案例参考25 拒绝赔付抗辩权以解除合同为必要

2012年10月24日，吴某某以其妻子苏某某为被保险人，与保险公司签订保险合同，投保终身重大疾病保险，约定每月交纳保费1786.5元，交费日期为每月的25日，交费期间为10年，保险期间为终身，保险金额为500000元，合同约定身故保险金受益人为投保人吴某某。合同中所附的终身重大疾病保险利益条款第7条约定：“……本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十天内因疾病身故，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金；被保险人因前述情况以外身故，本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付身故保险金。”合同签订后，吴某某按照约定交纳保险费至2014年1月26日。2014年1月25日，被保险人苏某某因多种疾病死亡。2014年3月6日，保险公司出具了拒付保险金额通知书，以投保时未如实告知为由，拒赔并退还保险费28584元。吴某某认为保险合同签订后即发生效力，保险事故发生后保险公司应当按保险合同约定支付身故保险金500000元，诉请保险公司支付吴某某保险金额500000元。

同时查明，2011年3月22日至2011年3月25日，被保险人苏某某就诊于广西北流市人民医院，出院诊断为：（1）“系统性红斑狼疮？”（2）“上呼吸道感染”。2011年3月28日，被保险人苏某某的血清因临床可疑，被北流市疾病预防控制中心送检，2011年4月1日检验结论为HIV-1抗体阳性。

一审法院认为，吴某某和保险公司签订的保险合同，经依法成立而有效，双方当事人应按照合同约定全面履行各自义务。合同签订后，吴某某按约支付了保险费，保险公司应承担相应的保险责任。关于吴某某在投保时是否违反如实告知义务，依照《保险法》（2009年）第16条的规定，保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。也就是说保险人向投保人提出询问的，投保人对询问未如实告知，是保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的事实基础。本案吴某某、保险公司签订的保险合同中，个人投保单中告知事项之后的内容均为打“√”选项，投保人和被保险人的投保申请日期是2012年10月8日，然后是保险公司经办人签字，受理日期是2012年10月9日。从形式上分析，是投保人、被保险人在2012年10月8日填写了保险单上的内容，投保单于2012年10月9日交由保险公司，保险公司经办人签字受理。从中看不出保险人就被保险人的有关情况向被保险人或者投保人进行询问的过程，保险公司提交的证据不能证明保险人向投保人及被保险人针对病史、诊疗、检查经历等内容进行了询问的事实，保险公司据此免责的理由，没有事实依据。其次，该法条进一步规定“投保人故意不履行如实告知义务的……”，也就是说，即使被保险人告知的事实有误，也仅限在故意不如实告知的范围内。被保险人苏某某是2011年3月22日至3月25日因疾病在广西北流市人民医院住院治疗，3月25日已出院。同年3月28日苏某某血清送检，4月1日检验结果为HIV-1抗体阳性，检验结果出具时苏某某已经出院，现有证据不能证实该检验结果已告知了苏某某。如果未告知，在苏某某自身并不知晓自己患有艾滋病的情况下，就不存在故意不履行如实告知义务的情形。另外，吴某某与苏某某，结婚的时间为2012年2月8日，晚于苏某某在广西北流市人民医院住院出院时间，若患者本人都不知道自己患有艾滋病，吴某某更是无从得知。即使苏某某知道，如其未告知吴某某，吴某某同样也不知道，作为投保人其也不存在故意不履行告知义务的情形。保险公司也无证据证明投保人吴某某已知晓苏某某投保前的身体情况，而故意不如实告知。因此，保险公司不能据此主张免责。根据双方合同第7条第4款的约定，现被保险人在保险期间确实已经因各种疾病死亡，保险公司应按合同约定向吴某某支付身故保险金500000元。判决保险公司支付吴某某身故保险金500000元。

保险公司不服一审判决，提起上诉。二审审理过程中，保险公司提交了被保险人苏某某于2012年9月12日至2012年9月20日于贵州省贞丰县人民法院就诊病历，及吴某某签字的住院记录等，欲证明：被保险人苏某某当时已被诊断出失血性贫血、乙肝病毒携带、HIV感染等。吴某某已在住院记录上签字，说明吴某某已知晓被保险人苏某某患病治疗情况。经二审审理查明：2012年9月12日至2012年9月20日，苏某某曾因失血性贫血于贵州省贞丰县人民法院进行诊治，吴某某作为病人亲属在住院记录上签字，其中，经吴某某签字的一份2012年9月12日下午18: 00时的《受血者输血前九项检查结果》显示：Anti-HIV阳性。其余事实与原判决认定的事实基本一致。

二审法院认为，依照《保险法》（2009年）第16条第4款之规定，合同解除权是在合同生效后一定期间内，保险人基于投保人或者被保险人不诚信等事由，产生的一种使合同终结的权利，一旦过了法定或约定的解除权行使期间，即便再次出现行使解除权的事由，按照禁反言原则，保险人也不得再行使，即解除权只能在合同约定的期限内，而非在贯穿于合同有效期的全过程内可以反复行使。一旦发生保险事故，保险人应当承担保险责任，如果承担了保险责任后仍在保险合同确定的合同解除权行使期间内，则保险人仍有权行使合同解除权，但是，因解除权行使只对未来发生效力，不具有追溯力，保险人不能以此为由要求投保人、被保险人返还保险金。本案中，吴某某在投保时未将被保险人患病情况如实告知保险公司，且该内容对保险公司是否同意承保或者提高保险费率具有决定性影响，依照《保险法》（2009年）第16条第2款之规定，保险公司依法享有解除合同的权利。但是，依照该法第16条第3款之规定，保险人解除保险合同的期限受到两个方面的限制：（1）保险人知道有解除事由之日起30日内；（2）保险合同成立后2年内。即保险公司必须在知晓解除事由后30日内行使解除权，否则保险人不得解除合同并须对发生的保险事故承担赔偿或给付保险金的责任。本案中，保险公司在接受吴某某的理赔申请后，曾于2014年2月26日，委托其兄弟公司前往北流市人民医院调取被保险人苏某某的相关病历，此时，其应当已知晓投保人存在违反如实告知义务的情形。保险公司于2014年3月6日向吴某某出具拒绝给付保险金通知书虽表示拒绝承担保险责任，主张终止合同，但并未主张解除合同；之后，保险公司亦未在法定期限内依法行使解除权，其解除权因此丧失。本案所涉保险合同在未被解除的情况下，仍对双方当事人具有法律约束力，双方应当按照约定享有和承担相应的权利和义务。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第8条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第16条第4款、第5款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”之规定，保险公司拒绝理赔于法无据，但是，其此前已退还的保险费28584元应予扣除，即保险公司应付保险金为：500000元-28584元=471416元。据此判决保险公司支付吴某某身故保险金471416元。

案例分析指引

1．投保人违反如实告知义务，在保险人尚未解除保险合同前发生保险事故的，如何对保险人进行救济？我国保险法有何规定？

2．保险事故已经发生，保险人以投保人违反如实告知义务为由主张不承担保险责任的，是否应以解除保险合同作为条件？

3．本案中，依照两审法院查明的事实，投保人吴某某在订立保险合同时是否违反如实告知义务？二审法院认为投保人违反如实告知义务，但保险公司因为30日除斥期间届满而不得解除合同，应当如何分析？

4．如何理解《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第8条的规定？

5．《保险法》（2009年）第16条第2款（解除保险合同）和第4款、第5款（不承担保险责任）在适用条件上有什么不同？

6．保险人不知投保人违反如实告知义务，保险合同成立后2年内发生保险事故，但到保险人调查知悉投保人违反如实告知义务的事实时已经超过了2年，或保险人知投保人违反如实告知义务的事实后经过30日，保险人是否能解除保险合同？