第一篇 危重病人及并发症操作护理常规

第一章 危重病人护理常规

第一节 危重病人基础护理常规

（1）专科疾病参照专科护理常规进行护理。

（2）热情接待病人，根据病情将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。

（3）及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。

（4）急救护理措施：立即给予氧气吸入（视病情调整用氧流量），快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。

（5）严密观察病情：监测生命体征、意识、瞳孔、CVP、SPO2、尿量、末梢循环、疼痛、专科症状及体征情况，遵嘱记录出入量，观察排泄物的性状，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救，详细记录。根据病情采取合适体位，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等

（6）保持呼吸道通畅：及时清除口腔、气道分泌物，意识障碍者头偏向一侧，避免误吸，防止舌后坠；有义齿应取下，有舌头后坠时，可用舌钳将舌头固定，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸；经常为病人翻身、叩背，防止坠积性肺炎。

（7）保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。

（8）确保病人安全：对高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠，备齐一切抢救用物、药品和器械，各类抢救设备处于完好备用状态。

（9）严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SPO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。

（10）遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

（11）保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。

（12）保持大小便通畅：有尿潴留者采取物理诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。

（13）视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。

（14）基础护理

1）做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。

2）晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。

3）保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

4）做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导做深呼吸，以助分泌物排出。

5）加强皮肤护理，预防压疮。

（15）心理护理：及时巡视、关心病人，作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

第二节 昏迷患者护理常规

一、观察要点

（1）严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。

（2）评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。

（3）观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。

（4）注意检查患者粪便，观察有无潜血反应。

二、护理要点

（1）呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。

（2）建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

（3）保持静脉输液通畅：及时准确记录所用药物及量。

（4）保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

（5）促进脑功能恢复：抬高床头30°～45°或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。

（6）维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

（7）维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。

（8）注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌、颊部；固定各种管路，避免滑脱。

（9）预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉，使用热水袋时水温不宜超过50°，不能直接接触皮肤，防止烫伤。

（10）预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。

（11）眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水冲洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。

三、健康指导

（1）取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

（2）心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。

第三节 休克患者护理常规

一、观察要点

（1）严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。

（2）严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

（3）密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

（4）观察中心静脉压（CVP）的变化。

（5）严密观察每小时尿量，是否＜30ml/h；同时注意尿比重的变化，

（6）注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。

（7）密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。

二、护理要点

（1）取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

（2）迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时做好配血、输血准备。

（3）做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

（4）必要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。

（5）保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。

（6）留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。

（7）保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。

（8）做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。

（9）病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。

（10）做好患者及家属的心理疏导。

（11）严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。

三、健康指导

（1）进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。

（2）指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。

（3）指导患者按时服药，定期随诊。

第四节 脑疝护理常规

一、观察要点

1．密切观察脑疝的前驱症状

及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cm H2O持续1h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。

2．意识观察

评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。

3．瞳孔的监测

根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。

4．生命体征的观察

血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。

二、护理要点

1．急救护理

（1）立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。

（2）协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。

（3）消除引起颅内压增高的附加因素：

1）迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧；

2）保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；

3）保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实；

4）高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。

（4）昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。

（5）对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：

呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；

循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；

药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。

（6）严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。

2．术后护理

（1）与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。

（2）体位：术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15°～30°，每2h更换体位1次。术后72h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。

（3）准确执行脱水治疗，记录24h出入量，保持水电解质平衡。

（4）呼吸道管理：

1）保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异物。

2）昏迷患者头偏向一侧，以免舌后坠及呕吐时误吸；

3）鼻饲者注射前抬高床头15°，以防食物返流入气管引起肺部感染；

4）常规氧气吸入3～5天，氧流量2～4L/min。

5）人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；

6）气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。

7）加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。

（5）引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。

（6）骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。

（7）高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温：30～35℃，能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。

（8）饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。

（9）做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/天，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。

三、健康指导

（1）限制探视人员，保持病房安静。

（2）指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。

（3）告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。

（4）避免剧烈咳嗽及用力排便。

（5）进行饮食指导。

（6）指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。

（7）对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。

第五节 气管切开患者护理常规

一、观察要点

（1）注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SPO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。

（2）观察气管分泌物的量及性状。

（3）观察缺氧症状有无改善

（4）严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。

二、护理要点

（1）环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22°～24°左右，相对湿度60%。

（2）仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，戴口罩、戴手套。

（3）正确吸痰，防止感染：

1）首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。

2）先将吸痰管插入气道超过内套管1～2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道黏膜；吸引时间一次不超过15s。

3）吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。

4）遵医嘱配置气道湿化液，每24h更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予100%纯氧吸入。

（4）手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。

（5）使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。

（6）每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。

（7）保持内套管通畅（金属导管）：是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。

（8）维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。

（9）保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。

（10）拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作——试行堵管，可先堵1/3～1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24h，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24～48h后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24h后拔管。拔管1～2天内应严密观察。

三、健康指导

（1）吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

（2）佩带气管套管出院者，应告之患者及家属。

1）不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。

2）沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。

第六节 气管插管患者护理常规

一、观察要点

（1）严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SPO2变化。

（2）注意观察导管插入的深度。

（3）观察气管分泌物的性质、颜色。

（4）拔管后的观察：

1）严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱查血气分析。

2）观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。

二、护理要点

（1）环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24℃左右，相对湿度60%。

（2）仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，戴口罩、戴手套。

（3）无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。

（4）气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。

（5）保持气管插管通畅，及时有效地进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15s，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。

（6）根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。

（7）气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24h更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予）。

（8）保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。

（9）经鼻或经口插管拔管方法：

1）原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作。

2）如无禁忌证，以床头抬高30°以上为宜，以减少反流和误吸。

3）吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入下呼吸道。

4）吸入高浓度氧数分钟（每分4～6L），将套管内气体放出。

5）将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸。

6）拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入。

7）一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道。

8）拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。

（10）拔管后的护理。

1）以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全。

2）4h内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全。

3）禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现。

4）予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咳痰。

三、健康指导

（1）做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。

（2）吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。

（3）为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）或最小闭合容积技术（MOV）。

（4）拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。

（5）拔管后鼓励患者主动咳嗽、咳痰。

最小漏气技术：套囊充气后吸气时容许不超过50ml的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1ml/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。

最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1ml/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1ml/次，无漏气即可。

第七节 使用呼吸机患者护理常规

一、观察要点

（1）观察神志、瞳孔、心率、血压、SPO2变化。

（2）评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。

（3）观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。

（4）每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。

（5）观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。

二、护理要点

（1）保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量（VT）6～8ml/kg，频率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I∶E）1:1.5～2，吸入氧浓度（FiO2）:40%～60%。

（2）向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。

（3）保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。

（4）呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。

（5）保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32～34℃。

（6）保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。

（7）呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。

（8）呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。

（9）注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。

（10）有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。

（11）胸部物理治疗每4h一次。

（12）遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。

（13）呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。

（14）心理护理：

1）呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。

2）重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。

三、健康指导

（1）患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。

（2）注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。

（3）吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

第八节 深静脉置管患者护理常规

一、观察要点

（1）观察置管的长度、时间。

（2）观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。

（3）观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。

二、护理要点

（1）保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。

（2）妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。

（3）深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2～3根，肝素帽3～5天更换一次；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。

（4）及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。

（5）血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。

（6）拔除导管后按压穿刺点5min，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24h以上。

三、健康指导

（1）深静脉置管当天，告知患者穿刺部位肢体应抬高局部加压20min后可下地活动。

（2）嘱穿刺侧肢体制动6h后进行日常活动，肘部关节避免剧烈运动。

（3）年龄小的患儿及意识障碍患者，应对陪护人员做交代，以免患者无意识的将导管拔出。

（4）置管后应注意观察穿刺点是否出血，若出血量较多，应加压包扎止血。

（5）置管后常规24h内换药1次，然后隔日换药1次。

（6）每周更换肝素帽1次保持局部干燥

（7）若穿刺点敷料潮湿立即换药。

（8）嘱患者注意勿使穿刺侧过度弯曲。

第九节 胸腔闭式引流护理常规

一、观察要点

（1）严密观察生命体征的变化。

（2）观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。

（3）观察引流管处伤口的情况。

（4）拔管后观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。

二、护理要点

（1）保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。

（2）体位：胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

（3）维持引流通畅：闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染；定时挤压引流管，每30～60min1次，以免管口被血凝块堵塞；水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动4～6cm，如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。

1）挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。

2）检查引流管是否通畅最简单的方法：观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。

（4）妥善固定：运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。

（5）准确记录：每日更换水封瓶，做好标记，记录引流量，如是一次性引流瓶无需每日更换。

手术后一般情况下引流量应小于80ml/u，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较黏稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。

（6）呼吸功能的锻炼：指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。

方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/min左右，3～5次/日，每次以患者能耐受为宜。

（7）脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

（8）拔管指征：48～72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml, X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。

方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。

三、健康指导

（1）做好患者和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。

（2）讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。

（3）告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。

（4）保证休息，合理活动及营养均衡。

第十节 （血）气胸护理常规

一、观察要点

（1）观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。

（2）观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。

（3）观察患者T、BP、P、R、CVP、尿量等指标，了解病情变化。

（4）注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。

（5）观察用药后的反应及副作用。

二、护理要点

（1）体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。

（2）保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；

（3）及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。

（4）迅速纠正呼吸及循环系统障碍：

1）立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。

2）维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。

（5）氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。

（6）应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。

（7）镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。

（8）保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。

（9）预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。

（10）加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。

（11）病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。

三、健康指导

（1）嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识

（2）指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。

（3）注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。

（4）指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。

（5）定期复查，出现不适及时就医。

第十一节 腹部外伤性多脏器损伤护理常规

一、观察要点

（1）严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。

（2）观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。

（3）观察腹痛的特征、无腹膜刺激征，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。

（4）观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。

二、护理要点

（1）保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。

（2）迅速补充血容量：快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。

（3）体位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

（4）遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。

（5）术后护理：

1）体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6h后可取半卧位；

2）遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡；

3）严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；

4）切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录；

5）疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；

6）引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。

7）评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。

（6）做好基础护理，预防感染：

1）病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。

2）口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。

（7）饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。

（8）心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。

三、健康指导

（1）做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。

（2）适当休息，注意锻炼，促进康复。

（3）告知患者饮食注意事项。

（4）告知患者若有不明原因的发热（＞38℃）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。

第十二节 癫痫持续状态护理常规

一、观察要点

（1）密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SPO2。

（2）监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。

（3）监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。

（4）观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。

二、护理要点

（1）了解发病前驱症状、诱因、服药史。

（2）急性发作期护理

1）保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有义齿应立即取下。

2）给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。

3）防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。

4）控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。

5）严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。

6）药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。

7）降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。

（3）一般护理（间歇期护理）

1）减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。

2）活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。

3）饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。

4）体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。

5）服药要求：按时服药，不能间断。

6）口腔护理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。

7）留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。

8）预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。

三、健康指导

（1）发作期禁止探视，保持病房绝对安静。

（2）做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。

（3）嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。

（4）告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。

（5）指导病人适当的参加体力和脑力活动。

第十三节 上消化道大出血护理常规

一、观察要点

（1）严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SPO2和心电图。

（2）评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。

（3）定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。

（4）评估呕血与便血的量、次数、性状；估计出血量：

1）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。

2）出现黑便，提示出血量在50～70ml甚至更多。

3）胃内出血量达250～300ml，可引起呕血。

4）柏油便提示出血量为500～1000m。

（5）注意观察腹部体征。

（6）观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。

（7）观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。

二、护理要点

（1）出血期的护理

1）保持呼吸道通畅：立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。

2）体位：采用头抬高15°～30°，下肢抬高30°～45°卧位。

3）遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在30～60min内，用1～4℃冰盐水冲洗胃。

4）床旁合血，建立两根以上静脉通路；必要时协助医生进行深静脉置管和动脉插管，连接测压装置。

5）若患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液，维持收缩压在100mmHg以上，脉率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa，尿量25ml/h。

6）遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水，注入硫糖铝等制酸剂；及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。

7）做好护理记录，严格记录出入量，严密监测24h尿量。

（2）并发症期的护理

1）肝昏迷的护理：

肝昏迷先兆：主要是发现并及时报告病情。

中度和深度昏迷：主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。

并发肝昏迷患者，反复性较大，所以必须延长观察时间。

2）防止褥疮的护理：长期卧床，有发生褥疮的可能，定时更换体位。

三、健康指导

（1）保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

（2）生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。

（3）戒烟、禁酒。

（4）遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。

（5）定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。

第十四节 呼吸衰竭护理常规

一、观察要点

（1）观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。

（2）注意观察有无肺性脑病症状及休克。

（3）监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

（4）观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。

二、护理要点

（1）饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。

（2）保持呼吸道通畅

1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。

2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。

3）神志清醒者可做雾化吸入，每日2～3次，每次10～20min。

（3）合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%～29%。）流量（1～2L/min）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

（4）危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生压疮。

（5）使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。

（6）病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。

（7）建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。

（8）用药护理

1）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

2）遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。

三、健康指导

（1）教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。

（2）鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。

（3）预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。

（4）劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。

（5）严格控制陪客和家属探望。

第十五节 心力衰竭护理常规

一、观察要点

（1）严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。

（2）观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状极有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。

（3）观察用药后的效果及有无副作用的发生。

（4）观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。

二、护理措施

（1）休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

（2）氧疗：持续吸氧3～4L/min，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6～8L/min），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。

（3）严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20～30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。

（4）用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。

（5）遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。

（6）病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。

（7）饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。

（8）皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。

（9）心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。

三、健康指导

（1）予以饮食指导，戒烟、戒酒。

（2）注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。

（3）告知患者按时服药，定期复诊。

（4）指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。

（5）指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。

第十六节 急性肾衰竭护理常规

一、观察要点

（1）观察患者尿量情况。

（2）观察患者水肿情况、血压变化情况。

（3）观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。

（4）观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。

二、护理要点

（1）绝对卧床休息。

（2）监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。

（3）少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。

（4）给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜橘汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。

（5）急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。

（6）注意皮肤及口腔护理。

（7）有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。

三、健康指导

（1）向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。

（2）指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。

（3）督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。

（4）告之病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。

（5）告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮食及液体限制。

（李莉 谭晶）