第四节 疼痛的测量指标与心理评估

一、疼痛的测量指标

疼痛作为一种感觉，它既没有确定适宜刺激，又难以精确地确定发生的位置，它更多的是一种心理体验、心理感受或心理状态。因此，对疼痛进行测量是一件相当困难的事情，因为不大可能找到一个一致的绝对可用的疼痛指标。不过，还是有不少心理和生理学家在不断地开展研究，努力寻找疼痛的指标。例如，有人使用压痛器、钾离子穿透、电热器、冰水、方波电刺激、辐射热、注射蒸馏水等作为致痛刺激，并作为进行对比的疼痛指标。此外，人们常常使用皮肤电反射、血管容极、脉率和呼吸等作为疼痛的生理指标。虽然这些指标在一定程度上也能反映疼痛的严重程度，但是生理指标并没有可靠的特异性，因为这些生理指标同时也会受到某些其他因素（如情绪、温度等）的影响。

由于疼痛不仅是一种单纯的感知觉问题，而且是一种复杂的心理现象，与人的其他心理活动如认知、情绪、动机、人格特征等均有较紧密的联系，因此疼痛被分为心因性疼痛和器质性疼痛。器质性疼痛是指能被看到有明显器官损伤的疼痛，而心因性疼痛则是指那些在心理上有疼痛感觉但又未发现器质性原因的疼痛，所以对疼痛进行测定的时候，还应进行相应的心理测量与评估。

二、疼痛的心理行为评估

当患者的主诉症状和疼痛程度超出了体征和诊断性治疗的解释时，常常需要对其进行心理评估。当进行了大量的诊断性治疗而效果仍不满意，决定为患者进行心理评估或干预时，最好先考虑到其对患者的症状和生活质量是否有改善作用。疼痛的心理和行为评估应包括学科测验、提供动机因素的评估、描述心理社会因素对疼痛综合征的影响。疼痛个体的特殊人群，如儿童和老人，需要有经验的医生运用特殊的方法才能做到准确的评估。疼痛的评估得益于一系列的评估工具。心理评估由一系列行为观察和心理测验技术构成。包括疼痛的固有动机和情感过程、感觉和识别过程，以及认知和评价过程等。

在进行疼痛的心理和行为评估时首先要做好心理访谈，在访谈中要了解患者以往的就诊记录，重点采集躯体方面的病史。解除患者因为把他介绍给心理科医生而产生的任何担心，接诊时的话题应以患者以往的疼痛感受为主，包括疼痛的强度、性质和方式。问清使疼痛加重或减轻的环境地点和状况，以及以往的治疗和反应。

患者由于丧失信心而常说“以前的治疗一点用也没有”之类的话，要告诉患者单一的治疗方法对缓解疼痛可能有一定作用，但是心理评估的功能之一就是考虑为患者提供更有效的综合治疗措施。要仔细弄清患者以前用过的药物及其不良反应、药物成瘾的可能性、睡眠问题以及性功能状况。还要了解患者的家庭背景及其父母、兄弟、姐妹中是否有人患有慢性疼痛。患者所受的教育、工作经历以及他对工作的满意度在评估中是很关键的。

应对中潜在的消极因素包括：

（1）症状和疼痛灾难化倾向；

（2）基于以往医疗问题或手术的不良应对；

（3）支持系统差，如存在家庭、求职、婚姻危机等；

（4）“责备”或“自责”的倾向；

（5）躯体和（或）情绪障碍史；

（6）物质滥用史；

（7）精神障碍。

积极的应对反应包括：

（1）重视、理解疼痛的综合治疗；

（2）治疗的依从性好；

（3）愿意承担责任；

（4）积极地参与治疗；

（5）对共同改进治疗方案感兴趣，并对治疗结果报有合乎实际的期望。

三、疼痛的性质、部位和强度的测量

测量疼痛的四种基本方法包括：视觉模拟评分法、口述评分法、疼痛图和数字评分法。这些评分法的优点以及疼痛科医生能够正确使用的原因是它们简单。这些方法易于实施，而且评分简便，也适用于儿童和老年人。许多医生采取让患者记录疼痛日记的方法对疼痛进行连续评估，内容包括患者的日常活动水平、疼痛和其他症状的变化，还有运动、药物用法和其他自我管理技术。视觉模拟评分法、数字评分法和口述评分法这类单方位测验工具的局限性在于其有可能受情绪的影响，且可能会掩盖某些复杂而特殊的病情。疼痛特征的多重性使得单独使用一种口述或数字评分法很难对疼痛强度进行精确评估。抛开社会因素，试图用单方位的测量工具了解患者对疼痛的感受，其本质就是通过数字或视觉这类简单的方法去描述一个非常复杂的症状。疼痛的自我描述受许多因素的影响，如不安、文化因素和对治疗的预期。

下面简单介绍一些疼痛测量与评估的方法：

（一）疼痛图

疼痛图要求患者分辨出与疼痛有关的症状，并在人体图上标出其确切的部位和性质，此图反映了人体的不同视图和部位。关于这类疼痛图的应用尚存在争议。异常疼痛图可能表明是一种心理问题或者是对疼痛的描述，而不是真正的疼痛部位和描述。疼痛图应与多种评估技术结合使用。若运用恰当，它可以提供有用的信息。可以把疼痛图作为一个向导，以协助讨论疼痛症状以及疼痛强度和性质的特征。疼痛图还可作为疼痛日记的一部分，有助于对疼痛的连续评估。

（二）麦克吉尔疼痛问卷

可提供关于疼痛的强度和性质的详细信息。有三类修饰语用于描述疼痛，包括感觉修饰语、情感修饰语和评估用语。感觉修饰语主要描述时间的、空间的、热的和其他感觉特征；情感修饰语是指情绪（害怕、紧张、焦虑）和自主神经功能的体验；而评估用语则允许患者诉说其主观感觉的疼痛强度。患者应在人体疼痛图上标示疼痛的部位，其他的还包括疼痛体验、定位和用药的问题。本问卷还包括一个疼痛强度索引，是一个由0～5组成的视觉评分法。此问卷还被用于特殊的疼痛综合征的评估，从而将其与其他疾病如神经痛、关节炎、反射性交感神经萎缩症等鉴别开来。

（三）个性检查和问卷

明尼苏达多项个性调查表（MMPI, MMPI-2）应用于慢性疼痛患者已有很长历史了，1989年对它进行了修订，现称作MMPI-2。修订后的MMPI更加通用和规范，语言和词汇也更现代化。虽然此项测验需时较长（约需60～90分钟，共567个判断对错题），但它仍然是关于成人精神病理学方面应用和研究最广泛的一种测验。虽然MMPI被用于描述功能性而不是器质性病变，但其主要用于识别特殊形式的心理障碍如抑郁症，以及那些对心理干预特别敏感的症状。MMPI应作为疼痛患者心理评估的一项内容，可用于多种情况，包括慢性疼痛和普通医学，此类测验只能由经过专门训练且在疼痛领域经验丰富的医生操作。

（四）米林行为医学诊断表

米林行为医学诊断表（MBMD）是近几年发展起来的一项测验，包括患者的应对方式，另外还提供了关于缓解压力、治疗效果、精神病学信息、不良生活习惯等方面的量表，并附有治疗指南。这项报告的设计是通过确定使患者易于适应躯体受限和/或生活方式改变的个人和社会的因素，从而提供有助于增进治疗效果的信息。

（五）健康状况改善量表

健康状况改善量表（Battery for Health Improvement, BHI）是为鉴别身体损伤后可能影响患者康复的多种因素而设计的一个自评量表。此测验有效而可靠，并且可进行综合评估。包括妨碍病情恢复的心理和心理社会因素。此量表包括躯体、环境和心理因素的影响，可以鉴别患者的症状、对治疗的满意度、以及其是否愿意接受专门的训练。临床评分还包括症状依赖性、慢性适应不良、家庭破裂、工作满意度、对医生的满意度、肌肉僵硬、躯体主诉、疼痛主诉和毅力。

（六）疼痛患者个人能力测验

疼痛患者个人能力测验（Painpatientprofile, P-3）作为一个有效的筛选工具，是为了发现有可能妨碍慢性病患者恢复的心理因素而设计的，其中主要的心理因素包括抑郁、焦虑和躯体化症状。这三种心理障碍在慢性痛患者中很常见。本测验的设计是为了筛选将来需进一步进行心理和行为评估的患者，可用于健康保健领域。该项测验已被用作判断患者是否已做好手术准备的筛选工具，测验结果有助于以后的再次评估和检验治疗效果。P-3的独特之处在于它是将患者与接受治疗的慢性痛患者的标准样本进行比较。患者的评分与大样本的社区“正常患者”进行比较，这样医生便可对其病情进行评估。P-3已被应用于神经外科患者的临床研究。

四、治疗效果的评估

测量疼痛和健康状况的工具很多，例如，健康状况调查问卷就是为不同使用情况而设计的。HSQ可测验患者治疗前、治疗中和治疗后自我感觉的健康状况。HSQ包括8项特定的健康特征检查，包括健康的总体评价、功能状况和健康。需要证明疾病进展和治疗效果时，建议使用多种心理学和躯体状况测验。现在专业医务工作者担任对内科、外科和行为学干预治疗效果的解释工作。疼痛和功能状况测验可以为诊断和治疗提供客观的、特异性的证据。

一项癌痛评估结果对镇痛治疗效果的影响研究表明，医生对中、重度癌症疼痛程度的评估存在不足并导致止痛疗效不佳。

观察医生和患者对癌症疼痛的评估差异及其对止痛治疗效果的影响。用目测模拟疼痛程度分级法，医生和患者分别对癌症疼痛进行评估，比较医生和患者的疼痛评估结果对镇痛治疗效果的影响。研究结果是对轻度癌痛，医生的评估与患者自身评估无显著差异，治疗效果也无显著差异。对中、重度癌痛，患者自身的评估分值显著高于医生评估；患者评估组的中、重度癌痛患者的疼痛缓解水平显著高于医生评估组。医生对中、重度癌症疼痛程度的评估存在不足并导致止痛疗效不佳。

镇痛治疗是恶性肿瘤姑息治疗的重要组成部分，积极有效的镇痛治疗可以显著提高癌症患者的生活质量。研究表明，我国有50%左右癌症患者的疼痛得不到有效缓解。其原因是多方面的，其中医生对患者疼痛评估不足可能是主要原因之一。

医生可以正确评估和治疗轻度癌痛患者的疼痛，但是，对于中、重度癌痛患者，医生低估患者疼痛的趋势明显并导致疼痛治疗效果不佳。因此，正确评估同样重要，也可以影响疼痛治疗的效果。