项目四 心搏骤停病人的现场救护
学习目标
1．能够正确较迅速地判断心脏骤停并熟练实施现场心肺复苏。
2．能正确进行除颤操作。
3．能正确运用简易呼吸囊。
4．增强“时间就是生命”的急救意识，培养快速反应能力；扩大宣传，增强社会责任感。
情景案例
急诊护士小张随急救车到现场救护一呼救病人，女，59岁，5min左右前突然倒地，被家人发现后立即拨打120电话，护士小张到达现场时，病人意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸微弱。既往有胸痛病史，血压偏高。
讨论：
1．该病人出现了什么情况？影响生命安全吗？
2．如何进行有效急救？
3．该种病人的急救对护士提出怎样的要求？
1956年，Zoll首次报道应用体外电击除颤成功抢救心室颤动病人；1958年，Peter S.首次提出口对口呼吸法；1960年，Willivn K.H．首次应用胸外心脏按压抢救心搏骤停成功；同年，Kouwenhoven率先倡导“不开胸心脏按压术”，这三大技术被认为是现代心肺复苏技术发展的里程碑。各国先后制定了内容大致相同的成人心肺复苏术标准和指南，使以胸外心脏按压为基础的复苏术有了较规范的发展。继而形成了由口对口人工呼吸、胸外心脏按压及体外电击除颤三大要素构成的现代心肺复苏术（cardio pulmonary resuscitation, CPR），即确定病人发生呼吸和心搏骤停时立即实施的基本急救技术，目的是保护脑和心脏等重要脏器，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。但大量临床实践证实，心肺复苏技术虽已挽救了不少病人的生命，同时有部分病人却遗留有严重的永久性脑损害，这一事实引起人们对中枢神经系统功能恢复的重视，并于20世纪80年代将CPR扩展为心肺脑复苏（cardio-pul-monary-cerebral resuscitation, CPCR）。
多年来，各国复苏专家不断地探索与总结心肺脑复苏的规范程序。1974年，美国心脏病协会（American Heart Association, AHA）开始制定心肺复苏指南，先后于1980年、1986年和1992年多次修订再版。2000年，数百名世界著名复苏专家以循证方法对心肺复苏规程进行研究讨论，并于8月15日将其成果在美国《Circulation》（《循环》）杂志上发表，名为《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》。2005年再次举行《指南2000》修订会议并于11月在《循环》杂志上发表《2005年国际心肺复苏与心血管急救指南》，为世界提供了领先的复苏理论和实际经验的复苏规程。
一、心搏骤停
心搏骤停（cardiac arrest）又称心脏停搏，是指由各种原因引起的心脏突然停止搏动，有效射血功能消失，如及时采取有效的复苏措施，有可能挽救病人的生命，否则可导致死亡。
心脏一旦停搏，血液循环就会停止，生命器官内储存的氧在4～6min内将耗竭。如呼吸先停止，心脏尚能排血数分钟，肺和血液中储存的氧可继续循环于脑和其他重要器官，因此，对呼吸停止或气道阻塞的病人及时进行抢救，可以预防心脏停搏。
（一）病因
根据心搏骤停是否由心脏病变引起，可将引起心搏骤停的病因分为两大类。
1．心源性心搏骤停 因心脏本身病变引发的意料之外的循环、呼吸停止，称心源性心搏骤停，常见病因如下。
（1）冠状动脉病变 如动脉粥样硬化、先天畸形、栓塞、血管炎及动力性阻塞等。
（2）心肌病变 如特发性肥厚性心肌病、继发性心肌肥厚及感染性或非感染性心肌炎等。
（3）心力衰竭 如急性或慢性心力衰竭。
（4）瓣膜性心脏病变 如心内膜炎和非感染性瓣膜反流等。
（5）先天性心脏病变 包括已手术纠正或未手术纠正者。
（6）心脏电生理紊乱 如长Q-T间期综合征和心脏器质性病变导致的心室颤动等。
（7）主动脉病变 如主动脉瘤或夹层动脉瘤破裂等。
（8）其他 如心脏压塞等。
2．非心源性心搏骤停 由心脏以外疾病所引发的循环、呼吸停止，称非心源性心搏骤停，常见病因如下。
（1）呼吸系统疾病 如呼吸衰竭引起的低氧血症、高碳酸血症、急性呼吸道阻塞及大面积肺梗死等。
（2）中枢神经系统疾病 如严重颅脑创伤、颅内出血和大面积脑梗死等所致的颅内压增高，最后引发脑疝，发生呼吸、心跳停止。
（3）血容量快速大量丢失 严重的创伤失血，如胸内、腹内创伤均可导致心搏骤停。
（4）严重的酸碱平衡失调及电解质紊乱 如严重低钾血症、高钾血症和低体温等引发的严重室性心律失常，甚至心室颤动而导致心搏骤停。
（5）药物中毒或过敏 如静脉内快速注射利多卡因、氨茶碱、氯化钙和苯妥英钠等，或对青霉素、链霉素及某些血清制剂发生严重过敏反应时，可发生呼吸、心跳停止。
（6）电击、雷击或溺水 电击伤是指因强电流通过心脏或因电流通过头部损伤生命中枢所导致的呼吸和心搏停止。而溺水则是因呼吸道被水、泥沙或杂草等堵塞，致使病人体内缺氧窒息，甚至呼吸、心跳停止。
（7）麻醉和手术意外 麻醉剂量过大、呼吸道管理不当及心脏手术等可引起心搏骤停。
（8）其他 血管造影术、心导管检查术或急性细菌性脑膜炎等也可导致心搏骤停。
（二）临床表现
1．心搏骤停的症状与体征
（1）意识突然丧失或伴有短暂的抽搐。
（2）大动脉搏动消失，测不到血压。
（3）呼吸断续或呈叹息样，随后即停止，面色可苍白或青紫。
（4）瞳孔散大或固定。
以上最可靠而出现较早的临床征象是意识丧失伴大动脉搏动消失。心搏骤停5～10s，可因脑缺氧而昏厥；停搏15s以上出现阿-斯综合征，即抽搐；停搏20～30s呼吸会停止；停搏45s后瞳孔散大；停搏1～2min则瞳孔固定；如停搏超过4～6min，中枢神经系统将会因严重缺氧遗留不可逆性的永久损害，并有生命危险。如能在心搏骤停发生5min内及时采取有效的复苏措施，病人生命可能被挽救且不遗留后遗症。
2．心电图表现 根据心脏生物电活动情况及心电图表现，心搏骤停可分为3种类型。
（1）心室颤动 又称室颤，指心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动。心电图表现为QRS波群消失，代之以形态各异、大小不等的颤动波，频率为200～400次/min（图2-61）。快速高幅的颤动波复苏成功率高，慢波低幅复律的可能性小。多见于心肌梗死早期或严重心肌缺血病人，也见于外科心脏手术后，其复苏成功率最高。
图2-61 正常心电图（左）表现与室颤（右）的心电图表现比较
（2）心室静止 指心房、心室肌完全失去电活动能力，心房、心室均无收缩活动，心电图表现为一直线，或偶见P波（图2-62）。多见于麻醉、外科手术及缺氧、酸中毒、休克等。
图2-62 心室静止的心电图表现
（3）心电-机械分离 又称无脉搏心电活动，指心肌存在生物电活动但无有效的机械收缩。心电图表现为间断出现振幅较低、宽而畸形的QRS波群，频率多在每分钟20～30次以下（图2-63）。多为严重心肌损伤的结果，也可见于人工瓣急性功能不全、张力性气胸及心包堵塞时。
图2-63 心电-机械分离的心电图表现
（三）诊断
病人突然发生意识丧失，伴以大动脉（如颈动脉、股动脉）搏动消失，是心搏骤停的主要诊断标准。一旦确诊，应立即进行初步复苏，不能因反复心脏听诊、测血压或描记心电图而浪费宝贵时间。如病人在心电监护状态下发生心搏骤停则通过心电监护很容易诊断。
二、心肺脑复苏
心肺脑复苏（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation, CPCR）是通过机械、生理和药理学方法来恢复心搏、呼吸停止病人的生命体征的急救医疗措施，是急诊医学最重要的组成部分。CPCR强调的是心、肺和脑复苏3个主要环节，它由一期复苏即基础生命支持（basic life support, BLS）、二期复苏即高级生命支持（advanced life support, ALS）和三期复苏即复苏后期的生命支持（prolonged life Support, PLS）3部分组成。
（一）基础生命支持
基础生命支持（BLS）又称现场复苏。是通过徒手操作，保持心脏有一定的输出量，供应重要脏器已氧合的血液。其目的是迅速恢复循环和呼吸，维持生命重要器官供血供氧，为进一步复苏争取有利时机。BLS主要由开放气道（airway）、人工呼吸（breathing）、人工胸外心脏按压（circulation）组成，常简称为“ABC”3步骤。
1．判断并启动EMSS BLS的适应证为心搏、呼吸停止者，实施BLS前必须迅速断定病人是否心搏、呼吸停止。现场心肺复苏的措施，对任何一名病人都有较大的侵犯性，因此只有经过适当的判断并确认有必要时，才能进行。
（1）意识状态的判断 救护人员轻拍或轻轻摇动病人的肩部并呼叫病人，如无反应即可判断为意识丧失，一般在10s内完成。如病人有或疑有颈部损伤、脊髓损伤切勿随意搬动，以免造成进一步损伤或瘫痪（图2-64）。
图2-64 判断意识
（2）判断循环体征 检查颈动脉，救护人员站在病人一侧，一只手放在病人前额，另一只手的示指和中指并拢，先触摸到病人喉结，然后平喉结向靠近救护人员近侧的颈部滑动，至胸锁乳突肌内侧凹陷处，轻轻触摸颈动脉搏动（图2-65）。无搏动即为心搏停止。注意触摸病人颈动脉时不可用力过猛，且两侧不能同时进行，以防阻断脑血流，影响脑供血。1岁以下婴儿则触摸肱动脉（图2-66）。
图2-65 触摸颈动脉
图2-66 婴儿触摸肱动脉
（3）启动EMSS若病人意识丧失同时伴有颈动脉搏动消失或呼吸微弱甚至停止，可判定为心搏、呼吸停止，应立即实施心肺复苏术。同时立即呼救，呼喊附近的人参与急救或帮忙拨打当地急救电话启动EMSS（图2-67）。
图2-67 呼救
2．救护体位
（1）病人体位 将病人仰卧在平坦、坚硬的地面或硬平面上，解开衣领及裤带，上肢放于身体两侧。如果病人面部朝下，应将病人整体翻转，即头、肩和躯干同时转动，避免躯干扭曲，且头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上（图2-68）。操作方法：①救护人员位于伤病员一侧。②将伤病员的双上肢向头部方向伸直。③将伤病员远离救护人员一侧的小腿放在另一侧腿上，两腿交叉。④救护人员一只手托住伤员的后头颈部，另一手插入远离救护人员一侧伤病员的腋下或胯部。⑤将伤病员整体地翻转向救护人员。⑥伤病员翻为仰卧位，再将上肢置于身体两侧。
图2-68 翻转病人体位
（2）救护人员体位 救护人员在实施心肺复苏技术时，根据现场情况，选择位于病人一侧，将两腿自然分开与肩同宽，跪于或立于病人的肩、胸侧，有利于实施操作。
3．开放气道（airway）意识丧失者，其下颌、颈和舌等肌肉松弛，常因舌根后坠、会厌下垂及呼吸道内的分泌物、呕吐物或其他异物等引起呼吸道梗阻，导致气道不畅，影响人工呼吸的效果。因此，在对心搏、呼吸停止者实施人工呼吸时，为保证人工呼吸有效，操作前应清除病人口腔及咽部的分泌物或堵塞物，如痰液、血块等，有义齿者应取下。
（1）仰面抬颏法 救护人员一手放在病人前额，手掌用力向后压使其头后仰，另一手的示指和中指置于下颏将下颌骨上提，使下颌角和耳垂的连线与地面垂直，气道开放（图2-69）。注意操作时示指和中指尖不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。
图2-69 仰面抬颏法
（2）托颌法 救护人员把手放置在病人头部两侧，肘部支撑在病人躺的平面上，握住下颌角，用力向上托下颌，使下颌骨前移。由于此法使病人下颌上提，但不会使病人头部后仰和左右转动（图2-70）。因此，对怀疑有头、颈部损伤者，此法安全，不会因颈部动作而加重颈部损伤。如病人双唇紧闭，可用拇指分开口唇。
图2-70 托颌法
4．呼吸支持（breathing）
（1）判断呼吸 使病人仰卧，头略后仰。救护人员将耳朵贴近病人的口鼻处，头转向病人胸部，通过“一看二听三感觉”判断病人有无自主呼吸或是否呼吸不足（图2-71），即一看胸部有无起伏动作，二听呼吸道有无气流呼出的声音，三感觉面颊有无气流通过。如果胸廓没有起伏，并且没有气体呼出，病人即不存在呼吸。立即给予人工呼吸救护措施。
图2-71 呼吸的判断
（2）人工呼吸 是指用人工的方法，在外力帮助下推动肺、膈肌或胸廓的活动，使气体被动地进入或排出肺脏，以保证供给机体所需的氧和排出二氧化碳。
1）口对口人工呼吸 适用于呼吸停止或呼吸微弱，而现场又无呼吸器者。救护人员最好位于病人的头胸之间，用开放气道时压在病人前额的那只手的拇指、示指捏紧病人的鼻孔（防止吹气时气体从鼻孔逸出），深吸一口气后，双唇紧密包绕病人口部，然后用力吹气，使病人胸廓扩张。吹气毕，救护人员侧转头稍抬起换气，同时放开捏鼻孔的手，使病人的胸、肺弹性回缩，被动地完成呼气（图2-72）。在行两次吹气后，救护人员迅速移到病人胸侧，确定按压部位，做连续30次胸外心脏按压，如此反复进行。
图2-72 口对口人工呼吸
2）口对鼻人工呼吸 适用于不能经口吹气的病人，如牙关紧闭、口不能张开、口对口封闭困难、口腔周围严重外伤或其他原因不适宜口对口吹气者。口对鼻吹气时，救护人员以一手的小鱼际侧压住病人前额，使其头后仰，另一手托起下颌，使口完全闭合，然后救护人员深吸一口气，用双唇包绕病人鼻部，用力向病人鼻孔内吹气，但若鼻出血或鼻阻塞时禁用口对鼻吹气，防止把血液或阻塞物吹入气管深处。
3）口对口鼻人工呼吸 适用于婴幼儿。使婴幼儿平卧，头略后仰，下颌轻轻向上抬起，使患儿的口鼻孔充分开放，然后救护人员深吸一口气，用口包住患儿口鼻进行吹气。吹气时注意观察患儿胸部起伏情况，防止吹气过大过猛损伤患儿肺脏，吹气适量的标志是患儿胸部抬起。
人工呼吸注意事项：①操作前应清除病人口腔及咽部的分泌物或堵塞物。②吹入的气量要使胸廓抬起，每次吹气量为10ml/kg,700～1000ml，吹气不可过猛过大，以免因咽部压高于食管开放压，使气体被吹入胃内引起胃胀气。③吹气时间为2s，占1次呼吸周期的1/3。④成人吹气频率为10～12次/min,8岁以下儿童15次/min，婴幼儿为20次/min。⑤如病人有微弱呼吸，吹气时应注意与病人的自主呼吸同步进行。即在病人吸气时，救护者辅以用力吹气，病人呼气时，救护人员松开口鼻，以利气体排出。⑥为防止交叉感染，如有可能，救护人员可取一块单层纱布覆盖在病人口或鼻上。⑦行人工呼吸者除负责畅通呼吸道和吹气外，还应数数、触摸颈动脉及观察瞳孔。
5．人工循环（circulation）人工循环又称循环支持，是指用人工的方法推动血液在血管内流动，使携有新鲜氧气的血液从肺部血管流向心脏，再从心脏流经动脉到全身组织，以维持重要器官组织的功能。
胸外按压时产生血流的机制，目前主要有两个学说，即胸泵学说和心泵学说。心泵学说认为当按压胸骨时，使位于胸骨和脊柱之间的心脏直接受压，引起心室内压力的增加和瓣膜的启闭，这种压力推动血液从心脏流向肺动脉和主动脉；而当按压放松时，胸廓扩张，胸内负压增加，心脏内压低于静脉压，静脉血回流至心脏，心室得到血液的充盈；通过有规律的按压与放松建立有效的人工循环。而胸泵学说认为，胸外按压时，胸廓下陷，容量缩小，增高的胸内压均匀地传至胸腔内所有大血管，由于动脉富有弹性而不萎陷，升高的动脉压使动脉血由胸腔内流向周围；而静脉血管由于弹性差易萎陷及静脉瓣的阻挡作用，使压力不能传向胸腔外静脉。当放松时，胸廓自然恢复至原来位置，容量增大，胸内压减小，当胸内压低于静脉压时，静脉血回流至心脏，心室得到充盈，使有效的人工循环得以建立。
胸外心脏按压术：适用于各种原因所致的心搏骤停者。
（1）目的 建立有效循环，促进自主循环的恢复，保护重要组织器官的功能，维持生命。
（2）操作方法 ①使病人仰卧在坚实的平面或硬板上（睡在软床上者可在背部加垫一块硬板），头略后仰，解开上衣，充分暴露胸部。②救护者应紧靠病人胸部一侧，根据病人所处位置的高低采用跪式或加用脚凳。③救护者用靠近病人足侧手的示指和中指，沿病人的肋弓下缘，向上滑行到两侧肋弓的汇合点（即胸骨下切迹处），将中指放于下切迹处，示指与中指并拢，另一手的掌根放在示指旁，即胸骨中下1/3段的交界处（图2-73）。使手掌根的长轴与胸骨的长轴重合，再将定位手的掌根放在另一手的手背上。两手掌根重叠，十指相扣，手指翘起离开胸壁，保持下压力量集中于胸骨上。④按压时，救护者的双肩位于双手的正上方，肘关节伸直，上半身前倾，依靠上半身的重量、肩及臂部肌肉的力量，向下按压，随后放松，使胸廓自行复位。⑤按压深度为4～5cm，频率为100次/min，按压与放松时间相等。
图2-73 胸外按压部位
（3）注意事项 ①病人头部应适当放低以避免按压时呕吐物反流至气管，也可防止因头部高于心脏水平而影响脑血流。②按压部位要准确，按压部位过低，可能损伤肝脏或引起胃内容物反流；按压部位过高，可伤及大血管；若向两侧移位，则可能引起肋骨骨折、肋骨与肋软骨脱离等并发症。③按压力要均匀适度，过轻达不到效果，过重易造成损伤。④放松时，救护者手掌根不可离开按压部位，以免移位。如重新确定按压部位要迅速、准确，以防影响按压效果。⑤无论是单人按压（图2-74）还是双人按压（图2-75）必须同时配合人工呼吸，即口对口人工呼吸2次，再行胸外心脏按压30次，连续操作4个周期或进行1min后，再判断及检查脉搏、呼吸的恢复情况和瞳孔的变化。如无搏动则继续作心脏按压和人工呼吸，以后每隔4～5min检查1次，检查时间不要超过5s，最好由协助救护人员来进行。2005年AHA心肺复苏和心血管急救指南建议对所有年龄（新生儿除外）的病人实施单人急救时按压/通气为30∶2，无脉性心脏停跳病人治疗期间，推荐两次心脏检查之间给予5个周期（或者2min）心肺复苏。⑥如为两人抢救则配合要协调，吹气必须在胸外按压放松时进行，两人可在检查颈动脉搏动时互换操作位置，但中断时间不得超过5s。
图2-74 单人心肺复苏
图2-75 双人心肺复苏
（4）胸外心脏按压常见失败原因 ①病人体位不对，未躺在硬的平面上，按压不能产生足够的心排血量。②按压时肘部弯曲，导致用力不垂直；按压力量不足，按压深度达不到标准；冲击式按压、猛压，导致肋骨骨折或内脏损伤。③放松时手掌离开胸骨的按压部位，使下次按压需重新定位或按压部位不准确影响按压效果。④检查过勤，如测脉搏、测血压、查看瞳孔和描记心电图等，延误抢救时机。
（5）胸外心脏按压的并发症 肋骨骨折，气胸、血胸，肺挫伤、肝脾撕裂伤，心包积血、心脏压塞和脂肪栓塞。
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▲开胸心脏挤压术 适用于正在开胸手术、严重胸部创伤、胸廓畸形、心脏压塞、低温下心脏停搏者及疑心脏停搏时间长，经常规抢救5～10min未能复苏者。
（1）目的 提高心脑灌注，恢复自主循环，保护脑组织，维持生命。
（2）操作方法 病人仰卧，在胸部左侧第4肋间左腋前线至胸骨左缘2～2.5cm处切口。开胸后，救护者右手进胸，将心脏托于掌心，用拇指以外的4指握住心脏对准大鱼际肌群，以80次/min的频率，有节律地按压心脏，也可将两手分别置于左右心室同时挤压心脏。
（3）注意事项 如在开胸切开皮肤时见有活动性出血，说明心搏并未停止，应立即停止手术，严密观察。挤压时用力要均匀，避免用指尖挤压。
▲人工辅助循环
（1）插入腹部加压心肺复苏（interposed abdominal counterpulsation, IAC-CPR）是在进行标准的CPR时，由另一位救护者在胸部按压间歇期间在腹部做一个加压动作（图2-76），以保证通气后期腹压持续存在，减少胃胀气。注意禁止在腹部按压时施加压力。
图2-76 插入腹部加压心肺复苏
（2）Ambo心脏泵 又称主动按压、减压CPR（active compression decompression CPR, ACD-CPR）。是对近30余年标准心肺复苏术的一大改进。使用时将真空杯放在病人胸部常规CPR位置，按压吸杯排气后即可固定。救护者双手握持圆形手柄两端，以常规CPR速率交替进行按压和提举动作，按压与提举的时间比为1∶1，救护者施加的按压力经真空杯顶部传至病人胸廓。目前此项技术仅应用于体重超过50kg的成人（图2-77）。
图2-77 Ambo心脏泵
▲心前区捶击 适用于目击病人心搏骤停而手边无除颤器时的抢救，或监护下的病人突然发生心搏骤停。
（1）目的 通过捶击胸部产生一定电能来阻止异位心律的折返通路，使心室颤动转为较稳定的节律。
（2）操作方法 右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人胸壁，从20～30cm高度垂直向胸骨中下1/3交界处捶击1～2次，每次1～2s，力量中等。观察心电图变化，部分病人可迅速复律。
（3）注意事项 如病人未恢复，不应继续捶击，应立即电击除颤。如果心脏停搏超过1min，心肌缺氧明显，心前区捶击可能无效。对非心电监护下的心脏停搏，由于不了解心脏骤停的确切时间，不主张应用此法。婴幼儿禁用此法。
▲胸外心脏电击除颤 适用于心搏骤停，心电示波为室扑、室颤者。
（1）目的 通过释放足够的电能使全部或大部分心肌在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，使心脏自律性最高的起搏点，如窦房结或房室结发出冲动，从而恢复有规律的、步调一致的收缩。
（2）操作方法 ①病人仰卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。常规描记心电图。完毕后将心电图导线拆下，以免电击损坏。②将除颤器电源开关转至“直流”位置（直流电击除颤是最有效的除颤复律方法，近年来最为常用），除颤方式选择为“非同步”。③连接除颤器导联线，电极板涂抹导电糊或包裹盐水纱布4～6层（在实际操作中，可将湿纱布放在病人定位的胸壁上，后将电击板放在纱布上）。④按要求放置电极板，一块电极板置于胸骨右缘锁骨下方的心底部；另一块电极板置于左乳头的外侧，电极的中心在腋中线上，两电极板之间距离不应小于10cm（图2-78）。⑤电击能量：单向波除颤，推荐成人第一次为200J，第二次为200～300J，第三次可提高到360J；双向波除颤3次均为150J。⑥按下胸外除颤按钮和“非同步”按钮。心室颤动经电击后，一般需要经过20～30s心脏才能恢复正常节律，故于电击后仍需继续进行CPR，直至能触及颈动脉搏动为止。⑦除颤后用物处理：充电（充足电可维持10次300W/s电击），检查记录纸，对电极板和导线做清洁处理，擦去电极板上的导电糊或包裹的盐水纱布，整理归位备用。
图2-78 电击板的位置
（3）注意事项 ①必须保证除颤器及电除颤所需物品处于完好与齐备状态。②电击时，病人平卧于木板床上，取走身上的金属物，并不得与其他任何金属接触。③电极板及与之接触的皮肤上均匀涂抹导电糊或垫以4～6层盐水纱布，两电极板要紧贴病人皮肤，不能留有空隙，边缘不能翘起，过于消瘦接触不好者可多用几层盐水纱布垫之，以免引起皮肤烧伤。④充好电后，两电极板不得相对，以免短路烧毁除颤器。⑤电击时，操作者及其他人不得与病人接触，以免受伤。⑥对于细颤型室颤者，为提高除颤成功率，应先进行心脏按压、给氧及药物治疗等处理，使之变为粗颤，再进行电击。⑦若要改变所需能量，则将能量选择开关转至“ON”位置，原能量将在仪器内自动释放。当屏幕上显示“0”后再重新设定。
（4）电击后并发症 常因电极与皮肤接触不良而导致皮肤灼伤，局部出现轻度红斑、疼痛或肌肉痛，一般3～5d后可自行缓解。也可发生各种类型的心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞等，轻者不需特殊处理，重者需安装临时起搏器。其他还可发生肺水肿、肺栓塞、心肌损伤及低血压等。
6．婴儿和儿童的心肺复苏术 婴儿和儿童现场心肺复苏术与成人做法基本相同。以下只简单介绍不同之处。
（1）判定意识 对无语言表达能力的婴幼儿，可以弹足底、拍打足跟部或捏掐其合谷穴。如能哭泣，则为有意识。
（2）判定脉搏 因婴儿颈部短粗且一般较胖，复苏时触摸颈动脉较困难，可用触摸肱动脉来判断心搏是否存在。方法是救护人员将大拇指放在患儿上臂外侧，示指与中指轻轻压在上臂内侧，肘和肩之间，可触及肱动脉搏动。
（3）人工呼吸 给婴儿做人工呼吸时，婴儿头部要轻轻后仰以畅通呼吸道。人工呼吸以口对口、鼻吹气为宜。注意开放气道时，头不可过度后仰，以免气管受压，反而影响气道通畅。
（4）人工循环 婴儿的胸外按压部位是两乳头连线与胸骨正中线交叉点下方一横指处，双拇指并排或重叠进行有节律的按压。按压时，救护人员的一只手掌可垫在婴儿的背部，保持头略后仰。儿童则用一只手掌根做胸外心脏按压，部位为胸骨中1/3段。按压深度婴幼儿为1～2cm，儿童为2～3cm。胸外心脏按压频率，新生儿为每分钟120次，儿童大于每分钟100次。婴儿和儿童的胸外按压与人工呼吸之比为15∶2。
（5）胸外心脏电击除颤 儿童胸外心脏电击除颤的目的、操作方法和要求基本与成人相同，但儿童心脏电击除颤的电击能量第一次为2J/kg，以后按4J/kg计算。
7．心肺复苏有效和终止的指标
（1）心肺复苏有效的表现
1）有眼球活动，瞳孔由大变小，对光反应恢复。
2）自主呼吸恢复，面色及口唇由发绀转为红润。
3）能触到脉搏，在停止按压后仍有动脉搏动。
4）肌张力增加，出现吞咽动作。
5）病人手脚开始抽动、挣扎，是脑组织活动恢复的早期表现。
6）心电图出现交界性、房性或窦性心律。
（2）心肺复苏终止的指标
1）心肺复苏成功。
2）心肺复苏抢救持续1h，仍无心跳和脉搏。
3）有医生在场宣布死亡。
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（二）高级生命支持
高级生命支持（advanced life support, ALS），即在继续一期心肺复苏的基础上，由专业人员应用器械和药物进行抢救，主要包括建立静脉通道、呼吸支持与供氧、除颤和应用必要的药物，以尽快恢复自主心跳和呼吸。是心搏骤停后的第二个处理阶段，一般在医疗单位由专业人员进行。
1．明确诊断 有条件者迅速进行心电监护和必要的血流动力学监测，以明确引起心搏骤停的病因和心律失常类型，及时采取针对性的救治措施。
2．呼吸支持 如果病人自主呼吸没有恢复，应尽早行气道控制，以保证充分供氧和纠正低氧血症。
（1）环甲膜穿刺 严重窒息而插管困难者，在紧急情况下可行环甲膜穿刺。
1）目的 迅速缓解严重缺氧，为下一步治疗争取宝贵时间。
2）方法 使病人仰卧，头部保持正中，并尽可能使颈部后仰（肩部垫软枕）。术者用左手示指找到甲状软骨与环状软骨之间正中线上的柔软处即环甲膜，右手持10号粗针头在环甲膜处垂直刺入，有刺空感时挤压双侧胸部，可有气体自针头逸出或用空针抽吸时可抽出气体。然后将“T”形管的一端与针头连接，而另一端则与氧气管相接给氧。
3）注意事项 环甲膜穿刺仅是呼吸复苏的一种应急措施，待缺氧缓解后需做进一步的处理。
（2）通气管通气 置入口咽（或鼻咽）通气管，可使舌与口咽后壁分开，防止舌后坠，为进一步的生命支持创造条件。
1）目的 保护救护人员不受感染；限制舌后坠，维持气道开放。
2）操作方法 救护者站在病人头侧，将“S”形通气管的“病人口含部”沿病人舌背反方向插入口腔，通气管达舌根部时旋转180°，使通气管的弧度与舌背的弧度相适应，通气管“腭部”紧贴病人口唇，以免漏气，然后用手指捏紧病人鼻孔，深吸一口气，对准通气管用力吹气，同时观察病人胸廓起伏情况。置入通气管后也可通过面罩给氧或经呼吸机加压给氧，以提供呼吸支持。
3）注意事项 病人应取平卧位，并根据病人的年龄选择大小适宜的型号。
（3）气囊-面罩通气 又称简易呼吸器，其供氧效果较徒手人工呼吸更佳，并节省人力，尤其适用于有气管内插管者和转运途中病人的呼吸支持。由面罩、三通呼吸活门、衔接管、气囊、氧气储气袋和氧气导管组成。挤压呼吸囊，可将囊内气体经三通呼吸活门吹入病人肺内。当松开呼吸囊时，胸廓和肺被动弹性回缩而将肺内气体“呼”出，由于三通呼吸活门单向活瓣的导向作用，呼出气体只能经活瓣排入大气。气囊后面空气入口处还有一单向活门，在呼吸囊舒张时吸入新鲜空气，以备下次挤压所用。此处也可接氧气储气袋，通过供氧导管，与氧气源连接，以提高吸入氧浓度。
1）目的 控制气道，保证充分供氧，纠正低氧血症。
2）操作方法 操作时病人仰卧去枕，头向后仰，清除口腔异物，插入口咽通气道（有条件者）。操作者在病人头后方，左手中指、环指与小指托起病人下颌使其向上，拇指与示指将面罩紧扣于病人口鼻部，右手则反复有规律地挤捏气囊的2/3处，将气体送入肺中，使肺部充气，提供足够的吸气-呼气时间。
3）注意事项 操作时，姿势要正确，力量要适当，节律要均匀。挤压呼吸囊时，压力不可过大，以免造成呼吸节拍紊乱，影响呼吸功能恢复。挤捏气囊的频率为每分钟12～16次，挤捏与放松气囊之比为1∶（1.5～2）。如病人出现自主呼吸，挤捏气囊应与自主呼吸相一致，即病人吸气时，按压气囊，呼气时，松开气囊，根据病人的呼吸动作加以辅助。观察胸部起伏情况及经面罩透明部分观察病人嘴唇与面部颜色的变化、单向阀工作是否正常以及呼气时面罩内是否呈雾气状。
（4）气管插管及气管切开术 是控制气道最有效的方法，可及时清除气道分泌物和异物，增加肺泡有效通气量，减少气道阻力及死腔，提高呼吸道气体交换效率，并可与简易呼吸器或呼吸机相接供氧。气管切开术适用于需要较长时间控制气道者，如心肺复苏后仍然长期昏迷的病人（参见重症监护）。
（5）呼吸机的应用 应用呼吸机加压给氧，是最有效的供氧方法，可减少呼吸道死腔，保证足够供氧，而且呼吸参数易于控制。呼吸机供氧时，可从给予纯氧开始，以后根据血气分析结果调整给氧浓度，满足病人对氧的需求（参见重症监护）。
3．复苏用药
（1）用药目的
1）改善心、脑血流灌注，促进心肌恢复自主收缩，为复律创造条件。
2）减轻酸血症，提高室颤阈，增加心肌收缩力，发挥其他血管活性药物效应。
（2）给药途径
1）静脉给药 上腔静脉是心搏骤停病人首选的给药途径。为保证复苏用药准确、迅速进入血液循环及重要脏器，必须建立可靠的静脉输液通道。复苏时常选择经肘静脉插管到中心静脉给药，效果可靠，作用迅速。而锁骨下静脉或颈静脉插管，因对CPR操作有一定妨碍，不常用。手、腕及小腿部的外周静脉通道疗效较差，应尽量不选用。
2）气管给药 某些药物可经气管插管或环甲膜穿刺注入气管，通过气管、支气管黏膜被迅速吸收进入血液循环，如肾上腺素、利多卡因和阿托品等。一般以常规剂量溶解在5～10ml注射用水中，用一根稍长细管自气管导管远端匀速推注，并接通正压通气，使药物迅速弥散到两侧支气管。气管内给药的吸收速度与静脉给药的吸收速度相近，而作用维持时间为静脉给药的2～5倍。但因药物可被气管内分泌物稀释或因气管黏膜血液循环不佳而减慢吸收，故需用较大剂量，可作为选择给药的第二途径。
3）心内注射给药 自胸外向心内注射药物已不再作为常规首选途径，近年主张在开胸挤压的可视条件下直接注入心室内。心内注射给药时，应注意选择大小适宜的心内注射针头，如果针头长度达不到心室腔可导致穿刺失败。最好选择右心室穿刺，因该处心室壁较薄，血管较少，穿刺时不易损伤血管。自胸外向心内注射给药时，应停止人工呼吸，以防刺伤肺组织形成气胸，进针后抽得大量回血，方可将药液注入，切忌把药液注入心肌内，以免引起心肌坏死或心律失常。心内注射操作要迅速，尽量缩短心脏按压中断的时间。
（3）常用药物
1）儿茶酚胺类药物 复苏中最常用最有效的儿茶酚胺类药物是肾上腺素。肾上腺素既能增强心肌收缩力，提高心率和心脏自律性，提高电除颤的成功率，又能使外周血管收缩、外周循环阻力增大而不增加冠状动脉和脑血管阻力，能明显改善心脑血流灌注。肾上腺素标准剂量为0.5～1mg，静脉注射，必要时3～5min后可重复给药。
2）抗心律失常药物 ①利多卡因具有抗心律失常的作用，是治疗快速室性心律失常的主要药物。②胺碘酮可作用于钠、钾和钙通道，并且对α-受体和β-受体有阻滞作用，用于房性和室性心律失常。
3）碳酸氢钠 复苏早期不主张用碳酸氢钠纠正酸中毒，主要通过开放气道、人工呼吸、人工循环及电除颤改善通气、换气及血液循环功能。一般在经过一段时间的CPR，而临床症状无明显改善时，才可考虑用碳酸氢钠，并根据血气分析指导用量。
4）其他 阿托品、异丙肾上腺素可用于治疗原发性或电除颤后的心动过缓，以提高心率，增加心排出量。纳洛酮可有效拮抗呼吸停止、心脏停搏时吗啡样物质介导的各种反应。
（三）复苏后期的生命支持
复苏后期的生命支持（prolonged life support, PLS）是复苏后在急诊抢救室或监护室中进行的生命维护，重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治，尤其是脑保护，可决定心肺复苏后的存活质量。
1．脑保护措施
（1）维持脑组织有效灌注 心搏恢复后，往往伴有血压不稳定或低血压状态，需要连续心电监测，以观察心率快慢及有无心律失常等。同时还要进行血流动力学监测，包括血压、中心静脉压、心排出量、肺小动脉楔压、心排血指数、外周血管阻力和尿量等，以指导治疗。为消除脑水肿，在复苏后，输液量也应控制在每天1500～2000ml，以保持脱水状态，但应注意保持尿量在每小时30ml以上。
（2）维持血压 在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，脑血流的维持主要依赖脑灌注压，任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低的因素均可减低脑灌注压，从而进一步减少脑血流。对昏迷病人，应维持正常的或轻微增高的平均动脉压，以保证良好的脑灌注。同时应防止血压过高加重脑水肿，防止血压过低加重脑及其他脏器组织缺血、缺氧。
（3）维持组织供氧 脑缺氧是脑水肿的重要根源，又是阻碍呼吸恢复的重要因素。因此在心搏骤停经抢救自主循环恢复后，病人仍可有不同程度的呼吸系统功能障碍，如自主呼吸未恢复，或即使恢复但也不正常，故仍需加强呼吸管理，维持组织供氧。临床上可以依据动脉血气分析结果和（或）无创血氧监测来调节吸氧浓度、呼吸末正压值和每分钟通气量，使动脉血二氧化碳分压及氧分压保持在正常范围内。对应用机械通气进行呼吸支持者，要加强呼吸道的管理，防治肺感染、肺水肿及急性呼吸衰竭的发生。
2．脑复苏 亦称防治脑缺氧和脑水肿，是心肺复苏成功的关键。心搏骤停复苏的最终目的不仅是使心搏与呼吸恢复，还在于使病人恢复智能和有质量的生活，为此，有效的脑复苏措施必须尽早实施。
（1）维持呼吸 若自主呼吸长时间不恢复，提示脑功能损害程度严重，应设法查出危及生命的潜在因素，给予相应的治疗，如解除脑水肿、改善脑缺氧等。对持续性高碳酸血症所加重的脑缺血、缺氧，应用呼吸器采取过度通气，可使动脉血二氧化碳分压降低，脑小动脉平滑肌收缩，脑血容量缩减，颅内压下降，且无“反跳”现象。纠正低氧血症和采取过度换气对缺氧性损伤的恢复和保证脑组织充分供氧十分重要，一般采用中等程度的过度换气。
（2）降温 复苏后的高代谢状态或其他原因引起的体温增高可导致脑组织氧供需关系明显失衡，从而加重脑损伤。因此，复苏后应密切观察体温变化，积极采取降温措施，保护缺氧的脑组织。产生脑细胞损害和脑水肿的关键性时刻，是循环停止后的最初5min，因此应争取在抢救开始后5min内用冰水（冰帽）保护大脑。无论病人的体温如何，均应将体温（肛表或鼻腔温度）降至亚冬眠（35℃）或冬眠（32℃）水平。脑组织温度达28℃时，脑电活动明显呈保护性抑制状态。但体温降至28℃以下可诱发室颤等严重心律失常，故复苏后的脑保护以头部降温为主。在头部放置冰帽或冰枕，降温持续的时间取决于病情，一般需2～3d，严重者可能需1周以上。降温持续至中枢神经系统皮质功能开始恢复，听觉恢复并稳定，然后逐步停止降温，让体温自动缓慢上升，一般每24h体温上升1～2℃。合并高热者可采用全身物理降温，或与药物降温相结合，即在颈部（两侧）、前额、腋下（两侧）和腹股沟（两侧）应用冰袋降温，必要时配合药物以达到降温的目的和要求。
（3）高压氧治疗 高压氧可提高复苏后病人的血氧含量，提高氧弥散能力和脑组织氧分压，改善脑缺氧，对脑水肿时脑细胞的供氧非常有利。因此应早期应用，但需注意防止氧中毒。
（4）应用脑复苏药物
1）脱水剂 在维持血压平稳及降温的基础上，应及早使用脱水剂。常用20%的甘露醇或25%的山梨醇1～2g，每日2～4次快速静脉滴注；呋塞米20～40mg静脉注射，必要时增加至100～200mg;5%的清蛋白20～40ml静脉滴注，以避免或减轻渗透性利尿导致的“反跳现象”。渗透性利尿剂配合降温处理，对减轻脑组织水肿，降低颅内压，促进大脑功能恢复十分有利。
2）激素 肾上腺皮质激素具有减轻脑水肿、降低颅内压、改善循环功能、保持毛细血管和血脑屏障完整、稳定溶酶体膜以及防止细胞自溶和死亡的作用。可选用作用强而潴钠、潴水作用较小的皮质激素制剂和地塞米松。
3）冬眠药物 主要用于消除低温引起的寒战和血管痉挛，改善循环血流灌注和辅助物理降温。常用异丙嗪50mg稀释于5%的葡萄糖100ml内静脉滴注；亦可应用地西泮10mg静脉注射；也可选用冬眠Ⅰ号（哌替啶100mg，非那根50mg，氯丙嗪50mg）或冬眠Ⅳ号（哌替啶100mg，非那根50mg，乙酰丙嗪20mg）分次肌内注射或静脉滴注。
4）钙离子通道阻滞剂 能扩张脑血管，增加缺血后脑血流，促进神经元恢复，提高脑复苏成功率，常用药物为尼莫地平。
5）改善脑细胞营养的药物 如胞二磷胆碱、吡拉西坦、辅酶A、细胞色素C和果糖二磷酸钠等，可供应脑细胞能量，恢复钠泵功能，减轻脑水肿。
6）巴比妥酸盐 当颅内压高于3.3kPa（25mmHg）时，可应用巴比妥类药物，以抑制脑耗氧，降低脑血流，减轻脑水肿。用药中注意监测血压、呼吸和体温，以免使病人陷入严重昏迷以及呼吸和循环管理困难状态。
3．防治复苏后脏器损害
（1）防治复苏后肾脏损害 复苏后的病人均应留置导尿管，以监测每小时尿量变化及血、尿素氮和肌酐浓度，鉴别少尿的原因，并给予相应的治疗。避免使用对肾脏有损害的药物，预防肾衰竭的发生。
（2）防治复苏后心脏损害 心搏骤停复苏后，心脏的收缩和舒张功能均显著降低，其严重程度与缺血损害的程度及时间成正比，可出现血压不稳定或低血压状态。通过监测中心静脉压、尿量和动脉压来判断心功能情况及指导输液治疗。
（3）防治复苏后肺脏损害 虽然肺脏并非CPR中缺血一再灌注的主要受损器官，但由于气道建立、心脏按压等造成的肋骨和胸内脏器损伤可使肺顺应性降低，还可因胃内容吸入引起肺炎。复苏后应加强血气监测，注意防治肺部并发症，如肺炎、肺水肿导致的急性呼吸衰竭。适当使用抗生素控制感染。
（4）纠正酸中毒 心脏停搏时间较长的病人，随着复苏后微循环的改善，组织内堆积的酸性代谢产物不断进入血液，且由于长时间的低血压和缺氧，可使代谢性酸中毒继续发展。所以，应根据动脉血气分析和酸碱分析决定碳酸氢钠的用量。如能很好地保护心功能、肺功能和肾功能，酸碱失衡一般不难纠正。
（5）积极治疗原发病 导致心脏骤停的疾病在成人中以冠心病为最多，其他则为长Q-T综合征、心肌病、心脏压塞、肺动脉高压、电解质紊乱或其他直接影响心脏活动的疾病，如呼吸衰竭、张力性气胸和大失血等，这些疾病必须及时处置以免再次发生心搏骤停。
三、复苏后的监测与护理
病人复苏成功后病情尚未稳定，如稍有疏忽或处理不当，就有心跳、呼吸再度停止而死亡的危险，需继续对以脑为重点的全身各系统进行严密监测、治疗与护理。
1．脑缺氧监护 脑缺氧是心跳、呼吸骤停后致死的主要原因之一。复苏后应严密观察病人的神志、瞳孔和肢体活动等变化，以掌握脑功能状况。如存在脑缺氧应及早降温和应用脱水剂。降温主要是降低脑组织的温度，体温则维持在适当水平，防止体温忽高忽低诱发室颤等并发症。应用脱水剂时需严密监测电解质及血容量的变化，防止发生钾离子紊乱和低血压。
2．循环系统的监护
（1）血流动力学监测 包括监测血压、中心静脉压、心排出量、肺小动脉楔压、心排血指数和外周血管阻力等。根据血压回升情况及心率变化调节血管活性药物的浓度，并根据测定的中心静脉压数值决定输液量和指导用药。
（2）心电监测 复苏后，心脏的电生理活动是不稳定的，易发生各种心律失常，应给予心电监测，密切观察心电的变化。如出现频发室性早搏、室性心动过速等，应合理应用抗心律失常去除或治疗引起心律失常的原因，必要时可应用心脏起搏治疗。
（3）末梢循环状况监测 通过观察皮肤、口唇的颜色，四肢温度、湿度，指（趾）甲的颜色及静脉的充盈情况等判断末梢循环情况。如指（趾）甲苍白发绀，肢体湿冷，提示末梢血管充盈不佳。如指（趾）甲色泽红润，四肢静脉充盈良好，肢体温暖，则表示循环状况良好。
3．呼吸系统的监护 心搏骤停后，由于肺循环中断，呼吸停止，咳嗽反射消失，易发生肺部感染，是复苏后期常见并发症，因此需要加强呼吸道管理。应定时翻身、拍背、湿化气道，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通，合理应用抗生素防治感染。
对自主呼吸尚未完全恢复者，应给予气管内插管和机械辅助通气，并根据病情变化，调节好呼吸频率、吸气与呼气之比、潮气量以及适宜的氧浓度和流量，且吸入氧必须湿化。气管内插管超过72h者，应考虑气管切开。切开者要注意观察气管导管有无阻塞、移位，衔接是否松脱，有无通气过度或通气不足等现象发生。注意观察伤口局部敷料是否脱落、渗血，定期更换，防止感染。
4．肾功能监护 尿的变化既可反映心排出量，也可提示肾脏本身的功能状况。因此，复苏后的病人需留置尿管，监测尿量、尿的颜色、比重及尿素氮的变化，以判定肾功能。若应用血管活性药物，需每小时测量1次尿量，每8h结算出入量1次，每24h计总量。若尿比重大于1.010，且血尿和少尿同时存在，或尿素氮和肌酐水平升高，应警惕肾衰竭，避免应用肾脏毒性药物，并控制出入液量。
5．维持酸碱平衡 在呼吸、心跳停止后，因缺氧导致的无氧代谢增加，形成代谢性酸中毒：同时由于呼吸停止，体内二氧化碳不能经呼吸排出，蓄积在体内，形成呼吸性酸中毒，因此呼吸、心跳停止后的酸中毒是混合性酸中毒。心跳停止时间越长，混合性酸中毒越严重，酸中毒破坏血脑屏障，加重脑循环障碍，诱发和加重脑水肿。而且，酸中毒是使复苏后呼吸、循环功能不稳定，发生心律失常、低血压及脑复苏失败的重要因素。护理中应密切观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留所致酸中毒的症状和体征，并及时采取防治措施。呼吸性酸中毒纠正措施是给予呼吸支持和建立有效的人工呼吸，代谢性酸中毒则通过呼吸支持和适当应用碱性药物来纠正。但应用碱性药物时要严格掌握适应证，注意保护肾脏排酸保碱的功能，适当补充血容量和应用利尿剂。如能很好地保护肾功能和心、肺功能，酸碱失衡不难纠正。
6．维护血液及胃肠功能 缺血缺氧及大量输血后常出现凝血功能异常，应测定全血细胞计数、血细胞比容及凝血功能，防治弥漫性血管内凝血，如出现异常应及时给予纠正。复苏后的病人需根据情况及时应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡和消化道出血，必要时可用施他宁或奥曲肽治疗胃出血。
（万晓燕）
目标检测
1．心搏骤停病人的临床表现有哪些？
2．心肺脑复苏不同阶段的抢救重点有哪些？
3．在模型人身上能快速、正确、规范地实施心肺复苏术。
4．制定一份可行的社区急救技术普及计划并实践。