“政府主导”恰是问题所在

医疗卫生服务的资源动员能力，与体制息息相关。道理简单，人们要动员资源来增加供给、满足需要，非经过一套具体的体制不可。那么，究竟什么样的体制特征，才决定性地影响了我国医疗卫生系统的资源动员能力呢？

说来不容易相信，现行我国医疗卫生体制的最显著特色，恰恰是某些专家认定可以充当医改中心思路的“政府主导”。请读者看看事实吧。

根据卫生部的统计，2005年全国82.8%的医院、95.1%的床位、90.4%的卫生人员（其中包括88%的执业医生）属国有和集体机构，而52.8%的医院、80.1%的床位、77%的卫生人员（包括74.2%的执业医生）直属政府所办医疗机构。这样的组织特征，说“政府包办”，不准确；说“民营主导”，更不恰当；说“政府主导”，才恰如其分。

国有医院也罢，政府办医院也罢，当下我国绝大多数医院的院长任命权，都毫无例外地集中于政府之手。院长以下的人事，或由院长组阁或由“班子”集体决定，实质都是间接的“政府主导”制，因为纲举目张，院长或班子的“乌纱帽”拿在政府手里，帽子下面人的行为，一定间接受到控制或影响。这样的人事体制，绝对是行政控制，仅仅因为覆盖面没有达到百分之百，叫“政府主导”可也。

如果医院和其他医疗机构的数目不够，需要新设，一律经由卫生行政当局审批。那不是开餐馆，更不是开鞋店，符合了技术经济规范，到工商部门注册登记就可以了。开医院，非审批不可！“政府办”医院如此，国有集体医院如此，非政府办、非国有集体的医院和其他医疗机构也如此。新设医院要批，新增科室和专业也要批。就此环节而言，连“政府主导”都不足以反映实际情况，说“行政包办”还比较靠谱。

医生和护士差不多都是聘任制。不过，合法行医的资格，要由卫生行政部门决定、审查和批准。其中，公立医院（包括国有和政府办医院）扩大执医人员的数量，还要受到政府人事编制的严格限制。这就是说，即使技术上合格，没有编制也不行。总之，究竟可以动员多少人力资源合法进入医疗卫生服务，“把门的”是政府，靠的是行政审批机制。

成百上千种医疗服务、药品和用品的供应价格，在体制上由政府实行价格管制。这是《价格法》规定的，涉及生命、健康和国计民生，没有价格管制怎么可以？我这里加了“在体制上”这个限制词，因为制度是制度，实际是实际，实际能否规避制度，那是一场旷日持久的博弈，需要另外专门讨论。这里只不过确认，在制度上，医药的合法定价机制是政府价格管制。

行文至此，不得不对王绍光、葛延风（和他的课题组）以及李玲诸君，表达一点佩服之情：他们非把具备以上特征的现行医疗卫生体制，冠以“市场化”甚至“过度市场化”的帽子不可。可是我等凡人，睁眼一看，医疗服务体制“政府主导”的特征真的随处可见、怎样也挥之不去——“看着是鸭子，听着是鸭子，走起来像鸭子”，为什么不能说这就是一只鸭子呢？

王绍光教授的论文把政府经费占卫生总费用比例的下降，看做是医疗卫生市场化的根据。我不同意他的“市场化”概念，因为在我看来，离开了“市场准入”，所谓价格机制配置资源根本就无从谈起。但是，王文关注的“卫生总费用中政府经费所占比例的下降”，却是一个重要事实。数据说，1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为31.82%，到1996年却下降为17.04%。1997年中共中央和国务院决定提升政府卫生预算的增长幅度，可是随后的几年，政府预算占卫生总费用的比例还是进一步降低，直到2004年才重新达到1997年的17.04%的水平。

政府出钱比例的减少，加上政府主导医疗卫生服务的体制特征，我们就得到了一幅更加完整的画面。这就是，政府管制医疗服务的权力依旧，但政府的卫生预算比例却下降了不少。这差不多是最糟糕的一种组合：行政管头又管脚，就是不出多少钱！

年年喊“看病难”，政府多办一点医院行不行？不行，因为预算不够用。多聘一些医生行不行？也不行，因为没有足额的编制和人头费。怪了，财政税收形势连年大好，政府办公条件和官员实际收入水平的提高，举世有目共睹，偏偏就没有很多钱多办医。这样的局面能没有民怨吗？老百姓大有意见，一些人出来打圆场说“都是市场化闹的”——这里还有一丝一毫实事求是之意吗？

政府预算不够，总可以高抬贵手扩大民间办医吧。举目四望，中国人解决吃难、穿难、住难、行难、通信难，哪一样是完全依赖政府预算解决问题的？自己的经验很可靠：用合适的体制和政策充分动员非政府的市场资源、民间资源、国际资源，许许多多当时想起来要难破了头的问题，都是可以缓解甚至可以解决的。

政府主导的医疗体制，在动员非政府资源方面又做得如何呢？调查了一下，法律上没有民间办医的限入或禁入的规定。从政策倾向看，动员社会各种资源办医一再得到政府文件和主管部门的鼓励。可是从结果看，非政府、非公有的医疗机构的绝对数不多，增长率不高，份额很小。这就是说，对民间办医，虽然法律不禁、政策鼓励，但实际结果就是不多。

其间有一项重要的制度安排值得一提，这就是“非营利性机构”。原来，我国医疗机构的设立，在体制上分为“非营利性”和“营利性”两大类。前者，传承了所有政府公立医院的历史，因为“行医不以营利为目的”，所以政府不抽税；后者，既然行医图利，就和其他工商企业一视同仁，税收伺候。

问题来了：同样开一家医院，营利性和非营利性的并存，你选哪样？看看税则吧——单是营业税、增值税和所得税三项，就要抽走很大的一块。况且，政府医院高举“非营利”而无须纳税，非政府的民营医院如果声明“营利”而大交其税，两者之间怎么可能展开平等竞争呢？统计数字说，2005年全国96%的床位都按非营利机构注册，可营利的医疗机构，法律上允许，实际上寥寥无几。

可是一旦挂上“非营利”的牌子，要合法分配投资收益的难度就大了。不是不可以做手脚，或者绕来绕去、用其他办法为投资方“曲线”提供回报。不过这样的做法有一个致命的缺点，即交易费用奇高。“曲高和寡”的事情，应者不免很少。加上国民经济其他部门的市场化如火如荼，投资医疗的机会成本日益见高。结果合乎逻辑，实际动员到医疗服务里来的非政府投资与民间经济实力完全不相称。

其他抑制资源动员的体制因素，涉及行政权力和既得利益再分配的深层次，下次继续探察。

2007年2月5日