第四节 泌尿生殖的解剖与生理

泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。其主要功能是排出机体新陈代谢中产生的废物和多余的水，保持机体内环境的平衡和稳定。此外，肾还有内分泌功能，产生促红细胞生成素、对血压有重要影响的肾素以及能调控钙和维生素D衍生物代谢的轻胆钙化醇1,25-等物质。肾生成尿液，肾衰竭尿毒症是严重危害人体健康的疾病。目前认为肾移植是肾衰竭末期最后的疗法，免疫抑制药理学的发展和手术技术的进步，已使肾移植手术的术后5年存活率可达70%。输尿管将尿液输送至膀胱，膀胱为储存尿液的器官，尿道将尿液排出体外。

一、肾

1．肾的形态

肾是实质性器官，左、右各一，形似蚕豆，位于腹后壁。因受肝的影响，右肾较左肾约低1～2cm。肾分内、外两缘、前、后两面及上、下两端。内侧缘中部的凹陷称肾门，为肾的血管、神经、淋巴管及肾盂出入之门户。肾门诸结构为结缔组织包裹称肾蒂，右肾蒂较左肾蒂短，是因为下腔静脉靠近右肾的缘故。肾蒂内各结构的排列关系，自前向后顺序为：肾静脉、肾动脉和肾盂末端；自上而下顺序是：肾动脉、肾静脉和肾盂。由肾门伸入肾实质的凹陷称肾窦，肾门是肾窦的开口。肾的前面凸向腹外侧，后面紧贴后腹壁，上端宽而薄，下端厚而窄，重量约134～148g。

2．肾的被膜

肾皮质表面由平滑肌纤维和结缔组织构成的肌织膜包被，它与肾实质紧密粘连，不可分离，进入肾窦，被覆于肾乳头以外的窦壁上。除肌织膜外，通常将肾的被膜分为三层：即由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。

（1）纤维囊为坚韧而致密的、包裹于肾实质表面的薄层结缔组织膜，由致密结缔组织和弹性纤维构成。肾破裂或部分切除时需缝合此膜。在肾门处，此膜分为两层，一层贴于肌织膜外面，另一层包被肾窦内结构表面。纤维囊与肌织膜连结疏松，易于剥离，如剥离困难即为病理现象。

（2）脂肪囊又名肾床，是位于纤维囊外周、包裹肾脏的脂肪层。肾的边缘部脂肪丰富，并经肾门进入肾窦。临床上作肾囊封闭，就是将药液注入肾脂肪囊内。

（3）肾筋膜位于脂肪囊的外面，包被肾上腺和肾的周围，由它发出的一些结缔组织小梁穿脂肪囊与纤维囊相连，有固定肾脏的功能。位于肾前、后面的肾筋膜分别称为肾前筋膜和肾后筋膜，二者在肾上腺的上方和肾外侧缘处均互相愈合，在肾的下方则互相分离，并分别与腹膜下组织和骼筋膜移行，其间有输尿管通过。在肾的内侧，肾前筋膜被覆肾血管的表面，并与腹主动脉和下腔静脉表面的结缔组织及对侧的肾前筋膜相移行。肾后筋膜向内侧经肾血管和输尿管的后方，与腰大肌及其筋膜汇合并向内附于椎体筋膜。由于肾筋膜下方完全开放，当腹壁肌力弱、肾周脂肪少、肾的固定结构薄弱时，可产生肾下垂或游走肾。肾积脓或肾周围炎症，脓液可沿肾筋膜向下蔓延，达骼窝或大腿根部。

3．肾的结构

肾实质可分位于表层的肾皮质和深层的肾髓质。肾皮质厚约1～1.5crn，新鲜标本为红褐色，富含血管并可见许多红色点状细小颗粒，由肾小体与肾小管组成．肾髓质色淡红，约占肾实质厚度的2/3。可见15～20个呈圆锥形、底朝皮质、尖向肾窦、光泽致密、有许多颜色较深放射状条纹的肾锥体。肾锥体的条纹由肾直小管和血管平行排列形成。2～3个肾锥体尖端合并成肾乳头，并突入肾小盏。肾乳头顶端有许多小孔称乳头孔肾产生的终尿就是经乳头孔流人肾小盏内。伸入肾锥体之间的皮质称肾柱。肾小盏呈漏斗形，共有7～8个，其边缘包绕肾乳头，承接排出的尿液。在肾窦内，2～3个肾小盏合成一个肾大盏，再由2～3个肾大盏汇合形成一个肾盂。肾盂离开肾门向下弯行，约在第2腰椎上缘水平，逐渐变细与输尿管相移行。成人肾盂容积约3～10ml，平均为7.5m1。

4．肾血供

肾动脉的第一级分支在肾门处通常有两支，即前支和后支。前支较粗，再分出4个二级分支与后支一起进入肾实质内。肾动脉的5个二级分支在肾内呈节段性分布，称肾段动脉。每支肾段动脉分布到一定区域的肾实质，称为肾段。每个肾分5个肾段，即上段、上前段、下前段、下段和后段。各肾段由其同名动脉供应，各肾段间有少血管的段间组织分隔，称乏血管带。肾段动脉阻塞可导致肾坏死。肾内静脉无一定节段性，互相间有丰富的吻合支。

二、输尿管

输尿管是成对的、位于腹膜外位的肌性管道。约平第2腰椎上缘起自肾盂末端，终于膀胱，长约20～30cm，管径平均0.5～1.0cm，最窄处口径只有0.2～0.3cm。全长分3部。

1．输尿管腹部

输尿管腹部起自肾盂下端，经腰大肌前面下行至其中点附近，与睾丸血管（男性）或卵巢血管（女性）交叉，通常血管在其前方走行，达小骨盆入口处。在此处，左输尿管越过左骼总动脉末端前方；右输尿管则经过右骼外动脉起始部的前方。

2．输尿管盆部

输尿管盆部自小骨盆入口处，经盆腔侧壁和骼内血管、腰骼干和骶髂关节前方下行，跨过闭孔神经血管束，达坐骨棘水平。男性输尿管走向前、内、下方，经直肠前外侧壁与膀胱后壁之间，在输精管后方并与之交叉，从膀胱底外上角向内下穿入膀胱壁。两侧输尿管达膀胱后壁时相距约5cm。女性输尿管经子宫颈外侧约2.5cm处，从子宫动脉后下方绕过，行向下内至膀胱底穿入膀胱壁内。

3．输尿管壁内部

输尿管璧内部是位于膀胱壁内，长约1.5cm斜行的输尿管部分。在膀胱空虚时，膀胱三角区的两输尿管口间距约2.5cm。当膀胱充盈时，膀胱内压的升高可引起壁内部的管腔闭合，可阻止尿液由膀胱向输尿管反流。

输尿管全程有3处狭窄：①上狭窄，位于肾盂输尿管移行处；②中狭窄、位于骨盆上口，输尿管跨过骼血管处；③下狭窄在输尿管的壁内部。狭窄处口径只有0.2～0.3cm。

三、膀胱

膀胱是储存尿液的肌性囊状器官，其形状、大小、位置和壁的厚度随尿液充盈程度而异。一般正常成年人的膀胱容量为350～50ml。超过500mI时，因膀胱壁张力过大而产生疼痛。膀胱的最大容量为800m1，新生儿膀胱容量约为成人的1/10，女性的容量小于男性，老年人因膀胱肌张力低而容量增大。

1．膀胱的形态

空虚的膀胱呈三棱锥体形，分尖、体、底和颈四部。膀胱尖朝向前上方，由此沿腹前壁至脐之间有一皱裳为脐正中韧带。膀胱的后面朝向后下方，呈三角形，为膀胱底膀胱尖与底之间为膀胱体。膀胱的最下部称膀胱颈，与前列腺底（男性）或与盆腔（女性）相接。

2．膀胱的内面结构

膀胱内面被覆黏膜，当膀胱壁收缩时，黏膜聚集成皱璧称膀胱壁。而在膀胱底内面，有一由两个输尿管口和尿道内口形成的三角区，此处膀胱黏膜与肌层紧密连接，缺少黏膜下层组织，无论膀胱扩张或收缩，始终保持平滑，称膀胱三角。两个输尿管口之间的皱璧称输尿管间囊，膀胱镜下所见为一苍白带，是临床寻找输尿管的标志。膀胱三角的尿道内口后方，受前列腺中叶推挤形成纵蜻状隆起称膀胱垂。膀胱三角是肿瘤、结核和炎症的好发部位，膀胱镜检查时应特别注意。

3．膀胱的位置与毗邻

膀胱前方为耻骨联合，二者之间称膀胱前隙此间隙内有耻骨前列腺韧带及丰富的结缔组织和静脉丛。后方与男性的精囊、输精管壶腹和直肠以及女性的子宫和阴道相毗邻。两侧输精管壶腹间区称输精管壶腹三角，借结缔组织连接直肠壶腹，称直肠膀胱筋膜。空虚时膀胱全部位于盆腔内，充盈时膀胱腹膜返折线可上移至耻骨联合上方，此时，可在耻骨联合上方行穿刺术，不会伤及腹膜和污染腹膜腔。新生儿膀胱的位置高于成年人，尿道内口在耻骨联合上缘水平。老年人的膀胱位置较低．耻骨前列腺韧带和耻骨膀胱韧带以及脐正中装与脐外侧壁等结构将膀胱固定于盆腔。这些结构的发育不良是膀胱脱垂与女性尿失禁的重要原团。

四、尿道

男性尿道见男性生殖系统。女性尿道长约3～5cm，直径约0.6cm，较男性尿道短而直。尿道内口约平耻骨联合，走行向前下方，穿过尿生殖服，开口于阴道前庭的尿道外日。尿道内口被平滑肌构成的膀胱括约肌环绕。穿过尿生殖膈处被由横纹肌形成的尿道阴道括约肌环绕。尿道外口位于阴道口的前方、阴蒂的后方2～2.5cm处，被尿道阴道括约肌环绕。在尿道下端有尿道旁腺，其导管开口于尿道周围。发生感染时可形成囊肿、并可波及尿道腺。