第五节 护士应知核心制度

一、护理查对制度

各项医嘱的正确执行和实施关系着病人的治疗和护理的效果和安全。因此，各项操作前、中、后均应严格执行护理查对制度。

1．医嘱查对制度

（1）医生开出医嘱后，护士应及时、准确地在电子医嘱护士执行系统上确认执行。

（2）确认无误，打印相关执行单，并与治疗护士仔细核对后，实施下一步操作。

（3）每天查对医嘱两次，由1人口诵医嘱内容，1～2人核对，并有记录。

（4）严格执行“三查七对”（治疗前、治疗中、治疗后查；核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间）制度，查对无误，方可执行，发现问题及时补救。

（5）下一班护士负责查对上一班新入院、转入、转床、术后病人医嘱的处理情况。

（6）执行医嘱需经两人核对确认无误后方可执行。遇有疑问医嘱需查询核对无误后方可执行。

（7）一般不执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况，需口诵医嘱2次，医生确认后执行，保留安瓿至抢救结束，再次确认无误，方可丢弃，做好抢救记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱。

2．服药、注射、输液查对制度

（1）严格执行“三查七对”。

（2）严格执行操作规程。领取和使用药品前，仔细检查药品质量、标签名称、有效期及批号，有无变质、过期。

（3）多种药液同时应用时，注意配伍禁忌。

（4）易过敏的药物，用药前详细询问过敏史，按医嘱做药物过敏试验。

（5）毒、麻、限制类药品使用时，必须2人核对，用后保留安瓿24小时，以备查对，并做好记录。

（6）口服药摆后必须2人核对无误，方可发放。

（7）严格按医嘱时间给药。

（8）执行服药、注射、输液时，如有问题应立即查询，核对无误后方可执行，并记录签名。

3．输血查对制度

（1）采集血交叉标本时必须仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签。

（2）领血时，认真做好“三查十对”（查血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；核对病人床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及有效期）。

（3）输注前，必须再次查对输血医嘱及执行单，严格经过两名医护人员共同到病人床边核对床号、姓名、性别、住院号、血型等，确认与配血报告相符，并核对血液后，用符合国家标准的一次性输血器进行输血。

（4）输血过程中出现输血反应时，及时通知医生，配合处理，并应保留血袋余血及输血器。

（5）输血完毕后，再次执行“十对”，并将配血报告单存入病历。

（6）血袋保留24小时，以备必要时核查送检。

二、护理交接班制度

交接班制度是保证临床医疗、护理工作连续正常运行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真地贯彻执行，以保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。交接班应准时，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。交接班一般采用方法：集体交接班，口头、床边交接班及书面交班。

1．晨会集体交班制度

（1）时间为15～20分钟。

（2）夜班护士报告病房24小时动态，重点为新入院、危重、手术和特殊情况病人的床号、姓名、诊断、病情变化、治疗、护理和特殊检查要点等。要求简明扼要，重点突出，用普通话背诵交班。

（3）护士长简单小结前一天工作，布置当天工作。

2．口头、床边交接班制度

（1）各班均应进行床边交接班，重点是新入院、危重抢救、手术前后、特殊检查及治疗的病人。

（2）交接班时认真查看病房、病人，做到病情、治疗、护理“三清”，如：病人用药情况，外出病人去向，病人皮肤是否破损、压迹，病人的输液、各种引流管是否通畅，穿刺局部有无药液外渗，病室是否清洁、整齐等。

（3）交接班时间发现问题由交班者负责，并采取相应措施，做好记录；接班后如因交接不清发生问题由接班者负责。

3．书面交班制度

（1）值班护士认真书写《护士交班本》及护理记录，要求内容简明扼要，重点突出，运用医学术语。

（2）进修护士或实习护生书写《护士交班本》及护理记录，由带教护士或护士长认真修改后冠签。

4．病房物品、器材、药品、被服交接班制度

（1）建立定期清点、登记制度，记录时间、班次、数量、清点人。

（2）一般药品实行定量存放，凭医嘱补充，及时清理过期、变质药品。

（3）病房物品、器材、被服应定人负责管理，如有外借、丢失、损坏情况应记录，并及时向护士长反映。

三、患儿身份识别制度

（1）住院患儿均需佩戴“身份识别标识”（腕带），标识上注明患儿姓名等个人信息，填写的识别信息必须经两人核对无误后方可佩戴。无陪病房的患儿实行双“身份识别标识”（腕带）佩戴。

（2）在手术病人转运交接中注意核对识别患儿身份。如手术病人进手术室前，病房护士写清病人床号、姓名、性别、科别等相关信息于手腕带上，经二人核对无误后为患儿佩戴，以供手术室护士及病房护士双方核对。

（3）昏迷、神志不清、无自主能力的重症患儿在诊疗活动中使用“双身份识别标识”，作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并在医院各病房、ICU、急诊室实施。

（4）护士在抽血、给药或输血等治疗时，必须严格执行“三查七对”制度，至少同时使用两种以上患儿身份识别的方法予以确认，不得仅以床号作为识别的依据；要求患儿自行说出本人姓名或陪伴家属说出患儿姓名，经核对无误后方可执行操作。

（5）急诊、ICU、手术或无监护人、家属陪伴的患儿需佩戴两个“身份识别标识”（腕带），以便核查，避免身份识别错误。

（6）医院各级人员及门卫、保安人员发现患儿走失，根据“身份识别标识”（腕带）信息及时通知相关部门。

四、围手术期患儿安全管理的相关规范和制度

1．手术前患儿身份核对制度

（1）核对手术患儿是落实正确识别患儿，保证患儿安全，尊重生命的重要手段。手术团队中每个成员都有义务参与患儿身份的识别，以保证正确的患儿、正确的部位、正确的手术。

（2）核查腕带标记。手术患儿入院后必须配有身份识别的腕带标记，腕带上应提供患儿的个人信息：姓名、住院号、病区等，如果因某种特殊原因要摘除腕带标记，负责摘除的人员则必须保证有其他替代方式，确保患儿仍能被识别。

（3）以主动沟通方式确认患儿。医护人员首先自我介绍，主动告知患儿自己的身份和称呼，以提问的方式，让患儿自述自己姓名。手术室护士根据患儿自述的情况与腕带标记的内容核实。

（4）通过家属和陪护确认患儿，虚弱、病重、智力障碍、意识不清的患儿，可由家属、陪护者叙述其姓名，护士确认其叙述情况与腕带资料是否相符，确认患儿有效身份包括姓名、住院号、病区、性别、年龄等。

2．病区患儿术前准备流程（图1-1）

3．手术室接手术患儿流程（图1-2）

4．术后患儿返回病房接诊流程（图1-3）

五、手术安全核查制度

（1）手术安全核查由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患儿离开手术室前，同时对患儿身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（2）本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。

（3）手术患儿均应佩戴有患儿身份识别信息的标识以便核查。

（4）手术、麻醉医生、巡回护士互相协作与监管，确保患儿安全。

（5）麻醉师在患儿麻醉前要与手术医师、手术护士共同确认患儿身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、知情同意，要检查手术部位标识、麻醉安全、血氧监测、患儿过敏史、有无气道障碍或呼吸功能障碍、静脉通道、皮肤完整性检查、计划输血、假体等情形。

（6）手术医生在皮肤切开之前要与麻醉师、护士共同确认患儿身份、手术部位、手术方式、手术体位，要进行手术风险预警。三方核查确认后分别于手术病人术前复核单上签名。

（7）手术医生、洗手与巡回护士做好手术器械、敷料和物品清点。

（8）巡回护士在患儿离开手术室之前要与手术医师、麻醉医师共同确认实施手术的名称、手术用物、数量正确，确认手术标本，检查皮肤完整性、引流管、尿管等管路，关心病人去向等。

（9）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

（10）手术科室病房与手术室之间要严格执行交接制度，并按照查对制度的要求进行逐项交接。

六、临床输血管理制度

为保证临床用血安全、合理、有效，避免滥用血液、减少输血不良反应及经血传播疾病的发生，根据《临床输血技术规范》的要求，制定本制度。

（1）医务处于每年12月份与本市血液中心签订下一年的用血协议，协议原件由医务处存档，输血科保留其复印件。

（2）输血科应认真做好用血计划，库存血液应尽量在2周内周转。库存的血量应是全月用血总量的1/4～1/8。血型按O、A、B、AB大约3∶3∶3∶1的比例贮备，使供应大致不脱节。

（3）临床医生必须严格掌握输血适应证，对于手术用血应事先做好计划。对输血量及所需各种成分血（红细胞、白细胞、血小板、血浆等）要严格掌握。

（4）凡需申请输血者，受血者必须在输血前做有关检查，内容包括血型、血红蛋白、血小板计数、血细胞比容、ALT、HBsAg、抗—HCV、抗—HIV、梅毒等，检验结果均存入病历保存，阳性结果必须记录并告知患儿（家属）。急诊输血患儿可在输血之前留取血标本，在输血申请单上注明留取血标本的时间及“结果待报”字样，待结果出来之后将报告单存入病历。

（5）决定输血治疗前，经治医师应向患儿或其家属说明输血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患儿或家属的同意，并在《输血治疗知情同意书》上签名，《输血治疗知情同意书》存入病历。无家属签名的无自主意识患儿的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并存入病历。与此同时，经治医师应在病历中记录输血的原因以及与患儿或家属谈话的有关情况。

（6）申请用血由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级主治医师核准签名，连同受血者标本至少与预订输血日期前一天送交输血科备血。凡申请大量输血（超过2000ml），保存期短（7天内）特殊血液成分，如Rh（D）阴性血或冰冻红细胞，至少与输血前2～3天报送输血科，以便向血站预约（急诊例外）。凡资料不全，特别是缺乏输血史，已婚女性缺乏妊娠史或无上级医师签字的《临床输血申请单》应退回临床科室补上，不得迁就。若为预防术中出血而临床备血者，申请医师应在《临床输血申请单》的右上角注明“备血+需要日期”。

（7）输血科工作人员应对《临床输血申请单》进行审核，符合输血指征者方可按《临床输血申请单》备血和发血，不符合输血指征者应耐心向申请医师解释其理由，解释无效仍须按医嘱执行，必要时向职能部门或主管领导汇报。

（8）当患儿需要输血时，临床医生开具《取血单》（一式两联），一联送与输血科通知其配血，另一联作为医务人员到输血科取血的凭证。输血科根据《取血单》进行交叉配血，并认真填写《交叉配备报告单》，发血时连同血液发至用血科室，取血者同发血者应严格执行“双查双签”制度，共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、血量、输血日期、交叉配血试验结果和血液质量，以确保输血安全。

（9）每次输血完毕后，用血科室经治医师应认真填写《输血不良反应回报单》，按每份申请输血（量/次）为一次，无论是否发生输血不良反应，均应如实填写一份。本回报单连同输血完毕后的血袋于24小时内送回输血科。

（10）临床输血一次用血、备血量超过2000ml（指全血或红细胞）时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当由经治医师按照要求补办手续。

（11）亲友互助献血由经治医师等对患儿家属进行动员，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

（12）为了保证输血安全，血液从输血科取走后，一律不能再退回输血科。

七、危重病人抢救管理制度

（1）病室内必须备有齐全的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修）, “三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。

（2）各类抢救仪器功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态。

（3）急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数量相符，护士能背诵药品排列次序。

（4）抢救工作由科主任、主诊医生、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。抢救人员人人必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材、药品的作用功能和使用方法。

（5）参加抢救人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度。医师未到以前，护理人员应根据病情采取力所能及的紧急措施如及时输氧、吸痰、测量血压，保持输液通畅，行人工呼吸和胸外心脏按压，配血、止血等；并及时提供诊断依据。

（6）严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，交接班时口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿瓶须经第二人核对后方可丢弃。

（7）病人在危急情况下，应就地抢救待病情稳定后方可移动。抢救期间，应有专人日夜守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。

（8）及时与病人家属及单位取得联系。

（9）抢救完毕，做好终末料理与消毒，用后物品及药品及时补充，详细登记抢救过程与病人转归情况。

八、压疮与跌倒防范管理制度

（1）患儿入院和病情变化时，由专业护士对其进行跌倒危险因素评估和压疮因素评估，以确定是否为高危跌倒患儿或高危压疮患儿。

（2）当确立为高危跌倒或高危压疮患儿后，在其床头或床尾挂上“谨防跌倒”或翻身标识牌，警示各级医务人员、家属及同室病友随时给予协助。

（3）对高危跌倒和高危压疮患儿，采取有效的预防措施，避免或杜绝跌倒和压疮发生。

（4）配置床档、约束带、气垫床；走道及厕所添加扶手，地面防滑等安全措施。

（5）加强对患儿家属的健康教育，制定预防跌倒保护性“十知道”和压疮预防手册。

（6）制定住院患儿跌倒发生应急预案。

九、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）

（1）本着预防为主的原则，认真评估患儿是否存在管路滑脱的危险因素。

（2）如存在管路滑脱危险因素，要及时制定防范计划及措施，并做好交接班。

（3）做好患儿及家属的宣教工作，使其充分了解预防管道滑脱的重要性。

（4）加强巡视，随时了解患儿情况并做好护理记录。

（5）护士要熟练掌握导管脱落的应急处理预案，当发生患儿管路滑脱时，迅速采取补救措施，避免或减轻对患儿身体健康的损害或将损害降至最低。

（6）当事人立即向护士长汇报，并按规定填写登记表，将发生经过、患儿情况及后果于24～48小时内报护理部。

（7）护士长组织科内工作人员认真讨论脱管原因，提高认识，不断改进工作。

（8）护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

十、护理不良事件与隐患缺陷上报管理制度

为增强护理人员的风险管理意识，提高中心护理人员参与安全管理的积极性，在自愿、保密、非惩罚的基础上鼓励护理人员积极报告护理不良事件和安全隐患，制定护理不良事件与隐患缺陷上报管理制度。

1．不良事件定义

指在护理工作中，不在计划中、未预计到或不希望发生的事件通称为护理缺陷和护理不良事件。

2．上报范围

（1）相关即报：不能排除事件的发生和护理行为无关均可上报。

（2）疑似上报：部分事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类情形时有可能会造成患儿伤害的事件均可上报。

（3）护理不良事件和护理缺陷。

（4）护理隐患。

3．上报方式

（1）填写“护理不良事件报告表”，采取自愿报告，报告的方式可采用书面、电话、短信、网络。

（2）报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告他人发生的问题和可能发生的安全隐患。

（3）以匿名的形式报告，对报告人严格保密。

4．主动上报时限

（1）严重事件、恶性事件及时电话报告，主动报告时限不超过6小时，当事科室应在6小时内填报《护理不良事件及隐患缺陷上报表》。

（2）一般不良事件报告形式不限，主动报告时限不超过24小时，当事者24小时内填报《护理不良事件及隐患缺陷上报表》，签字后上报护理部。

（3）其他护理隐患、护理缺陷随时上报。

5．分析改进

（1）护理安全管理委员会对上报内容作出初步判断，对有可能导致患儿损害的护理不良事件立即指导、参与、帮助处理，力求将患儿的损害减至最小。

（2）每月由护理安全管理委员会组织多科室、多专业护理人员对上报的资料进行分析讨论，对护理过程中事件发生的背景、人员、地点、时间等进行系统的、详细的分析和归纳，找出直接原因，同时分析和直接原因相关的辅助因素所起的作用，确认引发事件的根源，最后列出改进计划、实施步骤和评价标准。需要时采用趋势分析，趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较等。分析结果反馈给当事人或科室，避免同类事件再次发生。

护理部将收集的事件资料隐去姓名、科室输入信息库，将分析讨论的不良事件报告单统一编号，分发给中心各个科室进行学习讨论，达到缺陷共享及借鉴，采取针对性防范措施，防止同类型护理不良事件再次发生。

十一、护理安全管理制度

（1）严格执行查对制度，防止差错事故。

（2）严格执行各项规章制度和技术操作规程，保证护理质量，减少护理缺陷，防止差错事故。

（3）严格执行消毒隔离制度，定期微生物采样检查，预防院内感染。

（4）急救物品齐全，器械配套，做到“四定”——定位放置、定量配置、定人管理、定时检查，使之处于良好的应急状态。

（5）加强毒、麻、限、剧药品管理，严格执行交接班制度，建立专用登记本。

（6）氧气、电源定期检查，有醒目标志，防止意外事故发生。

（7）病区凡执行“热力”操作项目时，需严格执行操作规程，并向患儿及家属做好健康教育，防止烫伤、灼伤。

（8）密切观察病情变化，巡视病房做到勤、细，及时掌握病情动态发展及家属的心理状态，有效沟通；对婴幼儿及昏迷、精神异常的患儿加防护栏，必要时使用约束带等保护性措施。

（9）及时发现并杜绝护理安全隐患，对已发生的安全问题不得隐瞒，逐级汇报，妥善处理。

十二、“危急值”报告制度

为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，向临床科室提供准确的诊断信息，特制定“危急值”报告制度。

（1）“危急值”是指表明患儿可能正处于生命危险边缘状态的某检验（检查）结果值。如果临床医生及时得到危急值信息，可获得最佳抢救机会，迅速给予患儿有效的干预措施或治疗，尽可能挽救患儿生命。

（2）建立检验危急值项目表并制定危急限值。（详见附录二）

（3）“危急值”报告程序

1）检验部工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。

2）在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果。根据检验科的特殊性，必要时应复检标本，如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，如有需要标本应保留备查。检验部人员在向临床科室通报危急值结果时应向其了解患儿病情及标本采集情况，如果结果与临床病情不符或标本采集的问题，应立即重新留取标本再次检验。

3）临床科室接电话人应复述危急值结果、立即转告值班医师，并有记录签名。

4）医技科室和各临床科室建立《危急值报告登记本》，详情记录报告情况。

5）主管医生或值班医生如果认为该结果与患儿的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应结合临床情况即刻采取相应处理措施，必要时及时报告上级医师或科主任。

6）主管医生或值班医生需及时在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

（4）各临床、医技科室在实际诊疗工作中，如发生所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务处联系，以便更加规范医院“危急值”报告制度。

（5）各科室应指定专人负责科内危急值的登记管理工作，并定期检查执行情况；医院医务处、护理部及门诊部定期检查和总结危急值报告工作的执行情况，重点追踪了解危急患儿救治的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

（李艳红）