第一节 医患双边医疗市场失灵与三边医疗市场兴起

一 医患双边医疗市场失灵

（一）医患双方的信息不对称

与其他存在信息不对称的市场（如旧车市场）相比，医患双方的信息不对称具有一定的特殊性，原因在于以下几个方面。

消费者诊疗前要获得充分信息的成本过于昂贵。诊疗前的信息成本包括三个方面，一是对于急性病患者，搜寻医生与诊疗方法等信息的成本既包括时间和金钱的耗费，还包括在信息搜寻过程中承受身体痛苦和压力，甚至耽误疾病治疗（Robert G. Evans, 1972）。二是医疗需求的不确定性，一个健康人，难以预期自己未来遭受的疾病（Arrow, 1963），无法有针对性地补充专业知识，如果预先不断学习掌握各种疾病的专业知识，显然成本过高。三是对于一部分的疾病存在多种可替代的治疗方案，各有利弊且价格差异颇大，患者难以权衡各种治疗方案的性价比。

消费者诊疗后要获得充分信息的成本同样过于昂贵，难以对医疗服务质量和价格进行评估。一是医疗服务的行为与结果之间存在一定的不确定性。医疗服务的结果往往取决于多种因素，而不仅仅是医疗服务本身。由于人体个性差异，同样的诊疗方案实施在不同体质的对象上往往会有不同的诊疗结果。例如，患者明明做过了青霉素的皮试过敏试验，显示一切良好，但注射过后患者却出现了异常反应，进而引发了身体的潜伏疾病，造成并发症或后遗症。二是患者对医疗事故缺乏鉴别力，而且取证难。让一个外行在短时间内掌握医学专业知识，还要大量收集有利于自己的证据，而近乎全部诊疗材料又都保存在医院的情况下，实在是勉为其难。

由于上述信息不对称的存在，消费者在诊疗之前缺少谈判力，诊疗过程中缺少监督力，诊疗之后缺乏评估能力。

（二）传统医患双边市场模式

传统医疗市场是医患双边市场，其运行机制包括以下四个相互联系的方面：一是病人自由选择医生，使得私营保险机构不能通过定点医院等机制会聚投保人的力量与医生（医院）进行谈判。二是医生自由选择诊治处方，医疗服务的数量和诊疗路径等由医生自由决定，处方的质量很少受到病人和保险机构的审查。三是病人和医生直接就医药费进行谈判，但是病人不具备与医生讨价还价的专业知识。四是推行按服务付费（Fee for Service）的激励机制，医生可以通过增加服务数量以增加收入（Enthoven A. C., 1993）。

传统医患双边市场模式以医生为中心，医生的诊疗行为缺乏来自市场的强有力约束。

（三）传统双边医疗市场面临的问题

当医患双方存在信息不对称时，传统双边医疗市场至少存在两方面的“失灵”现象。一是“供给诱导需求”引致的过度医疗；二是健康保健缺失。

1．供给诱导需求及其引致的过度医疗

当医患双方存在信息不对称且在传统双边医疗市场模式下时，一部分医疗提供者出于谋利动机，滥用其专业信息优势，诱导病人对不必要的医疗服务增加需求。由于医生拥有患者建议者和服务提供者的双重身份，使得供给诱导需求成为可能（富兰德等，2004）。

对供给诱导需求的一个直观描述如图2-1所示，假设医疗服务市场最初的平衡点在（Q1, P1）, Q1、P1分别表示医疗服务的数量和价格，现在假设医疗服务的供给曲线由S1向右移动到S2。为了增加收入，医生将诱导病人增加需求，这些增加的需求包括过度检查、重复检查、更多的就诊、不必要的手术、过度用药等。因此，对医疗服务的需求曲线由D1向右移动到D2，最后医疗服务的价格提高到P2。

供给诱导需求得到20世纪70年代及其之前的一系列实证研究的支持。根据富兰德等（2004）考证，对供给诱导需求的实证研究一般追溯到谢恩和罗默（1959）以及罗默（1961），他们发现了短期普通医院的每千人床位和每千人住院天数之间的正相关关系，这种现象俗称“只要有病床，就有人来住院”。Fuchs（1978）对供给诱导需求假设提供了关键支持，他使用1963年和1970年的数据，估计出：当其他条件不变时，人均外科医生比例每增加10%，人均手术率就增加3%。

2．健康保健缺失，对慢性病的治疗失灵

健康保健又称健康管理，是针对健康人群、亚健康人群以及慢性非传染性疾病早期或康复期人群，以健康促进为目的，采用健康评估等手段，着重进行健康风险因素的干预和慢性非传染性疾病的管理，强调“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”。

人类疾病谱发生变化，慢性病成为居民死亡的重要原因。以中国为例，近年来，心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性病的患病人数持续上升。2008年国家卫生服务调查显示，慢性病例数已达到2.1亿，由慢性病带来的死亡占居民总死亡的80%以上（陈竺，2010）。

慢性病无法用药品和手术等传统医疗手段来治愈。“以疾病为中心的诊治模式”假定致病微生物和营养素缺乏等生物学因素是唯一的“病因”，而弗兰明汉心脏研究报告、杜尔和希尔的吸烟和肺癌关系研究、1974年加拿大政府的拉龙德（Lalonde）报告等现代医学研究证明，影响健康的非生物学因素越来越多，在健康—疾病的动态平衡关系中越来越重要（黄建始，2009）。

慢性病基本上是生活方式病，只有借助健康体检、健康评估和健康干预等健康管理手段，引入“治未病”的长效概念，培育健康的生活方式，增强身体机能，才能对其加以预防和控制。

传统医疗市场模式下，医生缺乏提供健康保健服务的激励，导致健康保健服务供给不足。按服务数量计酬的后付费制度必然激励传统医疗供给体系以疾病治疗为导向，而非以“人人享有更佳健康”为目标，对慢性病加以预防和控制与医生（医院）的利益目标相冲突。利益促使医疗提供者卖出最具利润的产品，而这种产品对患者的健康不一定是最有益的。

传统医疗市场模式下，对健康保健服务的需求不足。一是没有接受过健康保健教育的人，很难认识到健康保健的重要性并产生需求；二是传统医疗体系难以激励健康人群克服不良生活方式的诱惑。

二 现代医疗市场兴起

为了解决传统双边医疗市场模式面临的问题，自20世纪70年代以来，有关国家开始了建立现代医疗市场机制的探索，夯实医药卫生体系有效运行的微观基础，控制医药费用膨胀。大力发展现代医疗市场，在美国、英国和德国三个典型国家的医改中都得以体现。

1．现代医疗市场首先兴起于美国

百年来，美国医药卫生体系始终以私立医院和私立保险机构为运营主体，成为现代医疗市场机制的试验地和发祥地。

美国现代医疗市场制度的基本框架成型于1973年的医改法案——《健康维护组织法案》（Health Maintenance Organization Act）。为了遏制日益高涨的医药费用，该法案大力推行管理式医疗（managed care），在医疗市场供需双方之外，引入商业保险机构或非营利机构等发起的健康维护组织（HMO）作为医疗市场第三方，以完善医疗市场的信息结构和激励机制，降低不必要的医疗成本。

现代医疗市场包括三方交易主体，可以用三边医疗市场模型表示（见图2-2）。医疗服务的使用方和购买方分离，医生、居民和私营保险机构分别是医疗服务市场的提供方、使用方和购买方。居民向私营保险机构缴纳保费作为预付医药费，看病时获得保险机构的赔付。私营保险机构发挥三方面的作用，一是通过大数法则机制，为患者提供医药费用补偿。二是作为医疗服务的购买方和直接支付方，负责和医院（医生）协商价格，并对医生过度的治疗、过度的检查、滥开高价药等行为进行监督。三是培育健康管理市场，引导居民（投保人）加强疾病预防和健康维护。私营保险机构通过实施医疗管理和培育健康管理市场，塑造了现代医疗市场的激励约束机制和运行方式。是否采用由私营保险机构推动的管理式医疗成为区分传统和现代医疗市场的标志。

1973年的美国医改法案由共和党尼克松总统推动，被誉为美国医药费用控制战略的一个里程碑。由商业保险机构或非营利机构所举办的健康维护组织，只要为消费者提供法律许可的管理式医疗计划，它就可以得到贷款许可和启动资金许可。法律要求25人以上的企业必须提供合格的管理式医疗计划供员工选择。在健康维护组织的基础上，优先提供者组织（PPO）、服务点计划组织（POS）等宽松型管理式医疗形式也获得了长足发展。美国有很多不同的管理式医疗计划，通常它们就像一个试验各种新想法的实验室（克纳茨，2010）。

鉴于私营管理式医疗计划的试验较为成功，美国政府允许私营保险机构参与经办政府医疗保障计划，进一步推动了美国现代医疗市场建设。1982年的税负公平与会计责任法案（TEFRA）、1997年的平衡预算法案（BBA）、2000年的利益促进和保障法案（BIPA）和2003年的医疗照顾计划现代化法案（MMA）推动了私营保险机构参与政府医疗保障计划的管理（杨星，2009）。私营保险机构通过经办政府医疗保障计划——包括针对老年人、残疾人的医疗照顾计划（Medicare）和针对低收入人群的医疗救助计划（Medicaid），增强了对医疗机构和医生的谈判力与影响力，为抑制美国医药费用膨胀做出了贡献。

2．英国对现代医疗市场制度的推动

英国是全民公费医疗模式的代表，政府于1948年建立了一个全体国民近乎于免费享有的国民健康服务体系（NHS）, 2007年，英国政府的医疗支出占本国医药总费用的81.7%。同时商业健康保险也得到一定程度的发展，商业健康保险客户在依然享有公共医疗体系中的权利的同时，可以前往私营保险机构的定点医疗机构接受更为优质的医疗服务。

由政府运营的国民健康服务体系长期存在缺乏积极性、工作效率低下和对患者服务质量差等问题。20世纪90年代初，英国开始了建立现代医疗市场制度的尝试。

（1）管理式医疗在私立医疗机构推行，现代医疗市场制度小范围试点

从收入来源看，目前英国私立医疗机构2/3左右的收入来自私营保险机构。在私立医疗机构发展过程中，管理式医疗逐渐得到采用。一是出现了大型私营保险机构自办医院，为推行管理式医疗创造了较好条件，另外，对保费收入的竞争使得私营保险机构有推行管理式医疗的动机。二是私营保险机构在同私立定点医院签约时要协商确定药品目录和医疗质量标准，并对治疗过程进行事前、事中和事后的监督。

（2）NHS体系逐渐强化市场化因素，探索推行管理式医疗

1991年，英国政府正式在国民健康服务体系中引进了“内部市场”改革，将医疗服务购买者和提供者分离。医疗服务的购买者有地段卫生局、全科医生基金持有者、家庭医疗卫生局等。医疗服务提供者相互竞争，以赢得与作为服务购买者的地段卫生局和全科医生基金持有者所签的合同（丁纯，2009）。

1997年，英国政府出台措施鼓励私营医疗机构发展。比如，允许保险公司等商业机构投资建立医院，投资方可在一定期限内（一般为20～30年）拥有医院的产权并负责医院的经营管理。另外，政府开始直接向私立医院购买医疗服务。

为提升医疗服务的质量和效率，2007年，英国卫生部开始推行外包服务采购计划（FESC），引入私营保险机构，加强对医疗服务提供方的监督和评估。

2012年，卡梅伦政府推行医改，撤销了负责向医疗机构分配NHS预算的地方行政机构——初级卫生保健信托机构（PCT），代之以新设立的民间社团——医师受托管理公会负责推动管理式医疗，NHS私营化迈出关键的一步（见图2-3）。

3．德国对现代医疗市场制度的探索

德国是法定医疗保险模式的代表，其医疗保障体系的基本框架是法定医疗保险与商业健康保险并行，法定医疗保险对于低收入阶层是强制性的，中高收入阶层可以在法定医疗保险和商业健康保险之间任择其一。目前，法定医疗保险覆盖约90%人口。疾病基金会作为法定医疗保险机构，其运作规则由国家立法规定，是私人非营利性组织（索特曼等，2009）。传统上，由于缺乏竞争，疾病基金会缺乏参与医疗管理和控制医药费用上涨的积极性。为了遏制医药费用上涨，德国从20世纪90年代开始，不断强化市场机制，以提高医药卫生体系的效率。

（1）推动疾病基金会的企业化运作，建设现代医疗市场迈出第一步。

一是针对疾病基金会，引入竞争机制。1992年，德国通过《卫生结构法》，规定自1996年起，绝大多数民众可以自由选择疾病基金会且在18个月内可以更换。

二是逐渐给予疾病基金会更多的经营自主权，减少集体合同的约束。1997年的医疗改革开始增加医院、医生等医疗提供者和疾病基金会个别谈判签订医疗合同的可能性，逐步减少由疾病基金联合会和医师协会签署的集体合同（丁纯，2009）。2007年生效的《法定健康保险强化竞争法》，允许疾病基金会与医疗提供者签订不同类型的服务和合同，允许疾病基金会提供不同的收费方案，允许其退还保险费以吸引投保人。

（2）推动管理式医疗。

一是要求疾病基金会建立“守门人”制度。2007年生效的《法定健康保险强化竞争法》，要求每个疾病基金会都为参保人提供至少两种不同的保险合约以供选择。其中的一个合约中应为参保人家庭提供较低的门诊挂号费（copayment），但是该参保人应当与疾病基金会指定的全科医生签署为期一年以上的协议，由其充当“守门人”，有病先找全科医生，通过全科医生转诊到专科医生或医院（Stolpe, 2011）。

二是允许疾病基金会推行疾病管理计划（Disease management project, DMP）。从2003年起，德国的疾病基金会可以使用疾病管理计划，在提高医疗服务质量的同时控制成本。疾病管理计划针对心脏病患者、糖尿病患者、乳腺癌患者以及其他一些慢性病患者。这些计划执行循证（evidence based）原则，目的是确保疾病管理计划纳入的治疗方式是最有效的治疗。

要参与疾病管理计划，病人必须同意接受医生的定期检查，并遵守治疗建议。医生必须同意遵守计划的规定，并教导病人如何自我保健。这些计划对医生和病人的参与都提供了适当的激励。例如，医生每注册一个病人参与这些计划，就会得到额外的金钱回报，而注册病人的医保自付率也相对较低。疾病基金会也从中受益，因为这些计划旨在防止疾病恶化和防止并发症，有助于减少疾病基金会的赔付率。疾病基金会还能从联邦风险平衡计划中获得额外补偿，以支付DMP计划的初始费用。截至2008年12月底，疾病管理计划的参与者超过500万（Lisac, 2010）。

三是鼓励整合型医疗计划（Integrated care）。在德国2004年《法定健康保险现代化法案》（Statutory Health Insurance Modernization Act）通过之前，由于门诊部门和住院部门分属于不同的社团组织，按照不同的社团自治体系进行管理，在这些医疗部门之间存在部门分割和沟通不畅等问题，在家庭医生、门诊医生和住院部门之间没有一个整体的协调与配合，患者的治疗信息及疾病风险信息难以在不同部门之间共享，造成重复治疗、重复检查（欧伯恩德，2007）。

2004年的医改法案要求每个疾病基金会在2004～2006年，从给予医疗服务者（包括医院和门诊医生）的支付总额中扣除（retain up）1%，用于整合型医疗计划，每年将可总计提取6.8亿欧元，激励医疗服务提供者参加整合型医疗计划（Hallek, 2006）。从2004年开始，疾病基金会可以选择性地与不同部门、不同专业的医生直接签约，后者可加入整合型医疗计划。整合型医疗计划首选补偿方式是整体式费用支付（global fee payments），预先设定整体式费用，对于包括诊断、治疗和健康保健在内的一揽子服务给予一次性支付。整合型医疗计划明确了各部门提供医疗保健、交流和记录存档的责任，避免不一致和重复的医疗步骤，鼓励跨学科和跨部门的合作（Brandt, 2008）。

四是允许各疾病基金会构建专用门诊（Special ambulatory care）网络。按照2007年生效的《法定健康保险强化竞争法》，疾病基金会可以采用选择性合约（selective contracts），代表参保人直接从医疗服务提供者及其团体购买门诊服务。疾病基金会可以构建定点门诊网络，并基于该网络为参保人提供较低成本的管理式医疗计划（Brandt, 2008）。

4．本书对“医疗”概念的界定

如前所述，传统医疗和现代医疗的概念有较大差别，若无特别说明，本书以下讨论的“医疗”是指现代医疗，相当于英文中的“Health Care”或“Care”。

按照Wikipedia（2013）的释义，现代医疗是指对于人类的疾病、身体不适、事故受伤以及其他生理心理损伤进行诊断、治疗和预防。

按照世界卫生组织（2004）的释义，现代医疗是指医疗服务提供者基于促进、维护、监测和恢复健康之目的，对个人或社群提供的服务。

现代医疗，亦有学者称为“医疗保健”。