写给读者的话：医患交流面面观

一、浅谈医患交流

“医患交流”发生在我们工作当中的每一分、每一秒，要把它说清楚，还真有难度。我与大家分享一下我们的心得体会，请大家指正、补充和完善，目的是促进心血管科临床工作更有效和有序的开展，促进医患和谐，增强医生从业的安全感、成就感和幸福感。

1．医患之间可能不会交流

如果不会沟通，你所知道的一切都无关紧要。

我有一次在门诊一边处方一边对患者说：“A药早上吃，B药晚上吃。明白了吗？”

患者答：“明白了。”

我说：“你重复一遍？”

患者：“B药早上吃，A药晚上吃。”

于是，我再一次强调了药物服用的正确时间，并且把相应的内容标注在了患者的病历上。

讨论：

医患交流中，医生往往忽视“对方听到（理解）的内容和医生表达的内容相差甚远”。

一方面，网络上、电视上纷纷晒出了各式各样龙飞凤舞的病历，不知道书写这些病历的医生本人是否能够看得明白？另一方面，遇到重要的问题时，如服药时间，医生一边熟练（飞快）地书写病历，一边并不太注意口齿清晰和吐字清楚地向患者表述。患者呢？每每也点头应和，如同我上面提到的情况一样。

胡大一老师说：“医生是教育者……医生有责任做公众健康科普教育……实际上，医生每天都在做健康教育。”我们应该劝告患者戒烟，告诫肥胖儿童的家长注意孩子的健康生活方式……

我对这段话有更深的理解：我们对患者的每一次诊治过程都可以被视为是一次健康教育。

医患关系是矛盾统一的。

矛盾：病痛在患者身上，解决问题的是医生。

统一：医生通常解决的是患者的健康问题。

因此，才有了医患交流。通过交流，我们把患者不知道和需要知道的健康状况、疾病知识、应对方法等传递给他们，他们把疑惑、问题等反馈给我们和再次得到解答……

胡大一老师说：“勤于笔耕。”我认为有一层含义是对我们认真书写病历的要求。既然是重要内容，不如多费点心思，认真把它们写下来。

沟通是能够学习并且保留的一系列技巧，而不只是一种个性特征。

如同体格检查等核心技巧一样，沟通技巧也需要通过学习才能掌握。

沟通的目的是将医生的理论转化为患者的实践，表达的方式、方法和所要表达的内容同等重要。

医疗卫生和医疗实践性质的变迁增强了对沟通的需求，即使有经验的医生也需要不断提高沟通技巧和知识。

2．有效的医患沟通

要与患者（必要时也包括家属）建立良好的信任关系，方法很重要，态度与愿望才是关键。

有效沟通依靠医生的专业知识和职业操守（责任感、同情心……），医生对患者的正确态度应该是“尊重、同情和理解”。

问好病史和耐心倾听。问好病史既是调查研究，了解患者疾病的症状、病史和他做过的检查，也是医患沟通的启动。只有问好病史，才能帮助患者在头一次面对一个陌生的医生时树立信心（如“找你看病，我信得过你”），包括情感的交流。

如果医生问病史非常简单、粗犷，三句半就完了，态度不认真，那么一方面医生很难把病问清楚，另一方面患者难以相信这样的医生。

医生问病史不能诱导患者按照医生的思路去描述，也不能不耐心，要倾听患者的主诉，尊重患者的感受，因为病在患者身上。不要随便打断患者，去灌输医生的主观意愿。

绝不可取的做法：你认为“患者不懂医，自己懂”，把自己的看法强加给患者。你觉得他就是冠心病，他说的不符合你想的，你就不愿意听，就人为地干扰和诱导他按你的方向去说。

掌握患者相关信息，包括患者对治疗的预期（这很重要），医生不能一厢情愿。

不能强加给患者医生自己的意愿：你要不这么做，你就没救。一定要尊重患者，充分考虑患者的价值取向、希望治疗的预期结果是什么和最关注什么。欲使患者接受治疗建议，应该客观、详细地比较不同治疗方案的优缺点和不同疗效。医疗技术是医生用在患者身上的，所以医生一定要考虑：你用了这个技术，究竟是对谁好？有没有必要？还有没有更好的选择？简而言之一句话，你用的技术真正给患者带来的是什么？

此外，患者的一些烦恼是源于知识缺乏或受不正确观念的影响。这时为其答疑解惑、纠正错误想法，可以解除不必要的烦恼和浪费（如心力交瘁和经济损失）。

当遇到患者的主观感受和客观检查结果不符时，要努力寻找原因，标本兼治，关注患者的身心全面健康。

医学发展到今天，仍然有太多的未知，医生当然不能“包治百病”。

即便医生解决不了患者的全部问题，端正的态度和正确的沟通技巧还是能够带给患者信心和希望，带给医生成就感的。对患者适时的鼓励与协助，指出问题的可解决性，并给予支持，使患者感到问题是可以解决或改善的。

3．医患之间沟通不畅的原因

（1）医务人员

使用专业术语往往导致沟通不畅。我曾经很多次遇到过患者拿着心电图，不安地问我：“‘窦性心律’（正常心律）是很严重的心脏病吗？”

有些医生本身缺乏沟通能力，或者不重视沟通。

生理、心理上的疲劳会让一些医生懒得沟通。

医患双方性格差异也是双方沟通不畅不可忽视的原因。事情就是这样，有人让你第一眼就喜欢他，另一些人却刚好相反。然而不要忘记，当我们面对患者时，我们是在工作。不要把这种无端的好恶带到工作中来。即便患者真的存在问题，都一样，保持客观的态度，按照规章制度，做好自己的分内事。切记，在我们厌烦和指责之前，一定要想一想：自己是否无可挑剔？

此外，专业水平或者职业操守的欠缺也是原因之一，还有一些其他原因，如方言等。

（2）患者

不善于表达。

病情困扰。症状是带有主观色彩的感受。当患者过度关注身体变化时，会提高对症状的敏感性，甚至“诱发出”本不存在的症状。

负面情绪，如焦虑、对自己否定、不好意思询问，甚至害怕医生或者拒绝接受健康知识等负面信息。

4．医患沟通不畅可能产生的消极影响

漏诊、误诊。

漏治、误治。

患者不配合检查和治疗。

治疗依从性不好。

医患关系紧张的根源地。

5．举例说明

例1：医生的专业知识，不是患者的主观感受

患者被诊断为心房颤动。

医生：你的问题不大，对生命没有威胁，预防卒中就行。

患者：我太难受了，怎么可能问题不大？医生没说实话，一定是治不了，他才这么安慰（糊弄）我。我肯定会偏瘫，或者不知道什么时候就没命了。怎么办呀？

令人不快的结果：患者不接受控制心率的药物治疗，坚持服用转律药物，生活质量明显下降，反复发作心悸。

解决方案：

了解患者的主观感受，尽可能全面、清晰、通俗地针对患者的疑惑给出合理解释；了解患者对治疗的期望值。我记得小时候在学校，每次下课老师说的最后一句话总是：“大家还有不明白的，课后找我。”

例2：医生的不耐烦

想一想，有没有过类似的情况发生在我们的工作中：“终于结束了，这次又花费了这么长时间！”

经常有这个想法的医生，我建议他摆个钟在桌面上计时。我担保，大家会发现实际花费的时间比我们认为的短得多。

另外一方面，我们在过于计较谈话时间的同时，往往忽略了面前的患者（他们说了什么？问了什么？他们的反应是什么？是豁然开朗，还是迷惑不解？）……甚至忽略了我们自己究竟说了什么。

例3：医生说的，患者听不懂

每每看新闻中介绍先进武器，我都听得糊里糊涂，譬如日本顶着雷非要部署的“鱼鹰”，我只记得“鱼鹰”两个字和日本右翼凭借此举针对中国，是不是叫“运输机”我都忘了，更别提优异和不可靠性能了。

所以，想想患者本来生了病或者不舒服心里就发慌，再听到医生的“医学通用语言”，会很茫然；万一听到的是突如其来的“噩耗”，就只能感到“天都塌下来了”。

解决方案：

与患者充分交流，在使用医学专业术语后，尽可能通俗的讲解相关内容。

除非患者或家属询问，不要直奔可能的最坏结果，如猝死。“心脏病要命”，地球人都知道。

一定请患者复述一遍关键性医嘱。

例4：答非所问

我在门诊遇到过一位老人，她很沮丧，对我说：“每次来医院看病，没人在乎我，没人听我说什么？”

我自己也存在这样的问题：注意力全放在向患者表达上，有时候一边写病历一边说，往往忽略了患者偶尔发出的微弱的提问声；即便确实听到了患者发问，思路依然在原来的轨迹上，继续自说自话。我们说的患者没听懂，患者的提问我们没回答，患者的思路也就被堵在了自己不明白的地方。

谈话要有针对性，这个针对性就是“面前的患者”。在我们“滔滔不绝”和“奋笔疾书”的时候，至少留一只耳朵给患者。

6．引申出的问题：诚实面对自己

常见到介入医生避开“左主干和多支病变患者首选搭桥手术”的重点，而是与左主干和多支病变患者谈：可搭桥，也可支架，搭桥全麻开胸，支架局麻不开胸。

当然，我们也有“谦让”的时候。汤楚中主任回忆有一次北京同仁医院心脏中心内外科一起讨论某个病例的时候，大家倍感为难。内科医生说病变太弥漫，你们外科做搭桥吧；外科医生说患者年龄大，多脏器功能受损，还是你们介入吧。最后胡老师（胡大一）总结，他说大家的意见都有道理，缺点是都把注意力集中在技术上了，为什么就不能想想技术以外的东西呢，药物治疗怎么样，大家考虑了吗？

医生是个“活到老，学到老”的职业，遇到“不知道”和“没见过”正常，需要虚心请教和努力探寻。临床医学问题很复杂，一个人不可能事事都懂，但不能不懂装懂。不懂的事应诚恳告诉患者，并请教他人，帮患者安排会诊。

绝不可取的做法：以自己现有的专业水平为标准，什么都往自己的标准里面套，实在套不进去就往外推。那就太可怕了！

归根到底，有效的医患交流建立在对患者以诚相见，医生业务水平过硬和不断提高的基础上。

7．小结

沟通（不只是医患交流）有一个规律：医生说的经常和对方听的、理解的意思不完全一致。

有位大夫给我讲过一个精神科的例子，虽然极端，但是可以说明问题。

他门诊的一位患者在问诊结束后问：“大夫，完了？”

他答：“完了。”

后来患者在家上吊，被家属救下，又来就医。

大夫问患者：“为什么要上吊呢？”

患者答：“你不是说‘完了’吗？”

二、Calgary Cambridge指南（卡尔加里-剑桥指南）

Calgary Cambridge指南是关于医患如何沟通的指南，由Kurtz（库尔兹）和Silverman（西尔弗曼）在1996年撰写，1998年更新。该指南以具体、简明的方式介绍了医患之间的沟通技巧。我结合自己的临床实践，和大家分享。

建立医患互信，建设医患和谐，从医患交流开始。医生要有同情心，尊重和关心患者，以饱满的情绪面对每一位患者。其实，这样的要求不高，因为让工作成为乐趣，你会感受到不一样的自己，不一样的成就感。双心医学和医疗的任务之一就是提高医生的从业幸福感。

1．任何医疗干预都需要结合患者诉求（如担忧、期望），医患交流是发现这些诉求的最直接和有效的途径

沟通是双向的，“单向”叫传达。给予患者能吸收的信息，把患者带入到交谈中来（包括根据患者的反应来确定谈话以及如何继续进行），根据真实情况有的放矢地解决临床问题。

评估患者的真实需要，验证患者是否理解。在提供了我们头脑中的医疗信息后，鼓励患者表达诉求和疑问，如询问患者还需要哪些讲解或者补充，医生恰当地做出回应和澄清，避免造成不解或者误解。

医患共同参与医疗决策制定，通过患者对于决策制定的充分理解，增强患者的依从性和自信心。

如何强调“使用‘生活通用的语言’和患者交流”都不过分。

我想很多医生和我一样想不通：为什么那么多人“谈西药色变”，对医生监控下的药物不良反应无比担心，却对没有证据支持的保健品（无论多昂贵）情有独钟？为什么医生在诊病治病上的专业权威总能被横空出世的“大师”们撼动？

语言交流技巧起码是原因之一！

2．问候患者和自我介绍

如“高先生你好，我是心内科胡大一。”

3．通过适合的开场提问，确定患者的主要诉求

如“你感觉怎么不舒服？”

4．鼓励患者用自己的语言讲述就诊原因（症状从出现至今的全过程）和感受

医生不可以想当然（你觉得他得了什么病或者应该有怎样的临床表现），并以此为依据诱导患者的思维和陈述。

5．综合考虑生物、精神心理和社会因素

我认识一个人，更年期却抱回家一堆心脏科的药。原因是她的主诉是心慌、出虚汗。

生物学病史包括：现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查。

确定事件发生的时间和顺序。

与患者相关的社会心理因素包括：疾病对生活的影响（如病痛造成生活、工作能力下降，导致自我评价降低）；精神心理状态（如患者对疾病/健康状况的担心，从而引起紧张、忧虑）；对疾病的认识和对治疗的期待，以及睡眠和情绪状况。

请对比以下两个问诊模式：

问诊模式1

患者：我最近老感觉心脏不舒服，心慌、乏力。

医生：心跳有多少次？和活动有关系吗？脉搏齐不齐？有没有胸闷？

问诊模式2

患者：我最近老感觉心脏不舒服，心慌、乏力。

医生：你感觉不舒服多长时间了？都是什么时候发作？有没有诱因，比如活动的时候，或者生气之后？除了心脏之外，还有别的不舒服吗？睡眠怎么样？情绪好吗？

讨论：

模式1中，医生只关注了患者心脏不舒服的生物学病因，最后只能得到与心脏相关的信息。

我后来问首诊医生做临床决策时是怎么想的？他说：“患者一直在说自己胸闷，心慌，喘不过气来。”这是必然的，患者通常只知道自己哪里不舒服，医生才是综合、全面、客观评价临床表现的人，医生只问患者“心脏问题”，患者当然只答“心脏问题”。在这个病例中，是医生忽略了“心脏不舒服、心慌、乏力”等症状可能是由多种原因引起的，而这正是胡大一老师大力推进“胸痛中心”的现实依据。

6．当患者开始陈述时，注意倾听

不要随意打断患者，除非确实离题太远。

7．在患者回答问题之前，稍作停顿

给患者留出时间来想一想，催促患者就更加不对了。

8．医生在回答患者之前要想清这些问题

我们在解答患者的困惑，而非我们自认为的问题。

构思我们要表达的内容和条理，立足患者和疾病的全面信息，尽可能全面地向患者介绍相关情况，不要想到哪儿说哪儿、说到哪儿算哪儿，避免造成患者断章取义或者“不明所以然”。

思考我们的表达方式，用简明、容易理解的提问和评论，切忌用医学专用术语解释医学专用术语。

9．医生要循循善诱

运用开放式和封闭式的提问技巧，将提问（谈话）循序渐进的从开放转向封闭，引导谈话沿着正确的方向展开。

看病就像破案，患者亲身经历了“案情”始末，医生要引导他们说出尽可能翔实的情况，这时提出开放性问题；随着线索越来越多（包括各种客观检查结果），整个故事越来越清晰，医生就需要寻找关键性证据了，此时提出封闭性问题，来验证自己的判断。

10．病情解释

一个大标题总是由分门别类的小标题组成，按照逻辑顺序，逐一向患者分别讲解。

每当医生的谈话告一段落时要进行小结（向患者重复重点），并询问患者有没有疑问，然后再转到下一个环节。

譬如，当我们向患者比较各种治疗方案时，应该将各种可行的治疗方案割裂开，一样一样讲解，每讲完一种治疗方案做一个小结，这样患者可以清晰区分各种治疗方案；再强调重点，加深患者的理解和记忆。

每当我们陈述完一个环节进入下一个环节时，运用清晰的分类或提示语，如“基于你现阶段的情况，我想和你讨论三个重要问题，首先……”或者“刚刚咱们了解了早搏的种类，现在来看你的情况……”或者“我们刚才比较了各种治疗方案的优缺点，接下来我讲一下我的观点……”

讨论：要按逻辑顺序组织访谈结构

医生在与患者交谈时，要讲究思维逻辑，不能把整个谈话记成“流水账”，不能东一榔头西一棒子，不能翻来覆去（甚至颠三倒四）。自己都没把事情梳理清楚，很难让听众不糊涂。

我不只一次听人炫耀：“我说哪儿了？思维太快，嘴跟不上了。”你都不知道自己说哪儿了，别人怎么知道呢？

使用重复和总结等方法加深患者的理解和印象。

运用形象的方法（如心脏示意图、心脏模型）传达信息。

验证患者对所接收信息（如病程发展、治疗方案、康复计划）的理解情况，必要时请患者重述。

11．在交谈时，我们要留意

（1）通过语言和非语言方式

如用鼓励、停顿、重复、变换措辞的语言及整洁的仪态和着装来展现医务人员的正面态度，如积极、同情、耐心、诚恳……帮助患者应答，消除或尽可能减少患者就医时的不良情绪，如紧张、不安、抵触等。

（2）要与听众有目光交流

首先，说话过程中的大多数时间眼睛看着对方是对对方的尊重，其次可以及时发现对方的反应，包括同意/豁然开朗（如“大夫说得太对了，我就是这个难受法儿”）、信任、感动、疑惑（如“我没你说的那么严重，你是大夫，你懂，一定没错儿，可是……”）、茫然/惊吓（如“你在说什么呀？什么波？什么段？哪个分数怎么了？啊！这个词我懂：‘猝死’。猝死？！怎么就猝死了？! ”）、不满……

（3）留心从患者处提取语言和非语言（如身体动作、面部表情）的线索，适时、恰当地予以验证和妥善处理

我在门诊中遇到过一位女性患者主诉自己的心脏很不舒服，去过很多地方看病都没能找到确切原因，说着说着就掉眼泪了，而且越说越伤心，最后泣不成声。我们可以据此判断无论出于什么原因，这位患者的不良情绪非常严重，对于心脏症状的主观感受、心脏病的治疗依从性和预后康复都将带来负面影响。因而，最好的解决办法是在“发现线索”的第一时间询问患者相关情况，验证自己的判断，第一时间予以妥善处理，不要留下“后遗症”（对于这位女性患者的最终诊断是焦虑，产生焦虑的原因是四处就医而没有得到对心脏症状的明确诊断以及听到了很多关于心脏病的可怕“下场”）。

（4）面部的表情

我强调医生也有职业表情——专业、真诚、认真、坦率，专注于面前的患者，最好有一点儿笑容，不要流露出迷惑不解的神情。

（5）姿态、位置、移动（如咂嘴、摇头、皱眉等动作可能引起患者的不安）。

（6）语言表达技巧

除了注意语速、音量、语调外，医生一定要警惕“奇怪”、“糟糕”等口头语脱口而出。

讨论：

第（4）、（5）、（6）点提示我们，医生在医患交流当中要控制自己的情绪，在没有明确的结论之前，不要给患者负面性暗示。

（7）不要影响谈话氛围

阅读（病历和各项检查结果）、书写病历或使用计算机时，不要忽视正在进行的交流。

（8）显示出恰当的信心

既包括医生对于自身专业知识的把握，也包括医生对患者的信心。医生不能解决所有问题，但确实可以帮忙改善。

12．在交谈过程中，医生需要在头脑中阶段性总结，回想和确认自己和患者双方相互理解了哪些谈话内容

（1）及时询问患者

当医生的陈述告一段落时，要询问患者是否理解并鼓励患者讲出没听懂、不明白的地方。

（2）医生要正确理解患者的意思

患者表述中可能存在的问题：

① 患者不能清晰表达症状和体征（如“我浑身没劲儿，也说不出具体哪儿不舒服”）。

② 患者用的是“大白话”，与医生平时装在脑子里的“条条框框”不能在第一时间对应。

③ 医生听不太懂患者的方言。

④ 患者的思维逻辑混乱，或者由于文化水平等限制，确实难以沟通。

讨论：

① 医生需要适时向患者核对自己的理解是否符合患者的本意。

② 医生需要和患者一起理清脉络。

例如，高血压患者出现头晕怀疑是降压药物的不良反应。医生应该帮助患者查找引起头晕的真正原因，是药物不良反应还是另有玄机（睡眠不足、饥饿、感冒、发热或者降压过低等）；而不是“没问题，你说不能耐受这种药，我就给你换一种”。

又如，患者说自己胸疼。医生就需要通过“疼的时候什么感觉（如针刺状）？一般疼多长时间可以缓解？如何缓解（如休息或者含服硝酸甘油）？一般在什么情况下出现胸疼（如活动或情绪激动时）？发生胸疼的频率如何？”等一系列问题来清晰自己的思路和明确下一步措施。

③ 必要时请家属在现场帮忙。但禁用“患者出去，家属留下”等语句。

13．确定患者陈述事件的日期和顺序

14．了解患者对疾病的相关想法

例如：

患者的担忧（如血管里放个小金属架子，倒了怎么办）。

患者的期望（如希望重返工作岗位）。

影响（如不明原因的胸痛打乱了患者的日常作息）。

患者的信仰（避免医患双方在诊疗和康复过程中产生不快）。

讨论：

医生充分了解患者信息，不是为了解决所有的问题，事实上也做不到解决所有问题。这些信息为医生制订治疗和康复方案可以提供更加全面的参考；从患者的真实愿望和需求出发，可以更好激发患者的主观能动性，积极配合治疗和康复，纠正不健康生活方式，努力回归健康人生；真诚的交流和沟通是建立医患互信的直通车，医患和谐的关键在于“人心”，并不是要求医生无所不能。

15．明确、公开表示在一定程度上接受患者的看法和感受的合理性，讲解、分析和纠正其中的不正确和不符合，鼓励患者积极正确面对和应对

“医生是教育者，肩负着公众健康教育的责任。”但是这个“教育责任”不是老师给学生批考卷（如“你的主诉与客观检查不符，所以你的主诉是错的”），而是通过医生的“教育”与患者一起妥善处理他们面临的健康问题和困惑。

16．运用换位思考，医生就不难理解自定义的“说不通”、“不明事理”、“胡搅蛮缠”了

患者就医通常是因为身体不舒服或者检查结果显示“不正常”。你跟他说“他没病”，他跟你说“他难受”。其实不只是你认为他“说不通”，他也认为你“没听明白”。

17．提供支持

表达关心、理解和帮助的愿望，肯定患者克服病痛的努力和指导患者的自我保健，建立伙伴关系。

18．表达体贴

处理令人尴尬、烦扰的话题和躯体的疼痛时，包括与体格检查有关的问题，医生要敏感，要体贴。

19．向患者明确疾病诊断或治疗进行到了哪个阶段

解释非结论性（似是而非）的问题；在开具体格检查时说明该项检查的基本原理（该项检查对疾病诊断有什么意义）；进行体格检查时，向患者解释操作过程，在开始检查前征得患者允许。

20．在一定程度上向患者介绍医生的思考过程

要知道，法院判决前还要经过严格的庭审过程呢！“我不是告诉你了吗？你就是这个病，就得这么治。哪儿来那么多‘为什么’呀？我依据什么做的结论，跟你说了，你懂吗？”这种想法和做法是不对的。

21．当医生遇到困境（如疑难杂症或者自己拿不准）时

采取积极措施（如会诊），诚恳地向患者说明情况（包括患者的真实情况和医生正在采取的积极举措）。

22．“让患者参与”不能成为医生推诿责任的借口

（1）“让患者参与”不是“让患者自我抉择”

绝不可取的做法：

① “你这个病做手术也行，不做手术也行，你自己决定。”

②（前文提到）“可搭桥，也可支架，搭桥全麻开胸，支架局麻不开胸。”

（2）“让患者参与”

根据患者的实际健康状况，充分了解和考虑患者的预期，向患者全面介绍各种可行性方案的基本原理和优缺点，和患者共同制订优选方案。

23．安排患者复诊和随访

24．向患者详细介绍日常生活中的注意事项

介绍可能出现的应急情况和紧急处理方法，建立畅通的医患通道。

25．在谈话结束时，简要地进行总结

重述重点（如明确治疗计划）和询问患者是否还存在疑问（如患者对医嘱是否心存疑虑）。

三、关注医源性心理障碍

1．医源性心理障碍的定义

“医源性”一词由德国精神病学家Bumke（布姆克）于1925年提出，指错误的诊断、反复检查和长期未确诊、错误的治疗以及医生不恰当的言语、表情、态度和行为给患者造成的不良影响，造成患者发生异常的心理生理反应。其狭义定义为：因医务人员的语言、文字、态度、行为、医疗水平等处理不当导致患者产生神经症状，临床表现为焦虑、抑郁、恐惧、烦躁、头痛、心悸、胸闷、肢体震颤、强迫观念、癔病或疑病，严重者可导致机体发生器质性病变。医源性心理障碍在各学科都可以见到，尤其是可以威胁生命的疾病学科更容易发生，如肿瘤科、心血管科、神经科等。

2．避免心脏科的医源性心理障碍

（1）医患交流时，医生要摆对位置

每每患者讲：“医生都厉害着哪！多问两句就烦了。”“医生说了，‘我是医生还是你是医生，听你的还是听我的？'”或者听到医生命令，甚至训斥患者时，我知道我们当中不曾有人怀疑过自己在医患关系中处于主导地位。

医患关系是怎样形成的？

医患关系的产生源于供需，本该秉承平等互助的原则。患者的无助是双重的：一是生病了或者不舒服。二是难受，却不知道自己怎么了，也不知道应该怎么办。这时候，医生职业应运而生。医生提供给患者医疗卫生服务，也因此得以维持生计。试想如果餐馆不但价格贵，而且服务也不好，连菜品都需要碰运气，你会光顾几次？在医院，医生是提供服务的一方，医学专业知识是我们必须具备的职业技能，不是光环，无从带给我们优越感和强势。

职业的高尚并不意味着从事这个职业的人高尚，我们需要用自己的实践、努力和体会领悟医生职业的内涵。

（2）医患交流时，医生要做好角色扮演

角色分配。

医生：画家也好，作家也罢，总之是创作者。

患者：一张白纸。

角色扮演。

医生在做医患交流时，要把患者当作对于（疑似）其所患疾病一无所知（大多数情况下，患者确实一无所知），清晰的来龙去脉（根据、因果关系）和积极的态度（如鼓励性的语言）是必要的。另外，患者带着“心脏不舒服”或者不正常的检查结果来心脏科就医，消除症状（找到病因）和明确诊断/排除心脏病同样重要。

切记，“医患交流”不是“病例讨论”，我们面对的不是同行。

（3）医患交流时，医生的语言要客观

想要把人们说的话搜集完全是不可能的。下面是我平时听到医生的一些比较集中和典型的不恰当表达方式，与大家分享。

医生解释病情时言语不当：

① “别多问了。”

我再次强调：我们没有权力命令或者申斥患者；患者为什么不能就自己的健康状况向医生发问？否则，他们来医院干吗？

② “和你说了你也不懂！”

你不说，他更糊涂。患者找你看病，你不解答他对健康的忧虑，那让他怎么办呢？

③ “家属留下，患者出去。”

我遇到过一位基本健康状况良好的老太太，遭遇了上述要求，之后便深信自己身患顽疾，从此研习《钢铁是怎样炼成的》，开始了“战士”的心路历程。

当医生出于保护患者的考虑时，也请选择更加有策略的方式方法把患者支开。

④ “没有什么特别好的药”，“你的病不好治”或者“你的手术不好做”。

当我们遇到棘手的病情，确实没有太好的方法时，正确的思路是向患者介绍可以选择的各种治疗措施和相应可能达到的效果，了解患者对于治疗和康复的预期，医患双方共同抉择相对最优方案，而不是直接给予负面信息。

如果是出于某种原因留下伏笔，请不要以吓唬患者为代价。

⑤ “你怎么才来看病？”

那他就是才来看病！你根据患者现阶段的实际健康状况具体问题具体分析就行了。

⑥ “听你的还是听我的？”

医生的这种心理很可怕。首先，主诉当然是听患者的，因为那些是患者的真实感受，即便当中有不合理、不可能。医生不能否定这些真实存在的感受。其次，要了解患者对于治疗的预期，医生不能一厢情愿。第三，医生学艺不精或者“一招鲜，吃遍天”，“我就会这个，别的不知道”，所以自然“没的解释”，也不用解释。

⑦ 为使患者配合或接受治疗，夸张描述疾病的严重程度和不良预后。

“你的心肌缺血面积太大了”，“血管病变太严重了”。“你还是赶快做冠状动脉造影吧，你的血管肯定有问题，如果不放支架，说不定哪天还会有心绞痛发作，也可能很快就会发生心肌梗死，随时都有猝死的风险。”

就事论事，客观的陈述状况和讲解怎么办要实在的多。

⑧ 医生不自觉（下意识）的行为习惯。

“你能自己走着来真厉害”，“没有发生卒中真是庆幸”。

患者已经走着来了，患者没有发生卒中，这些评论一点儿意义都没有。如果发现患者在日常行为中存在潜在危险，那么告知他们注意事项（包括急救措施）就可以了。

（4）避免医源性心理障碍，医生要不断提高自身的专业水平，这是一切（包括避免医疗纠纷）的基础

医生不怕生病吗？当外科大夫在手术中划伤，担心感染；当我们在体检中被发现患上了重病（包括心脏病）……我们无动于衷吗？当我们面对患者时，请想想我们自己生病时的感受。

（本文作者：丁荣晶，北京大学人民医院心内科副主任医师、心血管内科博士后）