第二章 精神健康与社会关系的研究回顾
第一节 精神健康的概念及研究范式
一 精神健康的概念：从疾病到健康
（一）精神疾病的概念
对于精神健康（mental health，另译“心理健康”）的研究，最早始于1843年威廉·斯威泽（William Sweetzer）首先提出的“精神卫生”（mental hygiene）概念。1893年，美国精神病学协会（American Psychiatric Association）创始人之一，艾萨克·雷（Isaac Ray），进一步将“精神卫生”（mental hygiene）定义为一门学科或技能，它能够有助于维持心态平衡以对抗意外事件及其产生的不良影响，这些不良影响可能会抑制或破坏个人能量、生存质量的发展。20世纪初，第一个精神健康临床门诊在美国开设[1]。
长期以来，精神健康常常被定义为“无精神障碍”，其主要原因在于，所有针对精神健康的预防、干预和治疗都旨在减少或阻止精神疾病的产生或恶化。因此“精神健康”与“精神疾病”的概念往往密不可分，互为反证。
何谓精神疾病（mental disorder，另译：精神障碍／心理疾病）？界定精神疾病非常复杂，其原因在于，一方面精神疾病的内涵常常发生变化，如直至1970年早期同性恋曾被视为精神疾病，但现在不然；另一方面，不同的宗教与文化的制约会使精神疾病的具体内容存在差异。至于精神疾病的具体定义，不同学者有不同定义。有学者诉诸广义的定义：与积极的精神健康理想标准显著偏离的状态。但这种可能将任何精神上的受损或失能均当作精神疾病，如离婚、丧子等。有的学者诉诸狭义的范畴：将那些明确而高度违反人们意愿的行为者作为精神疾病患者，而仅仅是心情不好并不能作为精神疾病[2]。
在国际精神医学领域，目前对于“精神疾病”最权威的定义来自于由美国精神医学会（APA）出版的《精神疾病诊断与统计手册（DSMIV）》[3]。这一定义最早完成于《精神障碍统计手册》DSM-Ⅲ，由美国精神医学会的前任主席罗伯特·斯皮策（Robert Spitzer）博士推动完成，沿用至今。其中将“精神疾病”定义如下：
精神疾病（精神障碍）是发生于某人的临床上明显的行为或心理症状群或症状类型，伴有当前的痛苦烦恼（distress）（例如，令人痛苦的症状）或功能不良（disability）（即，在某一个或一个以上重要方面的功能缺损），或者伴有明显较多的发生死亡、痛苦、功能不良，或丧失自由的风险。而且这种症状群或症状类型不是对于某一事件的一种可期望的、文化背景所认可的（心理）反应，例如对所爱者死亡的（心理）反应，不论其原因如何，当前所表现的必然是一个人的行为、心理、生物学的功能不良。但是，无论是行为偏离正常（例如，政治的、宗教的、性的），还是个人与社会之间的矛盾冲突，都不能称为精神障碍，除非这种“偏离”或“冲突”是如前述那样的个人功能不良的一种症状。[4]
结合罗伯特·斯皮策对精神疾病的阐释[5]及以上定义，我们可以总结出精神医学的定义下的“精神疾病”具有以下基本特征：（1）是一种会改变行为的心理状态；（2）个体具有痛苦烦恼的特征；（3）个体具有功能受损（行为、心理、生物学、社会功能）的特征；（4）个体行为或心理与固有的文化相偏离或冲突，且这种偏离或冲突是因为其（行为、心理、生物学、社会功能）功能受损而致；（5）这一状态需要被治疗。
社会学家同样将精神疾病视为一种偏离行为，认为“精神疾病”表现为某些思维过程、感受、行为与人们通常的行为或经验相偏离，且周遭的其他人受之影响，或将其视之为问题并且需要进行干预。首先，由精神疾病产生的思维过程、感受、行为具有令人烦恼或破坏性的特征；其次，这些问题是源自于人的功能失调，他／她的精神与身体的某些方面不能完成其原本的功能。社会学家强调，（1）古怪的、无意义的行为，不为他人所理解。从社会学观点来看，观察者都处于“他者”（ot her）的角色；（2）病的（sick）和坏的（bad）之间的差别，后者被视为具有利己主义的动机，否则则为前者[6]。
以上表述我们可以看出，社会学家们的研究并不侧重于如何定义，他们关注于“精神疾病”或“精神健康”的特征呈现与多维成因。在疾病个体的特征呈现上，社会学视角与医学定义下的“精神疾病”是一致的：个体具有痛苦、功能受损导致心理及行为偏离的特征，且需要进行干预。但在成因上，医学定义仅将之归因于疾病本身导致的功能受损；而社会学视角更加关注“他者”与精神疾病个体关系的维度：（1）疾病个体会对他人产生影响（而不仅仅是个体本身受损）；（2）心理或行为的偏离是源自于功能受损，但也可能是源自于他者的不理解而产生的标签化过程；（3）干预需要，可能源自于周遭其他人认为需要进行干预（个体本身可能并无此需要）。严格意义上来说，医学定义关注“个体本身”是否出现偏离，而社会学定义关注“个体本身”是否出现偏离，也关注是否是“他者镜像”制造了所谓的“偏离”。不难看出，前者视野中，偏离若出现被视为客观存在，而后者则认为偏离原因可能存在双重解释，可能是客观存在，抑或是文化与制度的产物（“他者”镜像）。
（二）精神健康的概念
以“精神疾病”来反证“精神健康”，这体现的是“非此即彼”（“非健康则疾病”）的二元论思想。这种思想的产生与20世纪80年代开始的医学模式转变密切相关。
在20世纪70年代，“连续模式”（continuous model）主导了精神健康与精神疾病的研究和实践。在这一模式中，精神健康和疾病被视为连续统（continuum）的两极，大多数值都散布在两极之间的地带。精神疾病并不是一个与精神健康完全不同的类别，相反，正常与非正常行为、健康与疾病均处于变化中的维度。健康与疾病的边界并不是固定的而是变动的，并服从于社会环境的影响。至20世纪80年代，精神健康与疾病作为连续统的两个端点转变为更多地强调是作为独立的或两元的，从而形成了二元论的模式，即一个人非疾病则健康。在这个观点下，根据症状学分类有精神疾病的人们被置于特定的疾病类别。这种离散模式起源于强调基因学、生物学方法的生物医学研究。到目前为止，不同学者依然未达成一致，有人支持前者，有人主张后者，有人则兼容并包[7]。
如果我们赞同疾病与健康之间并非二元对立，而是边界模糊，这意味着“精神健康”的界定将具有更多的复杂性和不确定性。因为如果以二元论来定义，则只要缺乏疾病症状（医学检测下）的状况，我们都可以界定为“健康”；但如果是连续模式下，既可能存在有疾病症状的人符合“健康”标准的情况（例如现在更多的研究开始关注生命质量相关健康自评的测量，有研究发现：医学检测下健康水平更低的人，却有更好的健康自评），也可能存在没有疾病的人却并非是真正的“健康”。
另外，精神健康（心理健康）在众多的研究和测量过程中，通常都包含多维内涵：自尊、自我潜能的实现，维持令人满意的、有意义的社会关系的能力，心理幸福（psychological well-being）。不同的学者强调心理幸福的不同层面，例如，有的将心理幸福操作化为自我接受度、与他们积极的关系、自主性、环境的掌控力、生活目标性、个人成长[8]。
那么，究竟何谓“精神健康”？目前，最权威和通用的定义源自世界卫生组织的界定：“精神健康是指一种健康状态，在这种状态中，每个人能够认识到自己的潜力，能够应付正常的生活压力，能够有成效地从事工作，并能够对其社区作贡献。”这一定义，与世界卫生组织其《组织法》中对“健康”定义的理念相一致：“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康状态”，强调了精神健康的积极方面[9]。
由此可以看出，现代社会对于精神健康的要求，并非单纯的疾病的免除，而是广泛的要求：精神健康的组成远远多于“精神疾病免除”。这也直接影响了现代精神健康倡导和干预的走向：倡导关注对于更普通人群的精神健康服务，并不仅仅是那些严重的精神疾病群体；更加强调预防、教育、干预和治疗相结合多元模式。
二 精神健康的社会学研究范式
索茨（Thoits）[10]对精神健康的不同研究范式有非常详尽的解释和阐释，他认为，生物学或医学范式将精神疾病视为一种疾病或躯体（或大脑）的受损；心理学范式将精神疾病视为在意识或心智（精神）上的病态或非正常；而社会学范式将精神疾病视为不可抗的环境压力下的崩溃。前两种范式将精神疾病的决定因定位于个人内部（身体或精神），而社会学范式定位于外部，即个人所处的社会环境。
社会学研究中，关于“精神健康”的社会学概念多种多样，其中最为重要的三大理论视野是：社会结构紧张理论，压力理论，标签理论[11]。
第一项理论是社会结构紧张理论（structural strain theory），例如，默顿的社会失范理论（anomie theory）、迪尔凯姆对自杀的社会结构理论。这类理论核心主张是，社会结构与组织在精神疾病发生与原因上都有重要的作用，宏观社会和经济紧张（矛盾）会使某些群体处于更高的精神疾病发生风险中。这一理论的两个假设：第一，社会组织，特别是经济组织，将一些群体置于经济或社会不利地位中，如少数民族群体、女性、未在婚姻中、老年、贫穷者等；第二，社会经济的不利地位会导致较高风险的情感与心理受损。
尽管结构紧张理论在许多研究中都得到了验证，说明社会制度、文化紧张、关系矛盾、经济地位、社会身份等都会使人们陷入更高的精神健康危机之中，但结构紧张理论所暗示的解决心理疾病的干预策略的有效性却很少能够得到验证。最重要的原因在于，对应的政策通常需要宏大而昂贵的社会整体项目来实现，需要政策制定者制定政策法案并提供资金援助，这为这类对策实施的可行性带来了巨大的困难。20世纪70年代，美国开展了西雅图-丹佛收入维持（IM，Income Maintenance）实验，5000户低收入家庭进入到实验中，其中一半作为实验组（给予收入保障政策），另一半为控制组。实验是为了研究经济保障对人们就业行为和家庭稳定性的影响，心理紧张的症状（symptoms of psychologi-cal distress）研究也涉及其中。但是，实验结果显示实验组与控制组之间的心理紧张症状并没有显著差异，说明对于工薪阶层和贫困家庭的稳定收入支持并不能对精神健康提升产生有效作用[12]。因此，社会行为的复杂性，往往会给我们的研究预期带来未预期后果，而对于精神健康的干预策略是非常复杂的。
第二项理论是压力理论（stress theory），最初由心理学家Hans Selye在动物实验的基础上提出的。詹姆斯·霍姆斯（James S．Holmes）和理查德·拉赫（Richard Rahe）则开始关注社会压力，主要侧重于生活事件的研究。生活事件，是指人们生活的重大转变，且这些转变要求人们大量的行为调整与再定位。行为调整将会给人们的适应或应激带来超负荷，因此导致人们更多地面对躯体疾病、受伤、甚至死亡的威胁。生活事件中负面生活事件与心理问题的强相关更为显著。在压力与应激理论模式中，心理紧张与一些精神疾病被认为是应对和处理负面生活事件失败的结果。压力（stress）被认为是生活事件对个人能力的要求和个人实际应付这些事件能力之间的失衡。应激（coping）通常被认为是处理特定状况时对资源的要求。
第三项理论是标签理论（labeling theory），其基本观点是：那些被贴上“偏离”标签并被视为“偏离”的人成了“偏离者”。偏离（diviance）是指违反或打破常规。精神疾病症状被视为违反了思想、感受和行为的常规。标签理论则认为，本质上，对某一行为的社会定义和响应的过程实际上形塑了人们在压力下的行为。“贴标签”的过程经常对人们在“压力下的行为”污名化，并排斥这些行为，限制具有这些行为的人们的一些机会，并因此强迫他们进入特定的生活轨迹。这一理论的强硬派认为，对那些被视为有精神疾病的人们的社会定义的过程和隔离实际上强化了这些异常行为，即通过赋予他们精神疾病的病人角色，从而使这些人的病人角色得以自我认同和强化，最终加深了异常行为。而温和派则认为，“贴标签”过程并没有导致疾病，而是对疾病的过程和人们如何长时间地应对自己的状态产生影响。因此，这一派更多地关注污名化（stigma）、歧视和社会排斥等社会现象。
与温和派一脉相承的集体动员理论（collective mobilization），认为社会定义和社会结构或是夸大或是缩小了人格或人性受损的状况。这一观点最为关注的是，社会和政治因素对特定受损个人的影响。通过界定个人为“受损”（impairments），社会生产了“失能”或“残疾”（disabilities）的概念，而在其他方面社会禁止这些人的潜在生产能力。例如，残疾人进步运动就指责社会和政府对残疾人在获得社会准入资格和社会机会上的政策不力，使得残疾人的生产力受到限制，从而加深了残疾人对社会和他人的依赖。
以上三大理论从不同视角阐明和解释了影响精神健康产生和存在的社会性原因。社会结构紧张理论揭示了对于特定社会群体，存在着由社会整体建构的且普遍存在的风险。压力理论解释了社会结构式风险如何在个人生活中转变为压力性事件和经验，从而桥接了宏观社会结构与微观个人实践的关联。压力理论表明，生活事件与紧张在个人生活中累积后，他们摧毁了人们的应对能力与资源从而产生了心理疾病的症状。因而压力理论嵌入于社会结构紧张理论，或是其内在假设。标签理论表明，频发的、严重的、显而易见的症状可以产生损害过程。对于这些症状的社会反应迫使人们接受正式的精神科诊断（医院化），并最终接受精神病人角色认定。
不同学科都开展了丰富的精神健康和疾病研究，但各类学科范式的侧重点存在明显的差异。精神生物学观点长期关注家庭遗传等问题，例如，基因研究说明了基因对精神疾病的易感性和脆弱性，而这种脆弱性仅仅是处于特殊的社会环境情景下，才会发展为疾病。流行病学观点一方面关注于社区精神疾病的模式及验证其成因的因果假设，另一方面也有效地推动了生物学变量与社会变量互动效应的研究。而社会学研究则旨在探索这些社会脆弱性因素及其与健康（疾病）之间的关系。社会学范式较之于生物学医学范式，更加关注“他者”（社会结构与制度、社会文化、社会关系）与精神疾病个体的关系（正如对“精神疾病”概念进行界定时的学科差异）。
三 精神健康的测量与操作化
（一）精神健康研究的对象
从以往精神健康相关研究来看，研究对象通常可分为两类：一是未曾接受医院治疗的样本；二是曾经接受过治疗的样本。前者是采用调查方式，评价调查样本的精神健康状态；后者调查的一个基本假设是，假定精神卫生设施的使用情形足以反映一般人口对于精神卫生服务的需要。但精神卫生服务的“利用”是否与“需要”一致呢？大量对于华人使用精神卫生设施的研究表明：（1）与其他种族相比，以精神疾病为理由而住院的华人为数较少；（2）这些所占比率不大的住院华裔病人，其病情都比白种病人更为严重；（3）华人比白种人更容易以生理症状表达其情绪上的障碍或疾病。因此，华人比其他种族更少地利用精神卫生服务和治疗设施，如若利用，其病情都已非常严重[13]。
由此，我们可以看出，精神卫生的“利用”往往低于“需要”，华人尤其如此。既然华人群体对于精神卫生设施的利用情况并不能直接反映其真实的心理健康服务需求，那么针对中国人群开展的精神健康研究，仅仅采用接受过治疗的样本显然远远不够。
事实上，许多研究都证明临床发病率与实际（社区）发病并不相同，其间原因多种多样，例如对医疗设施的可及性差异、对于精神疾病就医行为的文化差异等，因此基于社区人群的抽样调查比临床就诊率更能反映总体人群的精神健康与疾病状况[14]。正因如此，针对社区人群的调查也一直是精神健康研究的重要领域。
（二）精神健康测量的指标：以抑郁情绪为例
测量精神健康之前首先需要区分四个概念，一是情绪（mood），即对于可察觉的心理、主要情感或感受的表述；二是症状（symptom），即疾病或困扰的主观证据；三是症候群（syndrome），即共同发生的症状的集合，且可界定某种特定的非正常；四是精神疾病（psychiatric illness），当存在心理不健康的明确证据时则可称之为疾病[15]。
对于社区人群精神健康的调查首先要求的就是制定能够满足社区人群，且可以发现精神疾病（问题）症状的测量标准。事实上，到目前为止，并没有能够决定性地推导出精神疾病发生情况的“黄金标准”，最重要的原因在于精神疾病症状的复杂性。因此，在社会学关于精神健康的社区调查中，往往采用症候群在某类人群中的流行情况作为测量方式。
由于是针对社区人群开展的调查，因此此类标准的操作应无需精神科或心理学专家来操作（成本过高），其基本要求包括：（1）能够由普通调查员操作和录入。（2）能够包含所有作出初步诊断的问题。（3）诊断标准无需专业医师完成，因而，此标准无论是问答过程还是诊断过程都必须清晰无歧义、规则固定程序化。目前大多数研究都采用的是症状列表，并将其中一部分作为被访者疾病认定的症状库；这些工具通常由一系列关于症状的问题组成，通过评分来作为认定标准[16]。
在精神疾病中，发病率最高的三类是广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder）、重性抑郁症（major depresive disorder）、酒精滥用（alcohol abuse）[17]，这一点在我国相关研究中也得到认同[18]。许多研究都会将这三类病症的发病情况或流行情况作为特定人群精神健康的测量指标。至于社区人群的精神健康状况，以下以抑郁症状为例，介绍抑郁症状指标的基本维度、测量量表与在我国社区研究的情况。
抑郁症（depression）是精神健康研究中的重要维度。抑郁症通常有以下几类症状：情绪变化，包括感觉悲伤、可怜、孤独；负面的自我评价，如感觉有罪、自我羞耻感等；对于日常事务和性生活均丧失能力，即精力的普遍缺失；睡眠与饮食均存在问题，胃口不好或暴增；无法集中精力；反应迟钝或易激动等[19]。通常，研究测量的“抑郁症”可被区分为：（1）抑郁情绪（depressed mood），即有大量的抑郁症状；（2）心理疾病（psychiatric disorder），即依照传统的诊断标准。相对于临床医生和流行病学家更多地关注抑郁疾病，社会科学的大多数研究则主要关注抑郁情绪，或称为“抑郁症候群”（depressive symptomatology）。他们在研究中通常用的测量方法有三种：CES-D法[20]，健康和日常生活的抑郁症量表（Moos，etc．，1983），以及抑郁症自我评价量表[21]。这些量表测量法的优点是：各个水平的抑郁症状都得到了测量；适用于社区人群抑郁症候群流行状况的测量；量表产生均为连续变项，这更能适应统计方法[22]。
最常用于测量抑郁症状的量表是CES-D（The Centre for Epidemiological Studies of Depression scale）[23]。有学者曾经对这一量表的特征及它在小区人群中的适用性进行过讨论。量表共有20项指标，每项的回答赋值为0-3分，则此量表未加权的总分值为0-60分。量表包括抑郁情绪、有罪或无用的感受、无助或无望的感觉、缺乏胃口、睡眠障碍，以及运动迟缓等几个部分。被访者被问及在过去一周内他们的感受。20项自我报告的症状进行评估后，较高分数的表示具有较多的抑郁症状。这一量表在对美国的小区研究中，均体现了较高的信度和效度[24]。这一方法在引入中国的研究过程中，进行了本土化操作，即形成了适合中国的版本（Chinese version）。林南[25]的研究最有代表性。他以天津的1000位居民的抽样数据为基础，分别测试了CES-D的16项、20项、22项、26项指标量表。20项量表为Radloff的CES-D原始量表，其中包括16项正向问题和4项负向问题。林南在与中国精神健康工作者广泛交流后，新添6项问题从而形成26项量表。从20项及26项量表中均删减掉4项负项问题，则分别形成16项量表与22项量表。这些量表的问题均包括心理感觉、身体状况和自我评估三个方面。在一系列心理测量学分析后，包括效度和信度，林南建议22项量表和16项精简量表，对中国人口最为适用。这一量表的中国本土化，还有助于解决中国人对于精神问题时的“躯体化”（somatization）表现。克莱曼等学者都发现，中国人倾向于用描述身体状态的语言表达精神问题，这一现象被称为“躯体化”。这一现象造成的结果是中国人较少愿意或可能表述精神方面的症状。林南对天津的调查表明，尽管中国人往往以身体症状来表述精神问题，但他们也能够回答精神疾病的症状性的问题。开放式的问诊往往使中国人更多地描述身体上的不适，只有准确的、针对精神疾病的症状的、结构性的询问，才能得出有效的症状学的结果。由此可见，中国人对精神问题的“躯体化”表达是文化上的原因而非认知倾向。只要调查适当，他们也能够表达正确的认知性的症状。而CES-D正可以有助于解决这个难题。1991年林南主持的一项北京地区小区调查，即采用了22项版本的量表法。
随后，利用1991年和2000年对北京市居民的调查资料，一项相似的研究[26]在验证CES-D时也显示了类似的结果，即22项量表在两项抽样数据中具有较高的信度（1991年：α＝0．93；2000年：α＝0．89）。并且，22项量表的α系数均比16项、20项以及26项量表高。除了对CES-D量表的验证，这项研究还发现，在1991-2000年十年间，北京市居民的精神健康显现下降趋势，而这部分归因于人们正面对更多的生活压力，快速的社会变革正使人们的适应能力面临挑战和问题。这一结论验证了“社会调适论”（social adjustment approach），即精神疾病是个人对于不断增长的和变化中的社会要求无法适应的结果。此研究还否认了“社会解体论”（social disorganization perspective），此论点认为，社会改变带来的人口流动，将破坏人际关系，导致社会支持的缺失，从而带来精神健康问题。但研究的结论表明，北京的社会关系状况，在2001年与1991年均保持了较高的亲属关系满意程度，社会关系对精神健康的保护性功能依然存在。肖凉认为，在改革时期，变革和竞争加剧的外部环境可能会强化人们对更加优质的家庭关系的需求，以使人们能够获得溯源去应对不断变化的社会要求。一项2000年对上海的人口调查发现，调查所得的抑郁症患病率比1993年国内7个地区情感性精神障碍流行病学调查的抑郁症患病率增加了近13倍，说明抑郁症患病率明显上升；同时发现抑郁症状发生的年龄段以36-55岁最多，达到59．7％[27]。
另外，对于2000年的调查数据，一些研究也相继完成或正在进行中。陈膺强与李沛良[28]证明了CES-D与“快乐程度”量表的显著相关，并分析发现，在香港与北京的资料对比中，香港老年人相对北京老年群体呈现更多的抑郁症状。而本书分析研究所基于的资料，也将是这份2000年的抽样数据（数据背景及本书分析所采用的部分，将在后文“研究设计”中予以介绍）。