13．治持续高热并发黄疸、斑疹病人（噬血细胞综合征，危重病症）

【诊疗经过】

1998年冬天诊治一个持续高热并发黄疸、斑疹的病危案。这个病人姓孟，只有20多岁，女性。病人是一个高校的教师，在某医院血液科病室会诊。开始是感冒发烧进的医院，进医院以后身上就发黄，就发斑疹，于是把她转入血液科病房治疗。只住了几天，高烧40℃，持续高烧不退，而且黄疸越来越深，并且有鼻子出血，身上发斑。医生们感觉到病情危重，立马组织全医院大会诊。只过几天，病人高烧达到41℃，医院组织第2次全院大会诊。再过几天，病人高烧持续不退，仍然是41℃，医院组织第3次全院大会诊。从第1次大会诊开始就发病危通知，后又组织第4次大会诊，4次大会诊以后，这个病人高烧竟然达到41.5℃，这是最高点。病人呈昏睡状态，喃喃自语，听不清，成了这个状态，一阵阵的昏睡，但是一阵阵又清醒。身上的斑疹是散发的，鼻衄不是很严重，黄疸越来越深。第5次会诊的时候其高烧的顶点是41.5℃。这个病人的全部会诊资料，5次大会诊的完整记录，全部复印给我看，资料袋就好像一个档案袋，好大一本。因为是全记录，每个参加会诊的教授原始发言全在上面。我只看她的主要症状，就是高烧从40℃一直烧到41.5℃，斑疹持续不退，鼻衄不止，黄疸越来越加深。但是病人始终不是全昏迷，只是高烧很严重的时候她就开始昏睡。每天上午发热基本是39℃以上、40℃以下，下午就是高热40℃以上，最高达到41.5℃，所以这个病人的病情是非常危险的。

医院5次会诊的最终结论是：噬血细胞综合征。这个病名我是没听说过的。湘雅医院的医生们讲，对这种病症，西医学认为是没有办法了，找个中医，给想想办法，安慰安慰病人家属。就这样把我找去了。

我一看病人，就是三大主症。第一，高热灼手，我摸脉的时候发现病人的皮肤灼热发烫，高烧到这个程度。第二，就是深度黄疸。第三，就是鼻衄加斑疹。其舌色深红少苔，称为绛红色，舌上有薄黄苔，脉数而疾，一息七至。哎呀，我思考这个情况，真是危险到极点。当时病人的家属在旁边一定要听我的结论，我说这呀，中医讲热入血分，热伤营血，热毒深入营血，当然他们听不懂，就是热毒伤血的这么一个病。因为舌绛，她的营阴已经严重受伤。因为脉疾，疾脉是一呼一吸的时间脉跳7次，脉搏跳超快，这是死脉呀，何况她高烧到41.5℃，这可不是开玩笑的。一身都发黄疸、斑疹，虽没有大出血，但是高烧到41.5℃，随时都有生命危险。

我说我可以想办法，想个什么办法呢？开了一个方，就是我前面讲的犀角地黄汤再合茵陈蒿汤原方。我说：“一定要找犀角，那个水牛角片代替不了。”他说：“犀角哪里有？”“到省药材公司去找。”到省药材公司找了20g犀角，买了一个小擂钵，磨，给她磨水喝，后来干脆用锉子，把犀角锉成粉末冲着喝，把那20g犀角都吃完了。犀角地黄汤是4味药，茵陈蒿汤是3味药，这个处方本只有7味药，加了一味白茅根，治鼻子出血。处方共计8味药，即生地黄50g，白芍15g，牡丹皮15g，茵陈30g，栀子15g，大黄3g，白茅根15g。另包犀角20g。嘱每天服1剂，开1个星期的药。

第5天，病人家属到我家报喜说病人退烧了。“什么时候退烧的？”“昨天下午就没发烧了，一个晚上都没发烧，只有低热，最高也就38℃。”并说：“直到今天的中午还没发烧，她今天下午发烧不发烧就不知道。”我说：“你下午再给我打个电话。”天黑的时候，电话来了，“病人不发烧了，直线下降到37.5℃了。”头一天晚上还是38℃，第二天晚上就是37.5℃，也就是第6天，第7付药吃完，就不发烧了。不发烧了以后我就要改处方了，可是改处方后只有3天，病人又发烧了，当时我就急了。第二个处方才服3天，停止发烧大概不到7天，怎么又发烧了呢？我急急忙忙赶赴病房，一看，病人身上起鸡皮疙瘩，又发烧又畏寒，身上盖了一床毛巾毯。我说：“你头疼不？”“头疼。”“哪个地方疼呀？”“前额和头两侧都疼。”我明白了，我说：“你是不是在病房外面走了。”“我是在外面走了几步的。”哦，她这个病治疗30多天了，发高烧已有30多天，她在医院病床上躺的时间是30多天啊，一直持续高烧。现在一退烧，她就往外面走，她的房子里面开着热空调，而当时正值冬天，外面吹冷风，她妈妈扶着她，到院子里面看看，到病房外面的草坪走走。而患过30多天高烧的病人，虚弱到何等程度，此时被风一吹，必然伤风发热畏寒了，她说她没感冒，实际上是感冒了。哎呀！我说这好办好办，2付药就可以给你把烧退下来，病人家属也吓得要死，听我这么一讲才放心。这是感冒，一个小柴胡汤合银翘散，2付药就把发热头痛解决了。中间有了这么一个插曲，此后病人再也没发烧了。该病人是农历腊月初五看的病，到了腊月二十四了，病人高烧也退了，斑疹也消了，鼻衄也止了，黄疸退了一半，但是黄疸还没有完全退。病人呢，还没有一点精神，但每天都可以到院子里面散步。要过春节了，她想回家过年，她家属也要求她回家过年，于是就跟病房主任讲，“我想回家去了，我不住院了，我回家过年去好不好？”可病房主任给她一个答复，“不行！”对她的父母亲讲：“她这个病啊，是个不治之症啊，虽然看似好一点，但随时都有生命危险呀！你不要看她好了，这个病在我们这里见过几例了，病人百分之百的死亡，没有一个活下来的。它属于白血病里面的一种，并且是很危重的一种病。病人不能回去，你回去了我们负不了责任，你还是在这儿住吧。”于是病人的父母亲转来问我：“我们想让病人回家过年可不可以啊？”我说：“可以啊。”他说：“医院主任说不行呢。”我说：“为什么不可以呀？”他说：“可能还会死。”我就开玩笑，我说：“死肯定是要死的，那要等几十年以后。”病家听我开玩笑，就大胆地把病人接回家中过春节去了，再也没进病房了。当然这个病人后来还吃了几个月的药，才被彻底治好了。这个病人患病的时候，当时她的小孩只有1岁，现在这个小孩已经进高中了。已经10多年了，病人好了，这不能不说是一个奇迹呀。

【简要阐述】

（1）中医治高热，必须因证施治　这个病人是个危重病人，解决她问题的焦点在哪？这是中医治病必须明确的，就是标本缓急，急则治标，缓则治本。病人在要命的时候，是哪个地方最让他要命的，你就要解决哪个问题。我们要善于抓住主要矛盾，这是最关键的关键。这个病人有斑疹，有黄疸，有高热，而要命的是高热，持续高烧41℃，甚至达到41.5℃，这是极少见的高烧。高热到这个程度，我们可想而知，那个病人难受是什么感觉。好在这个病人没有昏迷，她为什么没昏迷？她的热邪没有蒙心包，没有影响到大脑，所以要害就是要立即退高烧。退了高烧，就等于解了围，解了围就可以活命。如果不能退高烧，还要持续高烧下去，病人处于极其危重的状态，可能随时死亡。对于这个病人的治疗关键就是立马要想办法退高烧。而退高烧的焦点在哪呢？我们中医治疗高烧，不是问病人高烧好多度，这个对我们不起作用。中医治疗发热，是根据她发热的特点，辨别出她的病邪性质和病变部位。是什么样的病邪性质造成她高烧，什么样的部位病变引起她高烧，这是我们诊断的要害。绝不是认为她烧好多度好多度，就用什么药。老百姓不知道，认为一发烧就给我点退烧的药。哪种是退烧的药？中医处方是没有固定的退烧的药。中医跟西医不一样，西医有退热的药，比如复方氨基比林、安乃近一打针，一身汗出，立马退烧。但是那不是真正的退烧，它只能退一个小时、两个小时。我们治发烧，有外感的发烧，有内伤的发烧，也就是有外邪疾病引起的发烧，也有内脏病证引起的发烧。外感病证发烧你要辨清它的性质，有属于风寒的，有属于风热的。如果是外感风热引起的，就一定要辨清它的卫气营血部位特点。在卫分的就是有表证的恶寒发热，或是有发热重恶寒轻。在气分的，气分热甚有大热，大汗，大渴，脉大。在营分的必然有心烦、谵语，舌绛。在血分的就有高烧夜甚，并且有出血症状。

而这个病人就是典型的热入血分的高烧，她为什么有这么严重呢？一般的病人热入血分的高烧不至于有这么严重。因为她夹杂着有湿热发黄、瘀热发黄。湿热郁阻也可以发高烧，热入血分也可以发烧，两者相并不就高烧到如此程度嘛。由于湿热郁阻在内，而且热邪久而久之进入血分，伤了血分了，因此她发烧的时间就很长。当时如果不分析清楚，不搞清这样一个病机的所在，这个病证是治不好的。而退烧之后，中间又有反复，恰恰是感冒引起的，如果我没有认识到它是感冒引起的，还依样画葫芦用原来那个方去治，就误治了，那就麻烦了。虽然只是个插曲，但一定要认清。认清了病证，方药使用恰当，问题也就迎刃而解了。

（2）中医治病既有强烈的原则性，又有高度的灵活性　这个病例的治愈，还说明一个问题，说明中医治病，要善于随机应变。用我的话讲，就是中医诊治疾病既要有强烈的原则性，又要有高度的灵活性。我们讲强烈的原则性，比如我们的四诊，我们的辨证分析，因证选方，都是有原则性的。比如讲温热病，温热病的辨证分型的法则是卫气营血、三焦辨证法则，这是强烈的原则性。在卫分，发热必然兼恶风寒，必然有表证、头痛，甚至于咳嗽、口渴、舌苔薄白、舌边尖红、脉浮数；在气分，大热、大渴、大汗、舌苔黄、脉洪大；在营分，舌绛、心烦、谵语、胸腹灼热；在血分，身热夜甚、便血、出血，或者鼻衄，或者齿衄，或者斑疹。论其治法：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”这就是我们的原则性。没有掌握这样的原则性，就不能够洞察病人的病变在哪个部位，这是我们临床上诊断疾病和治疗疾病的原则性。在卫分，有表证，必然用银翘散或桑菊饮。在气分，是气分的热，或是以胃热为主，或是以胆热为主，要么就用白虎汤，要么就用黄芩汤，要么就用大、小柴胡汤。在营分的一定用清营汤；在血分的就用犀角地黄汤，这就是原则。是不是都是这回事呢？不是的，要随机应变，它还有高度的灵活性。就这个病例而言，其灵活性在于两点：第一点，在清热凉血的主导作用下，用犀角地黄汤要辅以茵陈蒿汤。为什么要辅以茵陈蒿汤呢？因为病人患深度黄疸，这是瘀热在里呀，这个瘀热你要把它弄出去呀，要从大小便分利出去呀，所以用茵陈蒿汤。茵陈、栀子清热利小便，大黄通大便，使湿热之邪从大小便分利出去。这里一边清热凉血，一边分利湿热，这就是灵活性吧。就没有局限于一点，而是一边治高烧，一边减轻黄疸的压力，这是一开始的主方就用对了。第二点，病人高热一退，走出病房，到院子里面，被冷风一吹，由于她体质过度虚弱，受不得一点点冷空气的刺激，就感冒了，一感冒立马发热，这个时候如果不认清她是感冒发热，就会束手无策，那就麻烦了。一个小柴胡汤加一个银翘散，吃两付药，四两拨千斤，一下就解决了。这个方为什么不能吃多呢？因为病人太虚，尽管是轻描淡写的表药，也不能过度呀。所以我只让她吃两付，如果吃到第三付第四付，体质就越发弱了，又会变生出虚证，那不是给自己找麻烦吗？所以只用两付药，待发热一退我就不用药了，这就是高度的灵活性。

为什么我经常讲，一个好的中医，一个中医上工，要有扎实的理论功底，要有丰富的临证经验，还要有敏捷的思维反应，这是我的亲身体会。在这样既复杂又很危重的病症面前，如果医生没有清晰的头脑，不能随机应变，往往就会束手无策。对于这个病人，对于这个故事，我深有这种体会。