九、接产(自然分娩)
【实训目的】
1. 掌握会阴观察及保护的方法和要领。
2. 掌握协助胎儿娩出的操作。
3. 掌握清理新生儿呼吸道及建立新生儿呼吸的操作。
4. 掌握胎盘剥离的征象。
5. 能正确完成产妇会阴的观察及保护,协助胎儿娩出,检查胎盘、胎膜的完整性。
6. 养成操作认真、负责的态度,树立对产妇人文关怀的理念。
【实训时间】
护理专业2学时。助产专业10学时(操作及考核)。
【实训方式】
教师示教后,学生分2~4人一组,在教师指导下,利用分娩模型练习,同时多媒体循环播放这一操作的真实情景录像片,学生操作后书写分娩记录。
【实训准备】
1. 操作者准备 操作者戴口罩、帽子;穿洗手衣,洗手、消毒;穿接生衣、戴消毒手套。产妇取常规卧床体位,接生者站在产妇右侧。在接产过程中,随时与产妇交流、解释,取得产妇的配合。
2. 产妇准备 排空膀胱,仰卧于产床上,上半身抬高至15度,脱去裤子,两腿屈曲,脚蹬在产床的脚蹬上,或膝部放在产床的腿架上;下腹、大腿上部、外阴袒露充分。
3. 陪产家属准备 家属换鞋、戴口罩和帽子、穿好隔离衣。常规卧床体位分娩者,家属站或坐在产床头侧。家属要支持、安慰、抚慰、协助产妇,促进自然分娩。
4. 物品准备 产妇模型、无菌产包、产床、辐射台、新生儿复苏全套器械及药品。
【实训内容】
1. 外阴清洁、消毒,铺单(略)。
2. 保护会阴(图1-9-1)
图1-9-1 保护会阴协助胎头俯屈
(1) 胎头拨露,会阴后联合紧张时,操作者右肘支在产床上。
(2) 操作者右拇指与其余四指分开,掌内垫折叠的无菌巾。
(3) 宫缩时,操作者用手掌大鱼肌处,向内向上托住会阴;宫缩间歇时,如判断会阴组织张力不高,放松右手(不可离开),如判断会阴组织张力很高,不可放松右手。
(4) 嘱产妇在宫缩刚开始时深吸一口气,配合宫缩用力向下屏气。
3. 助胎头娩出(图1-9-2)
图1-9-2 保护会阴协助胎头仰伸
(1) 左手食、中、无名指垫以纱布,轻压胎头枕部,使胎头保持俯屈,以枕下前囟径通过阴道口。
(2) 胎头枕骨后部在耻骨弓下露出时:
1) 右手扶住会阴。
2) 胎头仰伸时,操作者左手协助胎头仰伸,控制胎头仰伸速度。
3) 胎头仰伸时,宫缩时,嘱产妇哈气,降低腹压;宫缩间歇时,嘱产妇适当屏气,使胎头缓慢娩出。
4. 胎肩娩出
(1) 胎头娩出后,操作者右手继续保护会阴。
(2) 操作者左手从胎儿鼻根向下,挤出口、鼻腔内羊水及黏液。
(3) 操作者左手协助胎头复位与外旋转。
(4) 操作者左手轻轻向下牵引胎头,使胎儿前肩从耻骨弓下娩出(图1-9-3)。
图1-9-3 保护会阴协助胎儿前肩娩出
(5) 操作者右手仍注意保护会阴,左手上托胎头,使后肩从会阴前缘缓慢娩出(图1-9-4),此时,才可松开保护会阴的右手。
图1-9-4 保护会阴协助胎儿后肩娩出
5. 胎身娩出 操作者双手扶持胎儿,使胎身及下肢相继取侧屈姿势娩出。
6. 建立新生儿呼吸
(1) 新生儿侧卧于产床上,用吸耳球或吸痰管清理新生儿呼吸道,先口后鼻。
(2) 呼吸道清理干净后,刺激呼吸,如采用手指弹新生儿足底2次或摩擦背部2次。
7. 擦干、保暖
(1) 新生儿建立呼吸后,迅速擦干新生儿身体,擦干顺序为面→头→身体。
(2) 擦干后,干布盖在新生儿身上。
8. 断脐 距脐根10~15cm,用两把止血钳钳夹脐带,在其中间剪断。
9. 放置积血盆
(1) 积血盆放在产妇臀下积血。
(2) 将胎盘侧脐带和止血钳放入阴道口下方积血盆内。
10. 新生儿脐带结扎(略)
11. 新生儿娩出后1分钟,上述操作同时进行新生儿Apgar评分。
12. 处理胎盘
(1) 观察胎盘剥离情况:
1) 摸宫底高度、子宫硬度,判断子宫收缩情况。
2) 观察阴道流血情况。
3) 观察脐带是否下降。
4) 操作者手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压腹壁,观察外露脐带是否回缩。
(2) 协助胎盘、胎膜娩出(图1-9-5):
1) 操作者左手拇指与其余四指分开,拇指放在子宫前壁,余四指放在子宫后壁,按压子宫。
2) 操作者右手轻轻牵拉脐带,协助胎盘娩出。
3) 胎盘娩出阴道口时,操作者双手捧住胎盘,将胎盘向一个方向旋转,边旋转边牵拉抖动胎盘,使胎盘、胎膜完全娩出。
图1-9-5 协助胎盘、胎膜娩出
(3) 检查胎盘、胎膜:
1) 母面朝上,铺平胎盘,用纱布将血块拭去,查看胎盘有无缺损及其他异常;测量胎盘大小、厚度。
2) 反转胎盘,胎儿面朝上,检查胎儿面血管及其他异常情况。
3) 检查胎膜完整性,检查胎膜破口与胎盘边缘距离及其他异常情况。
4) 测量胎盘重量。
(4) 检查脐带: 查看脐带附着于胎盘的位置,测量脐带长度,检查有无异常。
13. 取出接血盆,测量出血量。
14. 检查软产道有无裂伤
(1) 消毒外阴,换手套。
(2) 检查宫颈、阴道、会阴有无裂伤。必要时查看阴道穹隆部,或B超协助检查子宫下段有无异常。
(3) 软产道有裂伤,及时修补(略)。
15. 消毒外阴,如有缝合伤口可盖消毒纱布。
16. 双人核对,清点纱布、纱条;撤除污染单布;产妇臀下垫消毒垫,可放积血盆。
17. 给产妇盖上被子。
18. 整理产床。
19. 上述操作过程中,新生儿娩出后5分钟、10分钟需再次进行新生儿Apgar评分,直到评分10分为止。
20. 新生儿娩出后30分钟内早吸吮。
21. 做好相关记录。
22. 产妇留产房观察2小时。
【注意事项】
1. 操作前准备齐全。
2. 保护会阴时间、方法正确,用力恰当避免会阴深度裂伤。
3. 正确指导产妇运用腹压,正确协助胎儿、胎盘娩出,胎儿无损伤。
4. 正确处理新生儿。
5. 严格无菌操作,操作后处理符合医院感染管理规定。
6. 操作熟练、认真、仔细。
7. 注意与产妇沟通,体现对产妇的人文关怀。
【练习题】
一、单项选择题
1. 正常胎头通过阴道口时的径线是 ( )
A. 枕额径 B. 枕下前囟径 C. 双顶径
D. 枕颏径 E. 以上都可以
2. 第二产程宫缩频而强,每次听取胎心的间隔时间应是 ( )
A. 1~2分钟 B. 5~10分钟 C. 10~15分钟
D. 20~30分钟 E. 30~40分钟
3. 关于第二产程的标志,下列哪项正确 ( )
A. 宫颈口开大10cm B. 经产妇宫颈口开大4cm
C. 初产妇宫颈口开大5cm D. 宫颈口开大3cm
E. 宫颈口开大8cm
二、填空题
1. 决定分娩因素中产力的主力是____________。辅力是____________、____________和肛提肌的收缩力。
2. 保护会阴目的是防止产时发生____________裂伤及____________松弛,导致日后发生阴道前后壁膨出或子宫脱垂。
3. 当胎头____________使会阴____________紧张时,开始保护会阴。
4. 妊娠满____________周以后,____________和____________由母体娩出的过程称为分娩。
5. 决定分娩是否顺利,与胎儿的____________、____________及有无____________有关。
三、名词解释
1. 前羊水
2. 胎头衔接
四、简答题
1. 按顺序试述枕先露分娩机制的几个动作名称。
2. 保护会阴的要领有哪些?
3. 第二产程过长对母儿可产生哪些不利情况?
【参考答案】
一、单项选择题
1. B 2. B 3. A
二、填空题
1. 子宫收缩力 腹肌 膈肌
2. 严重会阴 盆底软组织
3. 拨露 后联合
4. 28 胎儿 其附属物
5. 大小 胎位 畸形
三、名词解释
1. 临产时,随着宫缩逐渐增强,胎先露下降,将羊水阻断为前后两部,在先露部前部的羊水囊约100ml羊水,此为前羊水。
2. 胎头双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平时,称为衔接或入盆。
四、简答题
1. 枕先露分娩机制的动作顺序是: 衔接→俯屈→内旋转→仰伸→复原→外旋转→胎儿娩出,另外下降是始终贯穿于整个分娩过程中,且与其他动作伴随进行。
2. 保护会阴的要领为: ①指导产妇正确运用腹压,勿用力过猛,与接生者配合,适时控制腹压。②接生者一手帮助胎头俯屈,使胎头以最小径线通过会阴。③防止胎头娩出过速,应在控制下让胎头于宫缩的间歇期缓慢娩出。④应注意保护会阴的手用力要适当,不可过分用力,以免造成盆底软组织内部裂伤或新生儿颅内出血。⑤对有诱发会阴裂伤因素存在者,如会阴水肿、会阴过紧、耻骨弓角度小、胎头过大等,应适当给予会阴切开术,以避免胎儿娩出造成更严重的裂伤。
3. 第二产程延长可使母亲因软产道受压过久,造成软组织缺血坏死,日后发生尿瘘、粪瘘的概率增加;胎头可因受压过久而发生胎儿窘迫、颅内出血甚至胎儿死亡的概率增加。
附: 自由体位接产
【实训目的】
1. 能进行产妇会阴观察及采取相应保护措施。
2. 会协助娩出新生儿。
3. 会清理新生儿呼吸道及建立新生儿呼吸的操作。
4. 能判断胎盘剥离的征象,会检查胎盘、胎膜的完整性。
5. 能根据产妇的具体情况,采取变换体位、控制胎头娩出速度等操作。
6. 养成操作认真、负责的态度,树立对产妇人文关怀的理念。
【实训时间】
护理专业2学时。助产专业10学时(操作及考核)。
【实训方式】
教师示教后,学生分2~4人一组,在教师指导下,利用分娩模型练习,同时多媒体循环播放这一操作的真实情景录像片,学生操作后书写分娩记录。
【实训准备】
1. 操作者准备 操作者戴口罩、帽子;穿洗手衣,洗手、消毒;穿接生衣、戴消毒手套。产妇取自由体位,操作者随机取位,以利于接生为原则。接产过程中随时与产妇交流、解释,取得产妇的配合。
2. 产妇准备 排空膀胱,脱去裤子,下腹、大腿上部、外阴袒露充分。选择自己感到舒适的体位(如立、坐、跪、趴、蹲等各种姿势)。
3. 陪产家属准备 家属换鞋、戴口罩和帽子、穿好隔离衣。自由体位分娩者,家属随机取合适位置协助产妇,但应避开助产士操作位置。家属要支持、安慰、抚慰、协助产妇,促进自然分娩。
4. 物品准备 产妇模型、无菌产包、产床(分娩凳、分娩球、分娩垫等)、辐射台、新生儿复苏全套器械及药品。
【实训内容】
1. 外阴清洁、消毒,铺单(略)。
2. 观察会阴变化,指导产妇用力。如会阴弹性好,可不采取保护会阴措施。
3. 观察胎头娩出,指导产妇用力,控制胎头娩出速度(必要时保护会阴)。
4. 观察胎肩娩出(必要时保护会阴)。
5. 胎身娩出,胎肩娩出后接住新生儿,胎身及下肢相继娩出。
6. 建立新生儿呼吸(同上)。
7. 擦干、保暖(同上)。
8. 放置积血盆(同上)。
9. 新生儿脐带结扎(略)。
10. 新生儿娩出后1分钟,上述操作同时进行新生儿Apgar评分。
11. 处理胎盘(同上)。
12. 取出积血盆,测量出血量。
13. 检查软产道有无裂伤,必要时行裂伤伤口缝合术。
14. 消毒外阴,如有缝合伤口可盖消毒纱布。
15. 双人清点用物;撤除污染单布;产妇臀下垫消毒垫,或放积血盆。
16. 给产妇盖上被子。
17. 整理相关物品。
18. 上述操作过程中,新生儿娩出后5分钟、10分钟需再次进行新生儿Apgar评分,直到评分10分为止。
19. 新生儿娩出后30分钟内早吸吮。
20. 做好相关记录。
21. 产妇留产房观察2小时。
(赵风霞)