案例参考6 保险合同中的无效格式条款

2006年6月19日，投保人黄某某与保险公司订立人身保险合同一份，约定被保险人为黄某某，受益人为法定。依该合同约定，黄某某购买了终身寿险、附加提前给付重大疾病险和太平一世终身寿险3个险种；其中，终身寿险的保险金额为20000元，保险费为870元/年；附加提前给付重大疾病险的保险金额为20000元，保险费为244元/年；太平一世终身寿险的保险金额为20000元，保险费为680元/年。合同签订当日，黄某某交纳了首期保费，并在此后依约交纳了保费。2008年9月25日，黄某某突发脑出血入院治疗，经抢救无效于2008年9月27日死亡。2008年11月5日，黄某某之妻王某到保险公司办理理赔事宜。保险公司向王某支付了终身寿险、太平一世终身寿险两个险种的理赔金及分红共计40076.46元。保险公司以附加提前给付重大疾病险为主险种终身寿险的附加险，在王某支付了主险种的理赔金后主合同效力终止，支付附加险理赔金的义务随之免除，且黄某某所患脑出血不属附加提前给付重大疾病险保险条款第13条规定的重大疾病为由，不予赔付。以上事实，经一审法院审理查明。

另查明，附加提前给付重大疾病险保险条款第13条对中风（脑血管意外）定义如下：任何脑血管的突发性病变持续超过24小时导致神经系统机能障碍，包括脑组织梗死、脑出血和源于颅外因素造成的脑栓塞。诊断必须经脑神经科主任证实的具有永久性神经系统机能障碍超过90日的证据，于发病90日后保险公司才受理理赔。

一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。黄某某与保险公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，依法成立有效。黄某某依约交纳3个险种的保费，全面履行了自己的合同义务。在黄某某病故后，保险公司仅向合同约定的法定受益人王某履行了支付终身寿险、太平一世终身寿险两个险种保险金的义务，未履行支付附加提前给付重大疾病险保险金的义务，应当承担支付保险金的义务。附加提前给付重大疾病保险条款第4条已规定自本附加合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起90天后被保险人首次发病并经医院确诊初次患上一项或多项本附加合同第13条所定义的重大疾病的，按照本附加合同的保险金额给付重大疾病保险金，同时本附加合同的效力终止，主合同的基本保险金额随之扣除本附加合同的基本金额。此合同条款实则排除了投保人在履行交纳3份保险费的义务后享有的得到相应保险金的合同权利，且该合同条款为保险公司提供的格式条款。《保险法》（2009年）第19条明确规定了如下内容。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（1）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（2）排除投保人、被保险人或受益人依法享有的权利的。因此，上述格式条款无效，保险公司称其按主合同的约定向王某承担理赔责任后其附加合同的责任随之免除的理由不能成立。保险公司另辩称：黄某某所患疾病不属保险条款第13条所列重大疾病之范围。庭审已查明，黄某某患脑出血入院治疗后经抢救无效死亡，但保险公司提供的格式保险条款将已经医院确诊的脑出血疾病排除在重大疾病之外。依照《保险法》（2009年）第30条的规定，按通常理解，黄某某所患疾病为合同约定的重大疾病范围，保险公司此项辩称理由不能成立。判决保险公司向王某支付保险金2万元及利息。

保险公司不服一审判决，提出上诉。二审法院经审理查明的事实与一审判决认定的事实相一致。二审法院认为，依法成立的合同对双方具有约束力，投保人黄某某与保险公司签订保险合同后，黄某某依约交纳3个险种的保费，完全履行合同约定的义务，在黄某某身故后，保险公司仅向该合同的法定继承人支付了两险种的保险金，而对附加提前给付重大疾病险的保险金不予赔偿，未全面履行合同约定的义务。附加提前给付重大疾病险保险条款第4条的规定，排除了投保人在履行交纳3份保险费的义务后，依法应享有的得到相应保险金的合同权利，同时，免除了保险人依法应承担的义务，加重了投保人、被保险人的责任，违反了《保险法》的相关规定。一审认定该格式条款无效是正确的。黄某某因患脑溢血经抢救无效死亡，依据保险公司提供的格式条款第13条，已将经医院确诊的脑出血疾病排除在重大疾病之外，一审法院适用《保险法》（2009年）第30条的规定并无不当。对此，保险公司不应以与保险合同约定不符为由拒绝支付附加提前给付重大疾病险的保险金。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决驳回上诉，维持原判。

案例分析指引

1．如何认识保险合同的格式条款？

2．我国保险法对保险格式条款的内容规制有什么特别要求？

3．本案中，法院认定涉案附加提前给付重大疾病险保险条款第4条属于无效的格式条款，主要基于什么理由？

4．本案中，法院在解释涉案附加提前给付重大疾病险保险条款第13条约定的重大疾病时，其解释方法和逻辑是否符合我国保险法的规定？