四、医防合作的现状及问题

尽管2004年1月传染病网络直报系统的实施，以及2004年和2005年卫生部《关于进一步加强肺结核疫情报告和病人管理的通知》和《肺结核病人转诊和追踪实施办法》两个文件的下发，在很大程度上推动了结核病防治机构与医疗机构的合作，但是结防机构、医疗机构和社区卫生服务中心组成的结核病控制服务体系并没有完全建立起来。目前医疗机构在结核病诊疗、疫情报告及转诊中还存在以下问题。

（一）诊断程序不规范

目前大多数医疗机构对就诊的疑似肺结核或肺结核患者进行的检查仅限于X线检查，很少开展痰涂片抗酸染色、痰结核分枝杆菌分离培养和病理等检查，确诊的依据主要是参考临床症状、体征和X线检查，因此容易出现过诊和误诊现象。2009年全国结防机构对医疗机构网络直报到位的肺结核和疑似肺结核患者进一步确诊结果表明，肺结核患者排除率高达52%。

（二）化疗方案不合理

由于缺乏对《中国结核病防治规划实施工作指南》的学习和了解，医疗机构往往对确诊的肺结核患者制定的治疗方案不合理，表现在方案不强（没有使用三种以上敏感和有效的抗结核药品），没有首先使用一线抗结核药品，存在滥用二线抗结核药品（如左氧氟沙星）等。

（三）缺乏有效的管理措施

由于结核病疗程长（6~8个月），患者治疗的依从性较差，需要连续数月在化疗督导人员直接面视下服药，以保证规则、全程治疗。而医疗机构的工作性质决定了医生不可能与肺结核患者建立全疗程的固定联系，更不可能去督导访视患者，谈不上任何形式的督导管理，客观上容易造成患者中断治疗，变成复治、难治患者。

（四）疫情报告不规范

部分医疗机构医务人员填写肺结核疫情报告卡不规范，表现在对诊断分类（疑似病例、临床诊断病例和实验室确诊病例）和分型（涂阳、仅培养、菌阴和未痰检）的概念不明确。另外，网络直报信息显示许多患者姓名和地址不详，或假名假地址，无电话号码记录或提供假电话号码，给结防机构追踪工作带来了困难，浪费了人力、物力和财力。

（五）转诊工作不到位

卫生部有关文件规定，医疗机构对不需要住院的肺结核和疑似肺结核患者要转诊至结防机构或定点医疗机构，但部分医生因怕麻烦未开具转诊单，多数医生未详细向患者交代转诊去向，而造成患者不知道去结核病防治机构进一步诊治，医疗机构医务人员一般对确诊的患者没有进行结核病防治知识宣传教育，与结核病防治机构缺乏有效的交接制度。目前全国医疗机构报告的肺结核和疑似肺结核患者中，转诊到位率仅50%左右。

（六）免费政策不落实

按照有关规定，肺结核患者免费诊疗政策由结防机构和/或结核病诊治定点医疗机构提供，因此绝大多数医疗机构不能为就诊的可疑肺结核症状者提供免费诊断服务，也不能提供免费抗结核药品；在大多数医疗机构就诊及治疗的贫困肺结核患者享受不到国家免费政策或其他医疗救助政策。

近年随着法制建设的逐步加强，我国卫生事业开始走入制度化、法制化。对任何患者的诊断与治疗均须具备从医资格。不仅从事医疗行为的单位应具备从医资格，医生也需要具备行医资格。而我国大部分结防机构属于疾病预防控制系统，大部分结防人员为公共卫生医师，对结核病患者的诊断与治疗均缺乏必要的法律保障。这种现况已对部分地区的结核病防治工作造成了不良影响。

因此，将医疗机构纳入结核病防治规划，与医疗机构合作开展结核病防治工作，不仅能更有效地提高患者发现率，同时还能解决医疗机构对肺结核患者仅治疗不管理的问题，并缓解结防机构的人力资源不足。