第一节 21世纪后主要国家医疗保障制度改革趋同：走向强制私营健康保险

传统上，各国医疗保障制度分别沿着国营化和私营化两条迥异的道路发展。百年来，关于医疗保障领域是政府主导还是私人领域主导的争论不绝于耳。然而，从2007年至2012年，以美、德、英为代表的三种医疗保障模式先后完成了医改，上述大国已不存在纯粹的政府主导或纯粹的私人领域主导，而是二者有机结合，在公平与效率之间寻求一种平衡和完美结合点。

一 概念的界定

依传统而言，健康保险分为两类，分别是社会保险和商业保险。正如Savedoff（2004）指出，社会保险这一概念在医疗保障领域是颇有歧义的，部分学者认为其内涵包括所有非营利的健康保险；还有学者认为它意指类似德国模式的由民间社团运营的强制健康保险制度；另外的学者则认为它是政府经营的，由确定的工资税提供筹资来源，并提供基本医疗服务的保险制度。

为了更准确地区分不同的医疗保障制度，OECD（2004）放弃了社会保险和商业保险的分类方法，而是采取二维坐标分类方法，一是按照医疗保障的运营主体分类，分为公营（public）和私营（private）两类；二是按照医疗保障的参加方式分类，分为强制（mandatory）和自愿（voluntary）两类。按照上述二维坐标，在理论上，医疗保障制度可以分为四种模式（见表1-1）。

然而，OECD分类法对医疗保障运营主体的分类并不周全，把各类性质不同的私营健康保险机构混为一谈。各类私营健康保险机构分别从属于不同的“私人自治领域”，哈贝马斯（1999）把独立于国家公共权力领域的“私人自治领域”区分为两类，一是经济领域；二是公民社会领域。经济领域遵循商业原则，公民社会领域遵循公民自治和参与原则。

大多数学者把私营健康保险机构等同于商业健康保险机构，经常忽略公民社会领域内的私营健康保险机构。公民社会的主体是民间社团。在具有社团主义传统的民主国家，民间社团的成员独立自主地处理事务，维护自身的社会福利权利或其他权利，尽量减少政府干预和政府机构的管理负担。民间社团还为人们提供了参与讨论有关公众利益事务的场所或论坛，成为连接公民和政府的桥梁与管道，为国家和政治系统提供了合法性基础，避免国家成为各种矛盾和冲突的中心（何增科，1994）。按照“私人自治领域”的二分法，可以把私营健康保险机构分为商业健康保险机构和民间社团，例如疾病基金会等民间社团是德国实施强制保险时的运营主体，是德国社会福利自治的体现。

本书依然采取二维坐标分类方法，与OECD分类法不同的是，把医疗保障的运营主体分为政府、民间社团（corporatist）和商业保险机构三类，其中民间社团运营和商业保险运营属于私营领域；按照医疗保障的参加方式分类，分为强制（mandatory）和自愿（voluntary）两类。根据上述二维坐标，在理论上，医疗保障制度可以分为六种模式（见表1-2）。

二 美国医疗保障制度改革趋势

1．奥巴马医改之前，美国自愿私营健康保险在覆盖面上占据主导地位

在美国，政府提供的基本医疗保障计划包括三类，分别是联邦医疗照顾计划（Medicare）、医疗救助计划（Medicaid）以及军人医疗保健计划。联邦医疗照顾计划面向过了65岁的老人、65岁以下严重残障人士及需要做肾脏透析的病人等。医疗救助计划（Medicaid）面向贫困个人以及低收入家庭。绝大多数美国人被排除在政府医疗保障计划之外，只能通过购买私营健康保险获得基本医疗保障。

2009年，在总计3.04亿的美国人口中，私营健康保险参保人数为1.94亿，占总人口比例达63.9%；政府医疗保障参保人数为9317万人，占总人口比例达30.6%；此外，还有5067万人没有任何医疗保障。1987～2009年，私营健康保险参保人数占全国总人口比例平均在70%左右，政府医疗保障参保人数占全国总人口比例平均在25%左右（见图1-1）。

2．奥巴马医改：健康保险从自愿私营走向强制私营

2010年3月，在奥巴马政府推动下，病人保障与可负担医疗保健法案（The Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA）被签署为法律。为了扩大基本医疗保障覆盖面，奥氏医改法案首次在美国私营健康保险体系引入强制保险条款。

（1）强制参保的要求。从2014年开始，符合条件的每一名美国公民必须投保，否则将被处以罚款。对个人的年度罚款将按照以下日程表实施：2014年为95美元，2015年为325美元，2016年为695美元。对家庭的年度罚款不超过对个人年度罚款的3倍，或2014年家庭收入的1%, 2015年家庭收入的2%, 2016年家庭收入的2.5%（Kaiser Family Foundation, 2010d）。以下特殊群体免于强制参保：收入的8%少于最低成本的健康险计划保费支出的人群；收入低于个人所得税申报起点的人群（2009年税法规定的申报起点是个人9350美元，已婚夫妇家庭18700美元）；印第安人、非法移民等特殊群体。

拥有不低于50名全职员工的雇主应当为其雇员购买团体保险，如果有全职雇员通过当地的健康保险交易所单独投保并获得保费资助，该雇主将面临罚款，罚金是以下二者的较小者——为每名通过当地的健康保险交易所单独投保并获得保费资助的全职雇员缴纳3000美元，或者为扣除30名全职员工之后的每名雇员缴纳2000美元（Kaiser Family Foundation, 2010c）。

（2）强制承保的要求。PPACA法案规定私营保险机构不得以客户健康状况为由拒保或收取高额保费。一是禁止私营保险机构基于健康状况进行区别定价。二是对保险公司基于年龄和健康习惯实施的区别定价幅度加以限制，例如，老人的费率不得超出年轻人费率的3倍，吸烟者费率不得超出不吸烟者费率的1.5倍（Kaiser Family Foundation, 2012d）。三是要求私营保险机构保单提供终生（lifetime）保障条款。除非投保人欺诈，禁止保险机构解除合同。四是把保险等待期限制在90天之内（从2014年1月1日起）。五是保险机构提高健康险保费将受到审核。六是要求26岁以下经济未独立的子女可纳入父母的健康险计划的保障范围之内，以减少青年刚毕业时面临的健康保障空档期（Kaiser Family Foundation, 2010c）。七是2010年以后，所有保险公司不仅要公布医药费用的赔付支出，还要公布其他费用的支出，2011年起大型团体保险计划的医疗赔付率不低于85%，小型团体保险和个人保险的医疗赔付率不低于80%，否则要求保险公司退还一定的保费（朱铭来等，2010）。

（3）强制保险的其他配套改革措施。一是设立保险交易所，目的是为了使符合资格要求的个人、家庭和小型企业可以购买健康保险。那些不能获得雇主保险计划或公共保险计划的人可以在保险交易所获得选购健康保险的机会。二是为穷人购买健康保险提供补贴。为了帮助中低收入人群通过保险交易所购买保险，从2014年开始，政府将对收入在联邦贫困线水平133%～400%的个人和家庭以退税、税收抵免等形式进行保费补贴。三是建立风险平衡机制。美国全部人口中的医药费用分布是高度不对称的，在强制私营健康保险的运营中，法律要求私营保险机构不得基于健康状况进行区别定价，这将导致一部分私营保险机构因为接受高风险投保人过多而出现高赔付，因此，有必要建立风险平衡机制对接受高风险投保人的保险公司进行补贴，以避免造成保险市场的不稳定。

三 德国医疗保障制度改革趋势

1．2007年德国医改之前：“部分强制+有限竞争”的健康保险体系

德国通过社会法典确立了以“法定健康保险为主，商业健康保险为辅”的医保体系。疾病基金会（sickness funds）是法定健康保险的运营机构，它是公法法人性质的非营利民间社团。2007年3月，法定健康保险覆盖了德国人口的88%，约7034万人；商业健康保险大约覆盖了德国人口的10%，约840万人（丁纯，2009）。

2009年，德国法定健康保险赔付1609亿欧元，占德国卫生总费用的57.8%。2005～2009年，德国法定健康保险赔付占全国卫生总费用的比例都在56%以上（见表1-3）。

部分强制保险。中低收入人群（2008年为4012欧元/月以下）必须参加法定健康保险，保费由雇主和雇员各自承担一半。德国高收入人群不被强制参加法定健康保险，可自由选择是否参加法定健康保险和商业健康保险，但一旦选择参加商业健康保险，就不得随意退出而加入法定健康保险。

有限竞争。自由竞争的核心内容应当有三个方面，一是公平的游戏规则；二是参保人可以自由选择健康保险机构；三是健康保险机构可以自由选择医疗服务机构。在以上三个方面，德国健康保险体系存在竞争不充分问题。

游戏规则不公平。1992年的德国医改法案在法定健康保险体系中引入风险平衡机制，主要考虑年龄、性别、丧失工作能力等因素，没有考虑疾病因素的影响，导致各疾病基金会之间的不公平竞争，诱发各疾病基金会的“撇油”行为，即争夺疾病风险较低的参保人。

参保人不可以自由选择商业健康保险机构。商业健康保险的老年医疗准备金不可携带，参保人一旦退出该商业保险机构，将损失老年医疗准备金。老年医疗准备金制度为参保人自由选择商业健康保险机构造成障碍。

法定健康保险机构只能参加与医疗服务提供方之间的集体合约，不可以自由选择医疗服务机构。

2．2007年德国医改后：“全体强制+自由竞争”的健康保险体系

2007年，德国颁布《法定健康保险强化竞争法》（Statutory Health Insurance Competition Strengthening Act），该法案要求全体国民必须选择参加一种健康保险；通过建立“中央卫生基金”，统一管理和协调健康保险基金，增强健康保险机构之间的竞争性；要求医疗机构为参保人提供更好的医疗服务。德国医疗卫生改革已于2007年4月1日起生效，其主要内容包括：

（1）全体强制保险

一是强制参保的要求。所有德国人都必须参加健康保险。在《法定健康保险强化竞争法》实施之前，约有20万的德国人没有健康保险（Lisac et al., 2006）。从2007年4月开始，所有的德国人必须参加法定健康保险或商业健康保险。同时，在商业健康保险中引入一种低廉的“基本收费标准”，以保护商业健康保险中的低收入参保人。

二是强制承保的要求。疾病基金会和商业健康保险机构都要向参保人提供基本健康保险合同。疾病基金会有责任向参保人提供多种形式的健康保险合同，使参保人了解医疗网络和费用情况并进行选择。商业健康保险机构也必须与参保人签订“基本健康保险合同”，不得拒保。商业健康保险机构的保费不能超过法定健康保险中参保人缴纳的最高保费（郭小莎，2007）。

（2）自由竞争

一是建立“以发病率为基础的风险平衡机制”（Morbidity-based categories complement），引入更加公平的竞争规则。“以发病率为基础的风险平衡机制”与“中央卫生基金”同时启动。该制度在原先风险结构补偿因子（主要考虑年龄、性别、丧失工作能力等因素）的基础上，加入了对疾病因子的考虑，能够更全面地分析影响医药费用支出结构的因素，从而使资金在各疾病基金会之间进行更加公平的分配，推动医疗保险机构间公平竞争，同时也为慢性病或重症患者得到更好的医疗服务创造了条件（Schang L., 2009），上述疾病包括心血管病、糖尿病、艾滋病等。

二是推动疾病基金会和商业健康保险机构之间的平等竞争，规定二者都要向参保人提供基本健康保险合同。从发展趋势上看，更有学者建议，应实现疾病基金会和商业健康保险机构之间的广泛趋同（欧伯恩德等，2007）。

三是参保人可以自由选择商业健康保险机构。2007年德国医改法案要求商业健康保险参保人的老年医疗准备金可携带，参保人一旦退出该商业保险机构，老年医疗准备金可转入其选择的另外一家商业保险机构。

四是引入选择性合约（selective contract）制度。疾病基金会可以参加集体合约，也可以自由选择医疗服务机构。通过允许疾病基金会签署选择性合约，推动管理式医疗。

四 英国医疗保障制度改革趋势

1．英国国家医疗保障主导模式

英国是世界上典型的实行国家医疗保障制度的国家，其医疗保障体系以国民健康服务系统（National Health Service, NHS）为主，商业健康保险为辅（杨星，2009）。国民健康服务系统的经费主要通过国家税收的形式筹措，由国家根据集体负责的原则，向全体国民提供近乎免费使用的全面医疗服务。截至2011年9月底，在英格兰，国营化的NHS系统雇员达135万人，其中，职业医务人员达68.5万人（见表1-4）。

据NHS于2008年公布的材料，全英国的NHS系统每小时收到360次救护呼叫电话，每天接待150万名病人，全职的全科医生平均每人每周给255位患者治病。

2．卡梅伦医改

2012年3月，由英国卡梅伦政府推动的《健康与社会保健法案》（Health and Social Care Act）获得签署后成为法律。卡梅伦政府实施医改的目的是通过强化NHS体系内部的竞争，来提高国民健康服务系统效率并削减开支（见图1-2）。其主要内容包括：

一是以民间社团作为NHS运营的核心。在英国各地成立医师受托管理公会（Clinical Commissioning Groups, CCGs），其性质是法定公众团体（statutory public body），不准营利，实行会员制。全科医生（General Practitioners, GP）必须成为医师受托管理公会的会员，专科医生、专业护士和非专业人士也可加入。医师受托管理公会负责掌管NHS的大部分预算，代表患者利益，对患者所需的医疗服务进行规划和设计，购买专科和住院等医疗服务，签署医疗服务合同，向专科医生和医院等付费，督促医生合理医疗，促进医疗服务的整合。

医师受托管理公会的会员以全科医生为主体，原因有两个方面：一是全科医生作为NHS的“守门人”，更加了解患者的需求和当地医疗资源，有能力维护患者利益，帮助患者选择性价比高的医疗方案。二是可以构建激励兼容机制，英国全科医生属于私营性质，NHS按照全科医生签约患者的数量，对其执行按人头付费。如果全科医生愿意并能够维护患者利益，将获得更多的注册患者和人头付费。

作为公众团体，医师受托管理公会的运行具有较高的透明度，依法公开举行会议、公布会议记录，并公布与医疗供给方的合同细节。医师受托管理公会的内部权力机构是治理委员会（governing body），治理委员会的理事除包括家庭医生外，还必须包括一位专科医生和一位注册护士，但为了避免利益冲突，这两位理事不得受雇于当地医疗机构。治理委员会的理事还必须至少包括两位医疗行业之外的人士——一位作为病人和公众的代表，另一位负责对医师受托管理公会的审计和利益冲突等内部治理事宜进行监督。这两位业外人士必须担任治理委员会的主席或者副主席。

从全民医保的基金形态上看，英国医师受托管理公会类似于德国的疾病基金会，二者主要在基金来源上有所不同，前者源于政府预算资金，后者源于会员缴纳保费。

除了医师受托管理公会之外，英国医改法案还要求设立全国性和地方性的医疗消费者组织——健康观察组织（Health Watch），促进公众积极参与NHS事务，对当地的医疗服务改革发表意见，根据消费者投诉进行有关维权活动。

二是成立新的政府机构——NHS管理委员会（NHS commissioning board），负责对医师受托管理公会实施监管，并负责管理初级医疗保健服务（Primary Care Services）。要求英国医疗质量评估学会（the National Institute for Health and Care Excellence, NICE），负责对医师受托管理公会的管理质量和效果进行评估。

三是减少中央集权。将NHS的公共卫生职能交给地方行政当局负责。减少国民医疗体系的“官僚层级”，取消151家初级卫生保健信托机构（PCT）和10家战略卫生署（SHA），由医师受托管理公会取而代之（此法案只限于英格兰）。

四是加强医疗机构之间的竞争。所有的NHS医院成为基金会信托机构，为了从医师受托管理公会获得合同而相互竞争。鼓励私立医院与NHS竞争病人和服务。