第1章 正文(1)

感谢王老师来主持今天的讲座，尤其是感谢他刚才对我做那么好的介绍，让我觉得有点担不起。但我今天非常高兴向大家介绍一些我对医疗体制和医患关系的理解。今天时间有限，而这是一个非常宏大的题目，我希望能在比较短的时间做一个概述，给大家提供一个参考。我是学医的，主要从事的是基础研究，后来又转向了教育管理。所以我的角度肯定不是一个经济学家，一个社会科学家，一个政策方面的大专家的讲座角度，但是我可能从实践者、管理者的角度给大家提供一些参考。

我今天讲的内容一个叫做医疗体制、一个叫医患关系，这两个是不一样的话题，但是又存在着密切的关系。我把这两个放在一起，把我的理解讲出来。我知道在座的很多都不是学医的，尤其是对医疗体系这么复杂的问题不是很了解，所以我想先讲一些常识性的、但是往往被人们遗忘、或者是忽略或者是很少有系统归纳总结的内容。

我先讲一个常识性的问题，我认为对我们理解后面的医疗体系会有帮助。这个常识是什么呢？就是健康的决定因素是一个非常复杂的系统问题。健康不是由单一因素决定的。一个社会的、一个人的，一个群体的健康实际上是受很多因素的影响，而每一个因素也不是单一的。

一个人的遗传肯定对这个人的健康起很大的作用，比如说他抵抗疾病的能力、对某种环境因素的敏感性等等，都是多基因决定的复杂的过程。但即使是这样，遗传本身也不能全部决定一个人的健康。我按照这个图逐层往里讲。第二层是大家比较容易理解的环境因素。首先是我们的自然环境，包括饮用水、空气、食物等我们接触的各种各样的物质。环境的作用也是复杂性的、长期的相互依存、相互依赖的多种因素，它和遗传因素也是相互作用的关系。第三层是社会环境，这可能是容易被大家忽略的。一个社会的保障体制、安全度、公平性、和谐程度等对人的健康产生影响，这是有社会科学研究证明了的。社会的层级影响人的健康。一个社会的环境越成熟，越发达，越和谐，人的健康状态就会越好。再往里第四层是个人行为。决定我们健康的还有个人的健康行为。比如我们现在疾病类型绝大多数是慢性、复杂性的疾病。研究证明这些疾病跟个人的行为有很大的关系，比如说吸烟饮酒、饮食习惯、生活节奏、是不是锻炼身体、生活规律等等。可以说个人行为对健康是非常重要的决定因素，而且是我们每个人可以自主选择和决定的。那么再往里看第五层，从公共卫生和基层医疗部分开始，就已经进入到医学能够主动发挥作用的层面，它是对健康产生干预的一种决定因素。公共卫生是指社会构建里对疾病防控，尤其是对一些传染性的、具有重大危害性的群体性疾病和灾难的防范、救治，以及食品安全等。社会在公共卫生上的投入，公共卫生人才的力量、水平和有效性，对人群的健康产生重要的影响。疾病预防主要是在基层实施，但基层医疗并不仅是此内容。对重大疾病的预防、监控；对人群的健康指导；对常见病的筛查、监控；对慢性复杂性疾病的诊断、治疗、追踪、康复和管理，以及对疑难重症病人、急诊病人的转诊等均发生在基层。而正常的医疗体系就应该是这样分层的体系。因此基层医疗是个庞大的体系，它是预防的第一道关口；它是疾病分类分层诊治的第一道关口；它是更有效地对付慢性复杂性疾病的医疗层级；它也是医患建立长期和谐关系的重要场所。构建好基层医疗，保证高水平人才的岗位是决定人群健康的一个重要因素。再往深入看，最后一层就是作为专科的医疗。最具有代表性的专科医疗是城市里的大医院，这种医院一般都是综合性医院，不过因为分科分得很细，所以每一个科里的医生都是专科医生，像我们北京大学的各个附属医院都属于这类医院。那这一部分医疗有什么特点呢？首先、它的发展进步很快。主要体现在很多高新技术的发明和使用：很多新药、新方法、新材料、新技术、新仪器设备，使对疾病的诊疗水平大大提高。当然，医疗成本的提高也体现在这个环节，同时也是被抱怨最多的医疗环节。这个原因很复杂，有成本高、有体制的问题、有医学仍然存在的局限性问题、有病人的期望值问题，也有医者人文精神问题。但我认为关键是：健康是一个非常复杂的工程，在整个健康的决定因素里面，专科医疗虽然非常重要，但它承载不了健康的所有需求。如果医疗不对病患类型进行分层分类，大病小病都涌向专科医疗，既浪费资源，又达不到效果。

总结一下这部分的主要内容：第一、健康的决定因素是一个非常复杂的因果关系，我们要有完整的社会构建、要有健康的意识、要把所有的因素都考虑在内，才能去考虑一个社会、一个人群的平均寿命。而对疾病的治疗，也不只是专科医院的任务，强有力的基层医疗是对大多数常见疾病最有效的干预、诊治和康复之所。让大量医疗回归到基层是我们保证医疗质量和降低成本、确实实施健康工程的非常重要的一环。而我们现在这种构建的现状和意识都还很欠缺。第二，我们是做医学教育的，我们关注的肯定是人才，在每一个健康环节里都需要相应的人才。在中国，医学院绝不仅仅是培养临床医生。我们长期以来都是在“大医学”的背景下，实施综合的教育，不仅培养医生，同时还培养公共卫生的人才，培养护士、培养其它各类医学相关人才。比如说健康指导的人才、在医疗体制构建过程中能够进行政策研究、卫生经济研究的人才等。只有培养各类各层人才，才可以整体地提高我们的健康水平。而在人才培养方面我们还存在很多问题。例如，在培养医生上，长期以来都在自觉不自觉地培养专科医生。在我国，全科医生的概念和培养的体系并不健全，可是我们今后的发展不光是需要专科医生，还需要高质量的全科医生，在我们国家这一过渡阶段，在需要补救的同时，我们也应该主动地承担培养高质量全科医生的责任。这是我对一个常识性理念的介绍。

下面，在介绍医疗体制之前我想将我理解的医疗体制的内涵讲给大家。医疗体制，一个是公共卫生体系，最主要的机构是中央的、地方的和基层的疾病预防控制中心。另外一个就是医疗保障体系，也就是医疗保险体系。第三个是医疗体系，也就是医疗服务体系，就是医院。这里包括基层医疗及高层级医疗。在中国，过去我们曾经成功建立了三级医疗网，即从一级（基层）到三级医院的完整体系。第四是药品生产销售使用体系。这其中与老百姓最直接、最经常接触的是第二和第三条。

那么针对第二、三条，我想大概回顾一下中国医疗体制走过了什么样的道路。这样大家就会比较容易地理解我们现在处于什么阶段，我们的问题出在哪儿？我画了一个非常粗略的表，在这张表里，我把医疗保险和医院状况分成两部分，把历史粗略地分成了解放前、解放后到改革开放前、改革开放后第一轮的医改和2009年的新医改四个阶段。

我们先看医疗保险体系，解放前肯定是没有像样的医疗保险体系，这个大家很容易理解。1949年解放以后，中国实施的是城乡二元结构，有集体经济和全民经济。在这种情况下，城市是政府全部买单的公费医疗。那公费医疗是针对哪些人呢？它是对真正的计划经济体制内的人，我称之为“当时的公务员”，就是所有吃国家饭的事业单位和企业单位的人。还有一种劳保医疗，在城市里是由城市的集体所有制单位实施的医保。这部分国家是不买单的，是由集体经济来承担。当时农村也属于集体经济，实施的是自发的合作医疗，这曾在世界上是非常著名的集体合作、互助模式。

改革开放后，国家继续承担公费医疗的费用。但国企改革使这部分公费医疗改成了医保体制。由于集体经济解体，很多集体所有制机构保障没有了，农村的集体经济解体，合作医疗也没有了。再加上原来就不存在的居民、儿童的医疗保障，我国人口的大部分在改革开放后的一段时期处在全无医疗保险的“真空状态”。改革开放后，国家对医疗体制改革在前，却对医疗保障体制的实施在后，不同步，且是一个逐渐推进的过程。因此曾经的“自掏腰包”加上医疗成本大幅提高，必然造成看病贵现象。也正是因此才在过渡期时产生了很多问题。为缓解矛盾，直到2009年国家实施新医改在城市先后建立了城镇职工医疗保险和城镇居民的基本医疗保险；逐渐建立了新型农村合作医疗体系。国家的目标是在2020年实现全民覆盖，实现的途径是政府，包括中央政府和地方政府各出一部分资金、个人出一部分资金。这是一个很大的进步，甚至可以说是一个里程碑，因为它是由政府主导来实现全民覆盖，中国人第一次有了医疗保障的全民覆盖的希望。虽然这几年的运行还存在一些问题，但已取得了很大的进步，国家还在不断加大投入、加大报销比例等。

再来看一下我们的医疗机构，解放前中国的“医院”基本是以中医为主，只有少数一些西医医院。解放后新中国建立了由基层医院、二级医院、三级医院组成的医疗网络，取得了巨大的成绩。计划经济时期，医院的建设运转全部由国家承担。医护人员是吃公粮的，工资是国家发的，医院的设备是国家提供的。当时的卫生防疫站作为公办的医疗机构，配合基层治疗，对防病和治病起到了很大的作用。另外还有一些妇幼保健和专科疾病防治机构。而农村的卫生院和农民赤脚医生在整个医疗体制中也发挥了重要的作用。其实那时候的医疗水平是很低的，医院设备也很落后，甚至医院里药的种类都是可以数清楚的，但当时中国人的平均寿命得到极大提高。比如北京市的人均寿命从解放前的39岁，一下子就提高到了60岁以上。这得益于卫生条件的改善、免疫接种、营养不良的制服，以及孕产妇的生产质量提高和婴儿死亡率的降低等措施的推进。这些举措都不是依赖高新技术实现的。这也进一步说明，健康的决定因素不光靠医疗。

改革开放后，处在计划经济体制内的医疗体制改革有点像国企改革，被推向了“自我生存”，包括卫生防疫站这种公益性机构在内的医疗机构全部都要“自我生存”。这使医院变成有盈利动机的机构。虽然我们从来不敢承认、也不愿意承认它走向了市场化。这时候就发生了较明显的分化。凡是原来人才档次比较高的医疗机构，比如大学的附属医院，因为改革开放打开了国门，医生出国的机会多，他们将各种最先进的诊疗技术方法引进国内，大大地提高了国内至少是城市里医院的水平。药品、设备等的引入促进了我国医疗水平的提高。但在让百姓受益的同时，医疗成本也显著提高了，就产生了看病贵现象。尤其当我们的医保没有和医院的改革同步，老百姓靠自己掏腰包对高昂的诊疗越来越难以承受。另外一个问题就是存在过度诊断和治疗，这是由主观和客观两方面原因造成的。而另一方面看，那些基层的医院，由于受制于自身条件，没有能力去引进高精尖技术，只能向百姓提供一般医疗甚至无法自行生存，很多医务单位都萎缩或解体。因为改革后，国家给医院的拨款只够发离退休人员的工资，还不包括奖金，其它的费用全要医院自己挣，而且主要不是从医护劳动中挣，而是靠药品的加成收入、设备的使用等。国家制定的这种收费方式，在医院的生存需求下，必然很容易产生过度诊疗现象。

所以，我们的医院在这样的状态下生存和发展到今天也受到了大量的诟病，医患关系也受到很大的损伤。如前述，我们知道很多疾病是不需要到大医院就医的，因为基层医疗的服务就能满足需要。但基层没有好大夫、没有好药。大医院里的大夫又都是专科医生，感冒也要挂呼吸科的号，这其实是一种资源的浪费。病人不管大病小病涌向大医院，造成医生每天面对太多的病人，几乎没有时间和病人进行良好的沟通。这就产生了很多问题。其实，这也就是第一次医疗改革后到第二次医疗改革前的那段时间，中国的医疗问题已经到了老百姓不能忍耐的地步的主要原因。但是我们这么一个大系统的改革是一个不断完善的过程，确实也需要很长的时间、需要一个过渡期。

那么总结2009年新医改的成就，应该看到：新医改建立了政府参与的全民医疗保障体系。改革使我们的公共卫生能力得到了极大的加强。新一轮改革在医疗服务方面主要体现在政府加大投入，恢复基层医疗。基层医疗在城市里是指社区门诊、地段医院等，在农村则是乡村、乡镇、县级的医疗机构。基层基本实现了药品“零差价”，收支两条线。这就意味着如果还没有办法给医生和护士的劳动定价的话，国家就要补贴医院生存的经费。这方面改革力度还是很大的。总之，在医疗保险、基层医疗和公共卫生三个方面改革的力度和效果均是很大的。当然要很好地落实还需时间，还需要不断与时俱进地调整，但整体方向是正确的。

然而，以“回归公益性”为主题的公立医院改革，实际上举步维艰。在我们取得进步的同时，对公立医院怎么改革，一直没有一个宏观的指导意见。我认为公立医院的改革有几个最关键的问题：