二、外科
25 为糖尿病患者明亮的眼睛护航——浅谈糖尿病眼部并发症
眼睛是心灵的窗户，是指路的明灯。一双清澈明亮的眼睛，带领我们看尽花开花落、姹紫嫣红，洞察人间百态、岁月沧桑。然而，糖尿病患者的眼睛因受到多种并发症影响，使这盏“明灯”日渐昏黄、满目疮痍，最终甚至因失明而熄灭！
随着社会经济的发展、人们生活方式的改变，糖尿病已成为危害我国人民健康的一个重大公共卫生问题。目前，中国有近1亿糖尿病患者，而且每天增加约3000人，每年递增约120万人。在糖尿病引起的各类并发症中，糖尿病眼病是最严重的并发症之一，也是我国工作人群中首位致盲原因。糖尿病患者平均7～10年可能发展为糖尿病视网膜病变，糖尿病病程超过20年的，几乎100%发展为糖尿病视网膜病变。然而，流行病学调查显示，大多数2型糖尿病患者对糖尿病眼部并发症知识有一定了解，但对糖尿病眼部并发症的危害认识不足，21.6%的被调查者不知道糖尿病眼病可以导致失明，53.4%的患者不知道最严重且致盲率最高的糖尿病眼病是糖尿病视网膜病变，其中一些患者把长期局部点抗生素眼液或局部贴眼保健贴作为正确的防治糖尿病眼病方法。因此，糖尿病患者如果能及时发现眼部问题，并且获得规范治疗，多数可以摆脱失明的危险。如何做到早发现、早控制，以及提高患者对糖尿病眼病的知晓率，成为人群健康管理的一个重要内容。本文将从多角度深入浅出地介绍糖尿病相关眼病。
（1）睑腺炎：眼睛最前面是眼睑，眼睑有睑板腺，可分泌脂性物质，当腺体有细菌感染时就叫睑腺炎（麦粒肿）。糖尿病更易引起细菌感染，所以更易形成麦粒肿。
（2）结膜病变：附着于眼睑内层和眼球表面的是一层结膜。糖尿病患者患结膜炎风险增加。结膜常常与外界接触，并和呼吸道相通，糖尿病患者抵抗力低时容易发生结膜感染。另有报道，球结膜微血管瘤也多见于糖尿病患者，发病率可达64%，其严重程度随糖尿病病程的增加而增加。
（3）眼球运动神经麻痹：眼球外壁附着多条眼外肌，负责眼球的灵活运动。糖尿性眼肌麻痹多见于50岁以上患者，常突然发病，主要症状为复视、头昏不适等。该病特点为多单眼发病，眼球运动受限，外展神经受累占第1位，其次为动眼神经。对于糖尿病眼肌麻痹患者的治疗方法很多，在控制好血糖、血压、血脂的同时应用血管扩张剂、神经营养剂，以改善神经的血运及营养，一般可以逐渐恢复眼睛健康状态。
（4）角膜病变：眼睑内部是角膜，角膜表面附有泪膜，泪膜功能不良在糖尿病患者很常见。泪膜破裂时间是衡量泪膜稳定性的指标。糖尿病患者出现泪膜破裂所需时间小于正常人。糖尿病患者的泪膜破裂时间缩短情况，与周围神经病变和血糖控制不佳相关。另外，糖尿病患者普遍存在的角膜敏感度下降，可显著降低反射性泪液分泌。角膜病变在糖尿病性眼部并发症中很常见，包括：①浅层点状角膜炎；②复发性角膜糜烂；③持续性角膜上皮缺损；④角膜内皮损伤，角膜厚度增加。患者有眼睛刺痛、怕光、流泪、眼睛干涩等症状，降低了患者的生活质量。
（5）前房和虹膜病变：在角膜之后和晶状体之前，是前房和虹膜，正常虹膜表面无血管，中央是瞳孔，对光线照射敏感。但糖尿病患者的周围神经受累，使得瞳孔缩小和散大反射均迟钝。更严重的并发症是糖尿病晚期在虹膜表面和前房角处有新生血管，会阻塞房角，引起房水代谢障碍，导致眼压急剧增高，形成新生血管性青光眼，导致视神经损伤。患者主要症状有眼红、眼痛、头痛、恶心呕吐、眼压升高、视力下降等，这种青光眼后果严重，且难以治疗。其结局由于眼压高、视神经损伤，引起患者失明且眼球剧痛，有些患者甚至为解除痛苦而将其眼球摘除。
（6）晶状体病变：如果将眼睛比喻为一部照相机，那么晶体就是功能强大的调焦镜头。晶体汇聚光线，使光线折射到视网膜黄斑区，使视物清晰。视近物时眼肌收缩，晶状体变凸，光线汇聚近处；远看时晶状体由于被肌肉拉伸变扁平，光线汇聚远处。对于糖尿病患者而言，当血糖升高时，血液中无机盐含量下降，房水渗入晶状体使其变凸，出现近视；当血糖降低时，晶状体内水分渗出，晶状体变扁平而出现远视。这些变化可在数天内发生，一般不需特殊治疗，只需要控制血糖在正常水平即可。糖尿病相关性白内障，可以是年龄相关性白内障，即老年性白内障，特别是年龄60岁以上者，合并糖尿病因素；另一方面为糖尿病相关代谢性白内障，主要原因为血糖波动大，导致渗透压改变，晶状体水分改变，严重患者晶状体可以一夜变白。确诊后，发病早期可通过积极治疗糖尿病，缓解患者晶状体混浊症状，并可改善患者受损视力。病程加重后可在稳定血糖水平后实施白内障摘除及人工晶体植入术，并在术后积极预防感染和出血。
（7）玻璃体病变：糖尿病患者可加速玻璃体液化，出现纤维样代谢物质，患者感觉眼前有小蚊子一样飘来飘去，即飞蚊症。如果糖尿病视网膜病变的新生血管破裂，血液流到玻璃体腔，玻璃体内可有大量悬浮物。大量的玻璃体积血，若不能自行吸收，将严重影响视力，此时最好的方法是手术治疗。
（8）视网膜病变：糖尿病视网膜病变是眼部并发症中最常见也是影响视力最重要的眼底疾病之一，以下从糖尿病视网膜病变的各期特点为主线，分期进行简要介绍。
①糖尿病视网膜病变Ⅰ期：最早期表现为眼底检查发现一些小红点，甚至有出血，这些小红点叫微血管瘤，一般不影响视力，患者虽然感受不到，但对视网膜的功能损伤却已悄然开始。
②糖尿病视网膜病变Ⅱ期：病变继续进展，高血糖引起视网膜血管内屏障功能异常，出现渗出、水肿。黄斑区的渗出和水肿将引起患者可感知的视物模糊、变形、中心暗点、对比敏感度下降。
③糖尿病视网膜病变Ⅲ期：病变继续进展，视网膜毛细血管开始出现小片闭锁，相应区域视网膜没有血液供应，组织缺血水肿，形成棉花团样，称“棉絮斑”。缺血严重时，组织代偿，长出新生血管，新的血管很幼稚，没有长成熟，易发生渗漏或出血。此时视网膜变得残缺不全，会出现弥漫于整个视网膜的水肿和遍布于全视网膜多个象限的出血灶，使眼底缺血缺氧非常严重。组织为了代偿这一糟糕的局面，不得不促使新生血管过度生长，结果矫枉过正，更进一步加重病情恶化，大量的新生血管滋生，带领疾病走向晚期，走向黑暗。这时必须到正规医院进行抗血管内皮生长因子的眼内注射和全面的视网膜激光治疗，否则视力会出现严重且不可逆转的下降。
④糖尿病视网膜病变Ⅳ期：视网膜和视盘出现大量新生血管膜。正常神经乳头表面无血管膜，但是糖尿病视网膜病变后期，当视网膜血管广泛闭锁，视网膜和视神经表面代偿性长出大量新生血管膜。这些纤维血管膜牵拉视网膜易致破裂出血，血液进入玻璃体腔，患者视野里出现多个大块的黑影，造成视力急剧下降，严重时仅剩光感。
⑤ 糖尿病视网膜病变Ⅴ～Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离。大量增生的新生血管膜会引起牵拉性视网膜脱离。病情进展至此，患者的视力已经明显下降，甚至出现象限性视野缺损。此期，需要进行复杂的玻璃体视网膜手术联合广泛的全视网膜光凝治疗，但术后视力的恢复依然不尽如人意。
寥寥数千字不足以全面阐述糖尿病眼部疾病的凶险和对宝贵视力的残害，以此文粗浅介绍一些科普常识，作为一记警钟，提醒糖尿病患者，早发现、早诊断、早治疗才是防治糖尿病眼病的关键。
预防糖尿病眼病要注意以下几点：①严格控制血糖、血压、血脂，是防治糖尿病眼病的根本措施。研究发现，血糖控制不佳的糖尿病患者发病20年后至少有80%发生糖尿病视网膜病变，而控制良好的患者只有10%～15%出现视网膜病变，差别非常大。②多途径教育，让患者了解糖尿病可引起的多种眼部并发症，尽可能做到早期发现，合理治疗，可大大减少因糖尿病眼部并发症而引起的失明。糖尿病患者年龄在10～30岁的，应在确诊为糖尿病后的第5年到医院眼科做全面检查；若年龄大于30岁，则应在确诊时就到医院眼科做全面检查。以后每年复查1次；但有视网膜病变者，应每年复查数次；无视网膜病变者，可以间隔稍长一些时间复查。糖尿病妇女应在计划怀孕前12个月内到医院检查眼底；怀孕后应于第Ⅰ孕期内再进行眼底检查，以后定期复查。
总之，倡导积极健康的生活方式，养成良好的生活习惯，减轻体重，在健康人群中广泛开展糖尿病筛查，提高大众对糖尿病知识的了解，对糖尿病患者及时进行眼底检查，规范治疗，真正做到早发现、早诊断、早治疗是有效降低糖尿病患者失明的方法。