六 完善重点领域改革推进机制

本部分选取行政审批制度改革、国有企业改革、财税体制改革、户籍制度改革、医药卫生体制改革五个重点改革领域，应用改革推进机制的逻辑分析链条对五个领域依次进行分析，指出不同领域改革推进过程中的关键梗阻问题，并提出完善相关领域改革推进机制的政策建议。

（一）行政审批制度改革

党的十八届三中全会以来，我国行政审批制度改革进展显著。短短三年的时间里，改革已经从解决审批多深入到解决审批难、从审批本身扩展到“放管服”、从个别部门改革延伸到整个政府行政管理体制改革，动作快、步子大，对于激发市场活力、推动政府转型具有明显的成效。截至2015年底，累计分9批取消下放国务院部门行政审批事项618项，占原有底数的40%。彻底终结了“非行政许可审批”这一历史概念，超额完成取消200项中央指定地方实施审批事项的任务，国务院部门行政审批中介服务大幅精简70%，工商登记前置审批事项大幅精简85%。行政审批制度改革推进到今天，已经进入深水区，面对的都是“难啃的硬骨头”，一些长期累积的矛盾和深层次的梗阻问题已经暴露出来。

当前推进行政审批制度改革面临的关键梗阻问题包括以下几个方面。第一，制度构建缺乏法治化思维。由于缺少法治化的约束，政策解读出现“解释随性、执法任性”的现象，直接削弱了改革的效果。第二，决策设计过程相关利益方参与度不足。改革进展到今天多局限在政府内部，企业、个人、社会团体等利益相关方很少有机会进入决策设计过程，一些顶层设计不切实际、缺乏针对性，降低了改革的含金量。第三，上下“两张皮”。中央政策的效应有逐级衰减的趋势，政令不畅的“堰塞湖”依然存在，一些事项“名亡实存”，或是存在变相审批等问题，使得改革被人为“截留”。第四，基层能力建设不到位。基层政府责任重了，但人员编制、技术支撑等方面并没有配套，一些权力下放管不了、管不好。第五，落实缺细则。一些好政策没有细化，到基层没有明确的承接主体，或者仍按老路子来，事情推不动、办不了。第六，与改革相匹配的新机制形成滞后。从前置审批向事中事后监督这一重要的转变还没做到位、做踏实，对市场的正常有序运行形成巨大挑战。从工商注册制度改革来说，企业注册的条件大大降低，但与之相配套的事后监督机制缺位，信用体系建设尚未完善，大量参差不齐的主体进入市场，直接影响了市场的正常运行。第七，部门利益壁垒增加了资源整合难度。通过整合各类资源，实现信息共享、交叉对比、一证办理，是提升改革效果的重要手段。但是在实际操作中，尽管中央层面多次号召，但各部门出于各自利益的考量对资源整合的热情很低。

破除关键梗阻，完善行政审批制度改革推进机制，需要重点从以下几个方面着力。第一，推动审批制度规范化、法治化建设。从根子上限制和约束政府权力，形成企业和个人信任的、稳定的制度环境。第二，广泛吸纳各相关方参与决策。积极推动治理主体多元化，特别是要开辟渠道，将改革直接影响到的企业、个人、组织的意见吸纳进政策制定环节中来。第三，强化基层能力建设，细化“接棒”工作。地方和部门应明确承接主体，制订配套的实施细则，建立可操作性的标准化流程，清理与政府部门捆绑的中介机构，同时强化监管，规范服务。第四，“破”和“立”科学结合。坚持放管结合，政府切实退出“越位点”，弥补“缺位点”，做到简政放权和加强监管相协调、齐推进。第五，强化部门统筹，推动资源整合。注重改革的整体设计、统筹实施，通过自上而下的力量，推动信息等资源在部门间整合与共享。第六，形成制度化的监督和问责机制。建立自上而下和自下而上的双重监督体系，强化改革效果跟踪测评，落实行政相对人的监督权利，建立严格的责任追究制度，对违规和不当审批行为及时予以纠正。

（二）国有企业改革

国有企业改革一直是改革的难点和重点。党的十八届三中全会之后，直到2015年8月《中共中央、国务院关于深化国有企业改革的指导意见》（以下简称《指导意见》）出台，作为国企改革的顶层设计方案才千呼万唤始出来，《指导意见》明确了国企改革的指导思想与基本原则，提出了国企改革的主要目标和相关举措。随后，与《指导意见》相配套的13个文件陆续印发，以《指导意见》为引领、以若干文件为配套的“1+N”文件体系基本形成。但改革方案出台之后，各界热情普遍低于预期。国企改革呈现了上热下冷、里热外冷、官热民冷、部门热企业冷的局面。总体来看，国企改革在各项改革中进展较为缓慢，还处于顶层设计阶段，在具体改革执行上未动筋骨。

当前推进国有企业改革面临的关键梗阻问题包括以下几个方面。第一，利益博弈复杂导致方案设计发生妥协。国企改革并不仅仅是企业本身的问题，还是涉及财政部门、国有资产管理部门、发改委等多个部门直接利益的问题。在顶层方案设计过程中，各部门都有话语权，很难达成统一，最终使得方案设计不得不弱化改革，不断妥协。第二，顶层设计对实践经验吸收不足。方案制定过程中，对国有企业、地方政府和社会各方面的意见和建议吸纳不足，方案在一定程度上脱离国企运作实际，并且带有明显的部门利益局限。第三，改革方案的科学性不足。例如，2014年出台的《中央管理企业负责人薪酬制度改革方案》，方案带有强烈的行政追责意味，按照规定计算的国企负责人的薪酬水平大大低于市场上企业管理者的实际水平，不利于调动国企负责人的积极性。并且在执行过程中，很多企业对于基层职工简单地按比例进行降薪，直接挫伤了基层国企工作人员的积极性。第四，单项改革缺少细化的改革路线。“1+N”文件体系只是对于一些改革的方向做出了阐述，但对于实践中的具体问题并未做出正面回答，可操作性差。第五，地方改革畏难、怕出错的情绪浓重。由于国企改革涉及国有资产的问题，十分敏感，地方推进相关改革时怕出错，怕承担责任，采取了以方案落实改革的方式避险。第六，地方政府出于自身利益考量不愿主动改革。一些地方政府已与当地国企形成利益共同体，出于对就业、GDP、用电量等各种政绩指标的考量，不愿国有企业退出，一些“僵尸”企业在地方政府的庇护下“僵而不死”。

破除关键梗阻，完善国有企业改革推进机制，需要重点从以下几个方面着力。第一，改革方案制定要广泛吸纳各界意见。广泛吸纳地方各级政府、国企、民企、专家等各相关方的意见，特别是要及时总结借鉴宝贵的地方实践经验，以及工作在最前线的国企、民企代表的意见和建议。第二，加快明确具体改革的落实方案。对于国有资产管理这种关键环节的改革要加快明确具有可操作性的次一级改革方案。第三，遵循改革规律。对于国企负责人薪酬这种各界敏感的环节要充分遵循改革的规律，不可简单地拍脑袋。第四，坚决打破利益壁垒。通过自上而下的力量坚决打破利益壁垒，打破固有的行政性垄断，引入新的社会资本，建立新的国资监管体制，不断提高国企效率。第五，允许地方试错。在满足中央总体要求的基础上，允许地方政府甚至地方国有企业探索适合自己的改革方案，建立可行的容错机制，允许犯错和改错。

（三）财税体制改革

财税体制改革是多项改革的基础性改革。党的十八届三中全会部署了深化财税体制改革的重大任务之后，2014年6月，中共中央政治局审议通过了《深化财税体制改革总体方案》，作为财税改革顶层设计方案，将预算管理制度改革、税制改革、理顺中央和地方事权与财力划分关系三大改革任务作为改革核心，而且给出了时间表，要求重点工作和任务在2016年基本完成，到2020年各项改革基本到位，现代财政制度基本建立。目前来看，预算管理制度改革进展相对顺利；营改增作为税制改革中的重头戏，随着2016年5月1日起营业税全面退出历史舞台，实现了突破性进展；2016年8月，国务院《关于推进中央与地方财政事权和支出责任划分改革的指导意见》发布，对推进中央与地方财政事权和支出责任划分改革做出总体部署。但总体来看，除预算管理制度改革、营改增有明显进展外，税制改革的其他税种、中央与地方之间财权与事权的合理划分进展缓慢。

当前推进财税体制改革面临的关键梗阻问题包括以下几个方面。第一，利益格局错综复杂，改革难以推开。财税体现了中央与地方之间、政府和社会之间、各地政府之间的利益分配关系，财税体制改革预示着各方利益格局的再调整，难度很大。例如，个人所得税改革、房地产税改革实际上早在1994年就提出来了，尽管党的十八届三中全会以后被再一次提上日程，但最终都是雷声大雨点小，难以落实，这与改革触动了一大批资产拥有者的利益有直接关系。第二，中央与地方事权和财权的合理划分迟迟没有可操作的改革方案。与有限的财税收入形成鲜明对比的是，地方政府支出担子重、收入来源紧，可以说科学划分中央与地方的事权和财权已经迫在眉睫。《关于推进中央与地方财政事权和支出责任划分改革的指导意见》的发布是推进相关改革迈出的巨大一步，但对于义务教育、高等教育、基本养老保险、基本医疗和公共卫生、就业等被确定为中央与地方共同财政事权的领域如何划分，仍未有具体可操作的方案，这些恰恰正是社会各界普遍关注的改革难点。第三，法治性不足。我国财税制度多以政策而不是法的形式存在，这就增加了其随意性，为执行中的任性预留了空间。例如，我国现行税收优惠政策尤其是区域优惠政策过多，几乎囊括了全国所有省（区、市）。还有一些地方政府和财税部门执法不严或者出台“土政策”，通过税收返还等方式变相减免税收，侵蚀税基、转移利润，制造税收“洼地”。

破除关键梗阻，完善财税体制改革推进机制，需要重点从以下几个方面着力。第一，综合考量平衡各方利益。财税制度改革涉及利益关系的重大调整，必须妥善考虑相关各方的利益和承受力。在政府与企业之间，财税体制改革应侧重于效率，要有利于减轻企业税费负担，增强其经营活力；在政府与个人之间，财税体制改革应侧重于公平，加大收入分配的调节力度；在中央与地方之间，要合理划分事权和支出责任。第二，改革方案设计具体化。必须加快设计具有明确指向的可操作的方案，尽可能快地推动中央与地方事权和财权的合理划分。既“理顺”收入分成，也“改革”事权划分，充分调动各方积极性。第三，坚持法治原则。要不失时机地践行法治原则，积极创造条件，推动相关立法，以法治的权威性和严肃性增强社会各界的认同，形成改革共识。

（四）户籍制度改革

2014年7月30日，国务院印发《关于进一步推进户籍制度改革的意见》，决定取消农业户口与非农业户口性质区分，建立城乡统一的户口登记制度；到2020年，努力实现1亿左右农业转移人口和其他常住人口在城镇落户。随后各省份陆续出台了各自的改革方案。从改革的执行效果来看，大部分改革措施停留在取消形式上的户籍差别以及扩大公共服务覆盖面上，而取消依托于户籍身份的一系列差别待遇的改革进展甚为缓慢。政策出台的效果并不理想，社会反响也不强烈，没有出现转户人口的实质性增加。目前各地实现的农民转市民指标，多是通过征地实现的。在少数一线城市之外，农民进城的生活压力大、生活成本高，城市户籍的含金量和吸引力不足。由国家发展和改革委员会组织编写的《国家新型城镇化报告2015》显示，2015年我国城镇化率达到56.1%，但是户籍人口城镇化率仅为39.9%，两者之间存在着16.2个百分点的差距。总体来看，顶层设计的思路还有待商榷，在执行过程中各地出于自身实际利益的考量，缺少改革的主动性。

当前推进户籍制度改革面临的关键梗阻问题包括以下几个方面。第一，顶层设计对于核心问题的解决仍然没有明确指向。户籍制度以及户口迁移制度都只是表面现象，附加到户口上的各种利益，以及隐藏在户籍制度背后的各种制度才是我国户籍制度改革的根本所在。深化户籍制度改革的核心是要加快剥离附着在户口背后的各种利益，把隐藏在户口之后的劳动、人事、教育、卫生等诸多福利制度与户口脱钩。从顶层设计来看，户籍与福利脱钩这一核心要义一直没有明确被提出来。第二，土地制度改革仍然没有破题。土地制度改革与户籍制度改革紧紧捆绑在一起，然而这一核心改革一直未能破题。相关改革直接触动多方利益，特别是地方政府对土地的依赖性极大，土地制度改革已经不仅仅是农村的改革，也是财税体制的改革，更是城乡利益格局的改革，其复杂性使得相关改革方案一直处于难产状态。第三，多项改革涉及多个部门，统筹难度大。就业、住房、教育、土地、养老、医疗、生育、信息支持、社会救助、最低生活保障等都直接和户籍挂钩，改革在落实过程中涉及多个部门的统筹协作，难度很大。第四，“积分落户”成为地方政府挤出农民工的新手段。2014年以来，一批大城市、中等城市纷纷推行“积分落户”。虽然从理论上讲，这种方式能够拓宽单一落户渠道，但从具体的指标设置来看，绝大部分城市指标分值设置的人才指向十分明显，对于本轮户改的重点群体——农民工群体来说，门槛过高，他们依然难以落户，而“积分落户”也使得大中城市可以“顺理成章”地再次将大部分农民工排除在外。第五，中央和地方的成本分担责任没有合理划分。地方政府承担了绝大部分的人口转移成本，地方财政压力很大。以北京市海淀区为例，一个60岁以上的农民进城仅所需补缴的社会保险费用已达百万元，基本都由区财政承担。在这种情况下，地方政府不愿意主动推动改革也是情理之中。第六，公共服务体制改革中地方利益壁垒突出。在城乡差距、地区差距较大的前提下，直接取消各地的公共服务筛选机制并不现实，改革不可能一步到位。第七，对具体落实情况缺少督察。户籍制度改革的相关督察工作简单停留在对文件出台的督察上，对改革的具体落实情况缺乏关注，缺少科学的指标评价体系，丧失了督察的意义。

破除关键梗阻、完善户籍制度改革推进机制，需要重点从以下几个方面着力。第一，抓住本质，坚定不移地破除福利制度二元化。尽快废除一切把户口与就业和公共福利待遇联系起来的制度，取消现行户籍制度作为财富分配、公共资源分配依据的制度。第二，敢于突破，加快启动土地制度改革。还权赋能，建立促进农地流转的市场机制。赋予农民土地抵押权、继承权、租赁权以及部分土地发展权，形成土地权利交易市场。第三，科学设计改革成本分担机制。加快做好改革成本数据核算和测算，建立由中央、地方、企业和转户个人等共同参与的多元化成本分担机制。改变以户籍人口为依据的政府间财政转移支付制度，构建以城市实际承载人口为主要依据的政府间财政转移支付制度。中央政府要对公租房、义务教育、公共卫生等改革领域承担起更多支付责任。省级政府重点对省内跨市县迁移的外来人口公共服务投入提供支持。第四，赋予地方政府一定的改革灵活性。将改革落实到每个行政区域，尊重各地的实际情况，因地制宜，放权于地方。第五，增强统筹，打破部门、地方利益壁垒。在中央层面上，成立户籍改革专门机构。在其统筹协调下，各部委各尽其责，密切配合。各地按照中央政策的要求和统一部署，同时结合本地实际制定具体改革措施。第六，建立定期督察制度。对于各省份推进户籍制度改革的情况形成定期的摸底督察机制，及时应用督察结果。

（五）医药卫生体制改革

2009年，以《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕 6号）为标志的新一轮医药卫生体制改革展开。至2015年底，已出台53个重大政策文件，涵盖公立医院改革、全民医保体系建设、药品供应保障等多个方面。经过7年的改革，需求侧条件得到了显著提升。特别是全民医保制度基本建立，取得了最为显著的成效，极大地提高了人民群众的就医支付能力。截至2015年底，职工医保、城镇居民医保和新农合参保人数超过13亿，参保覆盖率稳定在95%以上；筹资和保障水平大幅提升，城乡居民基本医保财政补助标准由2008年的人均80元提高到2015年的380元；重特大疾病保障机制逐步建立；29个省份的城镇医疗保险和90%的新农合统筹地区实现省内异地就医结算。然而，供给侧的改革却不尽如人意。各界寄予厚望的公立医院改革、分级诊疗制度建设、药物制度改革等推进缓慢，远未能真正解决看病难、看病贵的问题，也就偏离了改革的初衷。事实上，由于改革的滞后和反复，一些问题和矛盾甚至更加突出和严重，例如，三甲公立医院人满为患、医患关系日益紧张、实际药价不降反升、基层医疗人才极度匮乏等。

当前推进医药卫生体制改革面临的关键梗阻问题包括以下几个方面。第一，整体布局偏离供给侧主线。改革前期，大量精力被投入到了医药系统“改革”，没有直接改革医疗系统的弊端；整个改革过程中，大量投入资金、精力用于进行医保制度建设，在破除垄断、增加优质医疗服务供给上用力较少，导致供需更加不平衡。第二，决策层导向不明确、不统一。对于是否应该破除公立医院的垄断，是否应该支持公立医院走向市场、是否应该大力支持民营医院发展等命题始终没有明确和一以贯之的答案。自2009年以来，公立医院改革试点已经大范围铺开，2016年中央又公布了第四批医改试点城市，但是如此多的试点，如此长的探索时间，却迟迟没有得到对全国范围内公立医院改革有直接指导意义的答案。第三，“医生”这一核心因素被忽略。近年来，我国医生短缺的问题日益突出。从最近6年的统计数据来看，每5个医学院毕业生仅对应1个医生的增加。优质医生更为短缺，我国两百多万名的医生当中，只有不到一半的医生具有本科以上的学历。优质资源匮乏的同时，又缺少流动性。由于科研、晋升指标和机会这些现实的因素束缚，有限的人才都集中在三级医院，因此病人必然大量涌入三级医院。第四，具体改革因果倒置。例如目前政府层面大力推进分级诊疗制度建设，但百姓并没有如预期般欢迎。建立完善分诊制度，不应强迫大家在基层看病，而是首先要普遍提高基层医疗水平，否则因果不分地推进改革会造成民众的反感，增加改革的阻力。第五，部门之间分歧大，利益壁垒已经形成。由于公立医院资产规模庞大，又有种种价格管制，医疗卫生主管部门有巨大权力。公立医院的相关改革势必会削弱相关主管部门的权力，主管部门缺乏改革的积极性。第六，地方探索被束缚。一些地方政府，特别是发达地区、大城市对于优化自身医疗卫生体制，解决看病难、看病贵的问题表现出一定的积极性、主动性。但遗憾的是，很多探索还未见效，便被上级部门叫停。例如，2012年深圳市允许辖区内三个以上执业地点自由多点执业，但不久之后方案即被撤回。

破除关键梗阻、完善医药卫生体制改革推进机制，需要重点从以下几个方面着力。第一，优化决策机制。统一决策层思想，将医生、医院管理者、基层卫生管理人员这些工作在第一线的群体吸纳到决策过程中。第二，尊重医药卫生领域的现实和规律，科学推进改革。高度重视医疗服务的供给侧改革，以系统推进的方式推进公立医院整体改革，加快总结试点经验启动面的改革。以强化基层医疗服务水平建设为前提推进分级诊疗制度建设，软硬兼施加快提高基层医疗服务水平。第三，破除体制壁垒全面推进医生自由执业。修订《执业医师法》，改革职称评定制度、人事管理制度、退休制度，逐步消除让医生成为“自由人”的障碍。第四，给予地方充分的探索空间。对愿意先走、快走的地方要给予充分的容错空间，及时总结推广好的经验。第五，强化改革效果评估及应用。尊重医疗卫生行业的特征和客观规律，将专业人士、第一线工作人员、服务使用者纳入评估主体。

（六）小结

通过以上各领域的研究，我们可以看到：在各项改革中，在决策设计阶段，普遍存在设计机制上相关利益方参与度不足，改革方案设计的逻辑性、协调性欠缺，利益分割难以达成一致意见等问题；在执行协调阶段，各种利益壁垒成为阻碍具体改革落地的共同原因，地方探索普遍缺少容错空间；在监督考评阶段，普遍存在考评缺少科学依据、考评结果应用不足等问题。具体到每个不同的改革领域，具体的梗阻问题各不相同，深化改革就必须抓住关键梗阻问题，“打蛇打七寸”，对症下药。