1.2 止血

止血是整个手术过程中持续使用的基本操作，要求迅速、准确。完整的止血不仅可以节约用血、防止失血，并可保证手术野的清楚暴露，有利于进行解剖，避免重要器官的损伤。此外，还关系到患者术中及术后的安全、切口的愈合及减少并发症的发生等。一般小的渗血点，可先予血管钳尖端准确夹住，然后用结扎法、缝扎法或电凝法止血。止血方法有以下几种。

（1）压迫止血：皮下或腔隙的小渗血点，多为毛细血管渗血，找不到明显出血点，可用干纱布或有尾巾在出血处压迫止血。较大范围的渗血可用热盐水（50～60℃）纱布压迫止血，如全子宫切除术后创面渗血或淋巴结切除后创面渗血等。偶尔通过上述方法止血无效时，可用干绷带紧压创面止血，观察无活动性出血，将绷带一端从腹部切口引出，72小时后分3天（每天1次，共3次）拔出。

（2）结扎止血：用血管钳夹住出血点，并轻轻提起，用另一把血管钳包绕钳夹前一把血管尖端组织，用丝线或可吸收线结扎。结扎时应打方结（图1-14），第一结扎紧后，再打第二结，重要的血管断端应打三重结，如子宫动脉、髂内动脉，而且要双重结扎。

图1-14 方结

（3）电凝法止血：利用高频感应电流，通过对出血点烧灼，使组织蛋白凝固止血，电凝法止血可以节约时间，减少异物存留。擦干血液，将电凝器与血管钳接触，待局部冒烟即可。血管钳钳夹组织不宜过多，电凝时间不宜过长，以免灼伤范围过大而影响愈合。在大血管、输尿管附近及皮肤等处，不宜用电凝止血。对小的出血点也可以直接用电凝器灼烧止血。另外，还有其他一些凝固止血方法，如氩气刀凝固止血、红外线凝固止血、激光凝固止血等，因其价格昂贵，临床上未能广泛应用。

（4）缝合止血：多用于钳夹组织较多、创面出血较广泛、结扎有困难或线结易滑脱时。用血管钳钳夹出血创面的组织，在血管钳尖端邻近组织中穿过缝针，一般采用“8”字缝合，止血效果好。

（5）氩气刀止血：用开动的氩气刀接近出血点闭合损伤血管。

（6）血管夹止血：用两个血管夹呈“V”字形对合止血。

（7）止血剂止血：用于深部渗血而恐怕缝扎止血损伤血管或创面较大的渗血。常用的局部止血剂有凝血酶、止血粉、止血棉、止血纱布、明胶海绵等。用时先予干纱布吸拭创面使其渗血干净，再敷上止血剂，加压片刻；有时创面盖上止血剂后，外面再用附近组织缝合覆盖，可达到止血效果。近年来，新的止血剂不断问世，更增强了手术的止血效果。此类制剂有：①纤维蛋白黏合剂，由黏合蛋白及凝血酶两个主要成分组成。②微细纤维胶原，由哺乳动物提取的变形胶原纤维制成的薄膜或绒片。③合成黏合剂，如α-氰基丙烯酸正辛脂、PW喷雾胶等。这类制剂主要对渗血或小的血管出血有效，应用时要求创面干净。

（8）介入法止血：经导管栓塞治疗止血效果确切，方法简便，创伤小而安全，可以保留膀胱功能，是目前处理盆腔大出血的重要方法之一。常用栓塞剂为明胶海绵（GF）、高分子聚乙烯醇（VA）、弹簧圈等。明胶海绵颗粒柔软、摩擦系数小、容易注入，为可溶性短效栓塞剂，在栓塞2～3周后即可被血管壁吸收，血管复通，是首选的栓塞剂。用Seldinger法经右股动脉穿刺，选用5F Cobra导管插管，双侧髂内动脉和（或）子宫动脉造影，明确出血部位后，最好采用出血动脉超选择插管及栓塞。如有困难，仅栓塞髂内动脉一支即可。

（程欣 陈惠祯）