第二章 妇科相关检查
一、宫腔镜检查
1．目的
直视下观察宫颈管、宫颈内口、宫腔内膜及输卵管开口，对可疑病变组织准确取材，同时可在直视下行宫腔内手术治疗。
2．适应证
（1）异常子宫出血。
（2）不孕症、反复流产者及怀疑宫腔粘连者。
（3）评估B超及子宫输卵管碘油造影检查发现的宫腔异常。
（4）IUD的定位及取出。
（5）子宫内膜息肉及子宫黏膜下肌瘤。
（6）宫腔粘连分离。
（7）子宫内膜切除、凝固剥离。
（8）子宫纵隔切除。
（9）子宫腔内异物取出。
3．禁忌证
（1）急性生殖道感染。
（2）心、肝、肾衰竭急性期及其他不能胜任手术者。
（3）近期有子宫穿孔或子宫手术史者。
（4）宫颈疤痕影响扩张者；宫颈裂伤或松弛致灌流液大量外漏者。
4．宫腔镜检查具体方法
患者排空膀胱，协助取膀胱截石位，消毒外阴及阴道，铺无菌治疗巾。用阴道窥阴器暴露宫颈，再次消毒阴道及宫颈，宫颈钳夹持宫颈前唇。探针探查宫腔，扩张宫颈至大于镜体外鞘直径半号，使宫腔镜镜管能够进入宫腔。接通液体膨宫泵，调整压力至120～150mmhg，排空管内气体，用5%葡萄糖或0．9%生理盐水先膨开宫颈，沿宫颈管将宫腔镜管缓慢插入宫腔，冲洗宫腔内血液至流出液清亮，调整液体流量，使宫腔内达到所需压力。先观察宫腔全貌、宫底、宫腔前后壁、输卵管开口，在退出的过程中观察宫颈内口和宫颈管，取出宫腔镜。
5．宫腔镜检查的注意事项
（1）检查时间以月经干净后1周内为宜。
（2）及时更换膨宫液体，禁止空气进入，糖尿病患者应选择5%甘露醇替代5%葡萄糖。
（3）在操作中需要护士全程陪同，严密观察心电监护的变化和患者的反应，重视患者的主诉，出现不适立即通知医生，遵医嘱处理，必要时停止操作。
（4）操作中注意安慰患者，减轻患者的不适。
（5）注意保暖，防止受凉。
（6）配合医生控制宫腔总灌注量，防止发生水中毒。
（7）指导患者保持外阴清洁，术后禁止性生活及盆浴2周，防止感染。
（8）宫腔镜镜头易碎，操作、清洗、灭菌的过程中防止损坏。
二、阴道镜检查
1．目的
在强光源照射下将宫颈阴道部的上皮放大10～40倍，观察肉眼看不到的微小病变，取可疑部位活组织检查，提高宫颈疾病的确诊率。
2．适应证
（1）宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅱ及以上，或TBS提示上皮细胞异常者。
（2）有接触性出血，肉眼观察无明显病变者。
（3）肉眼观察可疑病变者，可疑病灶行定位活检。
（4）可疑下生殖道尖锐湿疣。
（5）可疑阴道性病、阴道恶性肿瘤。
（6）宫颈、阴道、外阴病变治疗后复查和评估。
3．禁忌证
（1）有阴道炎症和急性宫颈炎症患者。
（2）检查前24h内有性生活、阴道冲洗或上药、宫颈刮片和双合诊者。
4．阴道镜检查的具体方法
（1）指导患者排空膀胱，协助患者取膀胱截石位，上阴道窥器，充分暴露阴道及宫颈，用取长棉签拭去宫颈上的分泌物。
（2）打开阴道镜照明开关，调整目镜，并将镜头放置距外阴10cm处。调整焦距至物象清晰，观察宫颈的外形、颜色、血管、有无白斑。
（3）先用3%醋酸长棉签浸润宫颈表面，使宫颈表面净化、肿胀，更清楚观察病变表面的形态。正常宫颈阴道部的鳞状上皮不变色，柱状上皮微白呈葡萄状。
（4）再用1%复方碘长棉签涂宫颈表面，正常鳞状上皮呈褐色，不典型增生和癌变时不着色。
（5）在异常图像部位或不着色的可疑病变部位取活组织送病理学检查。
5．阴道镜检查的注意事项
（1）阴道窥器不能涂润滑剂，以免影响检查结果。
（2）指导患者注意休息，避免剧烈活动，24h后及时取出带尾纱布，防止感染。
（3）少许阴道出血属正常现象，阴道出血量增加或色鲜红应及时反应并处理。
（4）检查当天禁止阴道、宫颈操作和治疗。
（5）将活检组织及时固定、标记并送检。
三、双合诊检查
1．目的
检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。
2．适应证
有性生活的患者。
3．禁忌证
无性生活的患者。
4．双合诊检查的注意事项
（1）检查前指导患者排空大、小便。
（2）指导患者取膀胱截石位。
（3）避免月经期检查防感染。
（4）阴道异常出血必须检查时，检查前消毒外阴、戴无菌手套防止发生感染。
（5）双合诊检查不满意时，可行B超检查。
四、三合诊检查
1．目的
检查盆腔生殖器官有无肿瘤、结核、内异症和炎症。
2．适应证
有性生活的患者。
3．禁忌证
无性生活的患者。
4．双合诊检查的注意事项
（1）检查前指导患者排空大、小便。
（2）协助患者取膀胱截石位。
（3）避免月经期检查防感染。
（4）阴道异常出血必须检查时，检查前消毒外阴、戴无菌手套防止发生感染。
（5）三合诊检查时指导患者像解大便一样用力屏气，使肛门括约肌松弛以减轻不适。
五、直肠-腹部诊检查
1．目的
检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。
2．适应证
（1）无性生活的患者。
（2）阴道闭锁患者。
（3）其他原因不宜行双合诊检查的患者。
3．禁忌证
无。
4．直肠-腹部诊检查的注意事项
（1）检查前指导患者排空大、小便。
（2）指导患者取膀胱截石位。
（3）检查时指导患者张口呼吸使腹肌放松。
（4）检查不满意时勿强行，应停止，必要时下次再查。
六、薄层液基细胞学检查（TCT）检查
1．目的
液基细胞学几乎保留了取材器上的全部标本，制成的薄层涂片提高了涂片质量，便于阅片观察，提高了宫颈癌前病变和宫颈癌的诊断率。
2．适应证
有性生活的患者。
3．禁忌证
月经期。
4．TCT检查的注意事项
（1）检查前24h内禁止性生活、阴道检查用药。
（2）检查前用无菌棉球擦干宫颈表面分泌物。
（3）检查时宫颈刷连续旋转5～8次。
（4）TCT盒和宫颈刷保持无菌。
七、诊断性刮宫检查
1．目的
刮取宫颈管、子宫内膜和内膜病灶行活组织检查，做出病理学诊断。
2．适应证
（1）子宫异常出血或阴道排液需证实或排除子宫内膜癌、宫颈癌，或其他病变（如子宫内膜炎、流产等）。
（2）无排卵性功血或怀疑子宫性闭经。
（3）不孕症。
（4）功血或宫腔内有组织残留者。
（5）绝经后出血者。
3．禁忌证
（1）急性阴道炎、急性宫颈炎、急性或亚急性附件炎。
（2）术前体温＞37.5℃。
4．诊断性刮宫检查的注意事项
（1）不孕症或功血患者应在月经前或月经来潮后6h内刮宫。
（2）出血、子宫穿孔、感染是刮宫的主要并发症。
（3）哺乳期、绝经后及子宫恶性肿瘤的患者刮宫时仔细防止子宫穿孔。
（4）长期阴道流血者刮宫前、后给予抗生素防止感染扩散。
（5）刮宫术后禁止性生活及盆浴2周。
八、输卵管通液术检查
1．目的
通过向宫腔内注入液体，根据注液阻力大小、有无回流及注入液体量和患者感觉等判断输卵管是否通畅。
2．适应证
（1）不孕症。
（2）检查和评价输卵管绝育术、输卵管再通术或输卵管成形术的效果。
（3）对输卵管黏膜轻度粘连有疏通作用。
3．禁忌证
（1）内外生殖器官急性炎症或慢性炎症急性或亚急性发作。
（2）月经期或有不规则阴道出血。
（3）可疑妊娠。
（4）严重全身性疾病不能耐受手术。
（5）术前体温＞37.5℃。
4．输卵管通液检查的注意事项
（1）检查应在月经干净后3～7天内进行，术前3天禁止性生活。
（2）所用无菌生理盐水温度以接近体温为宜，以免液体过冷造成输卵管痉挛。
（3）哺乳期、绝经后及子宫恶性肿瘤的患者刮宫时仔细防止子宫穿孔。
（4）长期阴道流血者刮宫前、后给予抗生素防止感染扩散。
（5）指导患者术后禁止性生活及盆浴2周。
九、输卵管造影检查
1．目的
了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态。
2．适应证
（1）了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态。
（2）了解宫腔形态，确定有无子宫畸形及类型。
（3）内生殖器结核非活动期。
（4）不明原因习惯性流产。
3．禁忌证
（1）内、外生殖器官急性或亚急性炎症。
（2）月经期、妊娠期。
（3）产后、流产、刮宫术后6周内。
（4）严重全身性疾病不能耐受手术。
（5）碘过敏者。
4．输卵管造影检查的注意事项
（1）检查应在月经干净后3～7天内进行，术前3天禁止性生活。
（2）术前做碘过敏试验。
（3）术前半小时肌注0.5mg阿托品解痉。
（4）便秘者术前清洁灌肠。
（5）在注射造影剂的过程中患者出现呛咳，应警惕发生造影剂栓塞，立即停止操作，取头低脚高位，严密观察，必要时按肺栓塞处理。
（6）指导患者术后禁止性生活及盆浴2周。
十、经阴道后穹隆穿刺术检查
1．目的
直肠子宫陷凹是腹腔最低的部位，故腹腔内的积血、积液、积脓易存于该处，阴道后穹隆顶端与直肠子宫陷凹贴接，选择经阴道后穹隆穿刺术进行抽出物的肉眼观察、化验、病理检查，是妇产科常用的辅助诊断方法。
2．适应证
（1）疑有腹腔内出血时，如宫外孕、卵巢黄体破裂等。
（2）疑有盆腔内积液、积脓时。
（3）盆腔肿块位于直肠子宫陷凹内。
（4）B超引导下行卵巢子宫内膜异位囊肿或输卵管妊娠部位注药治疗。
（5）在B超引导下经阴道后穹隆穿刺取卵，用于各种助孕技术。
3．禁忌证
（1）盆腔严重粘连。
（2）疑有肠管与子宫后壁粘连。
（3）临床高度怀疑恶性肿瘤。
（4）异位妊娠准备采取非手术治疗时应避免穿刺，以免引起感染。
4．经阴道后穹隆穿刺术检查的注意事项
（1）穿刺前指导患者排空膀胱，取膀胱截石位。
（2）阴道后穹隆穿刺未抽出血液，不能完全排除宫外孕，有假阴性存在。
（3）穿刺点应压迫到不出血后再取出阴道窥器。
（4）抽出液体应行常规及细胞学检查。
（钟菊晴 李华 刘海琴 邹俊燕 谢燕）