爆炸、中毒、感染或伤害,但未造成严重后果者。

4.3.2 中度安全事故分析:发现下述任何一种情况者,即为工作人员的一次中度安全事故。

4.3.2.1 实验室内发生文件或资料、三类菌、毒种丢失或失活,实验动物逃逸,仪器设备损坏等事件,造成较严重后果者。

4.3.2.2 实验室内发生燃烧、爆炸、中毒、感染或伤害,造成较严重后果者。

4.3.3 严重安全事故分析:发生下述任何一种情形者,即为工作人员的严重安全事故。

4.3.3.1 实验室内发生文件(资料)、菌毒种丢失或失活,实验动物逃逸,仪器设备损坏等事件,造成严重后果者。

4.3.3.2 实验室内发生燃烧、爆炸、中毒、感染或伤害,造成严重后果者。

4.4 检测差错鉴定与处理

4.4.1 差错发生后,责任人应及时如实向所在部门负责人汇报,并在“事故与差错登记表”上详细记录,写明原因和后果,责任部门负责人签字确认后上报质量管理科。由质量管理科负责人对差错性质进行鉴定,上报质量负责人批准,同时将结果反馈给责任部门。责任部门对鉴定结果不服的,可向质量负责人报告申诉,质量负责人组织有关人员对差错性质进行鉴定。责任部门应根据差错发生情况进行总结、分析,防止类似事件的再次发生,并按照××PF01-38《检测报告管理程序》更正、收回错误报告,重新制作正确检测报告,同时向客户做好解释工作。

4.4.2 差错发生后,当事人若故意拖延不报或弄虚作假,隐瞒真情,一经查出,应从严处理。

4.5 检测事故鉴定与处理

4.5.1 检测事故发生时,责任人应及时如实向所在部门负责人汇报,并在××PF01-37-01《检测事故与差错登记表》上详细登记,写明原因和后果,部门负责人签字确认后上报质量管理科。质量管理科将事故情况,报质量负责人。质量负责人组织有关人员对事故性质进行鉴定,签署鉴定意见。质量管理科将结果反馈给责任部门。责任部门对鉴定结果不服的,可向中心主任提出申诉,由中心主任进行最后裁决。责任部门根据事故发生情况进行总结、分析,严禁同类事故再次发生,并按照××PF01-38《检测报告管理程序》更正、收回错误报告,重新制作正确检测报告,同时向客户做好解释工作。

4.5.2 事故发生后,当事人若故意拖延不报或弄虚作假,隐瞒真情,一经查出,应从严处理。

4.6 实验室安全事故鉴定与处理

4.6.1 燃烧、爆炸、中毒、感染或伤害等事故发生后,现场人员应立即着手处理,防止事故扩大。事故发生时,责任人应及时如实向所在部门负责人汇报,并在××PF01-37-03《实验室安全事故登记表》上详细登记,内容包括事故的详细描述、原因分析、影响范围、后果评估、采取的措施及有效性的追踪、预防类似事件发生的建议及改进措施等,部门负责人签字确认后上报总务科。总务科将事故调查、处理等情况报质量负责人。质量负责人组织有关人员对事故性质进行鉴定,签署鉴定意见。总务科将结果反馈给责任部门。责任部门对鉴定结果不服的,向中心主任提出申诉,由中心主任进行最后裁决。责任部门根据事故发生情况进行总结、分析,填写××PF01-37-02《检测事故报告单》,严禁同类事故再次发生。若是生物安全事故,按照××PF01-44《病原微生物应急处置程序》处理和报告。

4.6.2 事故发生后,当事人若故意拖延不报或弄虚作假,隐瞒真情,一经查出,应从严处理。

5 相关文件

5.1 ××PF01-12《记录和档案管理程序》

5.2 ××PF01-38《检测报告管理程序》

5.3 ××PF01-44《病原微生物应急处置程序》

6 质量记录

6.1 ××PF01-37-01《检测事故与差错登记表》

6.2 ××PF01-37-02《检测事故报告单》

6.3 ××PF01-37-03《实验室安全事故登记表》

6.4 ××PF01-37-04《实验室安全事故报告单》