第二节 现有理论及其局限

为何21世纪后主要国家医疗保障制度改革出现“强制”与“私营”相结合？“有管理的竞争”理论、第三条道路理论和福利多元主义理论分别提供了不同的解释视角，但是，上述理论仍然存在一定的局限。

一 “有管理的竞争”理论

上述各国进行的“强制私营健康保险”改革，均受到“有管理的竞争”（managed competition）理论影响。

（一）理论概述

“有管理的竞争”理论的代表性人物是美国学者阿兰·恩索文（Alain Enthoven）。

恩索文（1978）设计并提出了可供消费者选择的健康保险计划（Consumer Choice Health Plan），其主导思想是基于私营健康保险机构之间有管理的竞争，建立覆盖全民的私营健康保险计划。

恩索文（1988）较为系统地阐述了“有管理的竞争”理论框架，在以私营健康保险机构作为运营载体的美国医疗保障体系中，由于保险市场存在风险选择、“免费搭车”和保障中断等局限，为了提高消费者的成本意识、增强保险商之间的竞争以及建立覆盖全民的私营健康保险体系，美国需要一个对市场力量和医疗保障公平性进行协调的社会契约（social compact）。

“有管理的竞争”理论的实质是：为了在医疗保健的融资和供给活动中体现公平与效率，既要坚持基本健康保险的私营化，又要对消费者购买私营基本健康保险的活动进行组织（包括采取强制手段）。一方面提供多层次的私营基本健康保险计划，增加各类基本健康保险计划之间的成本差异，提高消费者选择基本健康保险计划时的成本意识，引导消费者做出有效选择。另一方面借助政府强制，完善雇主保险，并建立健康保险交易所等针对个人或小企业的基本健康保险交易机制，建立针对病人或穷人等弱势群体的保费补贴机制，扩大私营健康保险的覆盖面（见图1-3）。

（二）“有管理的竞争”理论局限

一是“有管理的竞争”理论的提出是针对自愿私营健康保险占据主导的美国，强调借政府之手，克服私营健康保险局限，完成私营健康保险的全民覆盖，实现“病有所医”。对于国营健康保险占据主导地位的其他经济体而言，因为“全民覆盖”已经达成，显然不能照抄照搬这一理论。

二是在论及私营健康保险局限的同时，始终没有言明为何仍要继续以私营健康保险作为现代医疗保障制度的运营载体。“私营健康保险”的核心功能是什么？或者核心竞争力是什么？单就为投保人的医药费用提供经济补偿而言，国营健康保险同样能够做到，然而，为何国营健康保险无法取代私营健康保险成为现代医疗保障制度的运营载体？

对于国营健康保险占据主导地位的经济体而言，通过改革，实现以私营健康保险取代国营健康保险作为医疗保障制度运营载体的真正目的何在？要认清“私营健康保险”内涵，不能就保障论保障，而是要看到医疗保障对医疗服务体系的作用。正如Maarse（2011）所指出的，仅仅是提高健康保险市场的竞争程度并无意义，真正的考验是能否借此提高医疗服务体系的效率和创新能力，并加强以患者为导向（patient-oriented）。

二 第三条道路理论

到20世纪80年代末，欧美发达国家社会保障制度发展主要在两条道路上徘徊，一是传统的左派社会民主主义道路，强调国家的责任和作用，力图创造一个更加平等的社会，为个人和家庭提供较全面的保护；二是现代新自由主义道路，强调市场力量和个人责任，把“大包大揽”的福利国家看成一切罪恶的源泉，因为它削弱了个人的进取和自立精神。实践证明，两条道路都难以单独成为社会保障制度未来的发展道路，于是，20世纪90年代以来，英国社会学家吉登斯提出了第三条道路社会保障思想，并对发达国家的社会保障实践产生了深刻影响。

（一）主要内容

一是“无责任即无权利”。政府对于其公民应当负有一系列责任，包括对弱者的保护。不过，老式的社会民主主义倾向于对公民的福利权利不附带任何条件。吉登斯认为，个人权利不断扩张的同时，个人义务也应当延伸。否则，国家所提供的救济福利越多，发生道德风险和欺诈的可能性也就越大。自上而下的包办造成了依赖，公民会把享受国家福利视作理所当然。例如，政府应当确保医疗保障制度不引起公民忽视培养健康生活的习惯，引发道德风险（Moral Hazard）。

二是积极的福利社会。福利国家关注失业、养老、疾病等风险的管理，但是，积极的福利不应该仅关注减轻风险的消极后果，还应当为风险的积极承担者提供必要的资源，鼓励人们尽可能放弃福利救济，以主动精神去工作或创业，获得心理上的自由和满足。

三是社会投资战略。基本的原则是，在可能的情况下尽量在人力资本上投资，而最好不要直接提供经济资助。为了取代“福利国家”这个概念，提出“社会投资国家”这一新理念，强调国家不要让人依赖无条件的福利。重视教育性的社会投资，强调终身教育，对个人不断地进行技能、认知和情感能力的培养。鼓励个人储蓄、利用教育资源以及其他投资机会，提高就业能力，减弱对福利的依赖。

四是培育一个积极的公民社会。培育一个积极的公民社会是第三条道路政治的一个基本组成部分。一个健康的公民社会可以保护个人免受过于强大的国家权力的侵害。国家和公民社会应当开展合作，每一方都应当同时充当另一方的协作者和监督者。一个越来越具有反思性的社会必定是一个以高度的自治组织（或民间社团）为标志的社会。“自上而下分配福利资金的做法应当让位于更加地方化的分配体制”“福利供给的重组应当与积极发展公民社会结合起来”（吉登斯，2000）。

吉登斯第三条道路理论是关于社会保障制度发展道路的一般性思想，关键是如何恰当地应用于医疗保障领域。Ham C.（1999）指出，英国布莱尔工党政府是第三条道路思想的积极实践者，但鉴于路径依赖和机制设计失当，其任期内推行的医改政策成了包含中央指令、地方自治、计划、审批、激励和竞争等因素的大杂烩。

吉登斯提出以“社会投资型国家”取代传统福利国家，代之以积极的福利政策。为了解决工业化所带来的个人风险社会化问题，强调国家、个人（家庭）、公民社会和市场机制合理分担责任。尤其是赋予公民社会中的“第三部门”（即民间社团）重要的地位。这对于我们是极富启发意义的，应当避免陷入“政府”与“市场”两分法的争论之中。

（二）国内学者尝试探索中国医改的第三条道路理论

杨团（2006）首先提出中国医改既不能走完全市场化的道路，也不能退回到计划经济，需要构建公共服务产业和公共服务市场的第三条道路。

蔡江南（2007）提出，为了更好地兼顾公平与效率，应采用社会主导模式，即在医疗卫生的筹资方式上强调公共和公平，应使各种形式的医疗保险筹资占到医疗保障筹资的50%左右；而在医疗服务生产方式上则突出竞争和效率，应大力发展非营利性医疗机构，使其占到60%左右的份额。

赵曼、吕国营（2008）提出，把管办分离作为中国医改的第三条道路，一是在医疗服务体系改革中解除卫生行政部门与国有医院的父子关系，实现“政事分开、管办分开”。二是在社会医疗保险领域实行管办分离，充分发挥医疗保险机构的谈判功能、信息功能和威慑功能。

国内文献关于医改第三条道路的理论探索，更多的是一种政策建议，而非针对国际医改趋势的理论解释。

三 福利多元主义理论

福利多元主义是为解决福利国家危机，于20世纪80年代兴起的理论范式。它主张社会福利来源的多元化，既不能完全依赖市场，也不能完全依赖国家，福利是全社会的产物。在西方社会政策领域中，福利多元主义主要是指福利的规则、筹资和提供由不同的部门共同负责，共同完成（彭华民、黄叶青，2006）。

福利多元主义的代表性理论模型有两个，一是福利三元模型，二是福利四元模型。福利三元模型强调社会总福利是市场、国家和家庭在社会中提供的福利总和。福利四元模型与福利三元模型的差异在于，引入了民间社团作为社会福利的又一来源。

福利多元主义从福利供给角度为分析社会保障制度提供了一个宏观分析框架，然而在医疗保障领域，为了解释强制私营健康保险何以成为医疗保障制度的改革趋势，仅仅强调国家、市场、民间社团等多元福利提供者的职责并重是不够的。强制私营健康保险是国家、市场、民间社团相互结合而形成的新机制。