22 警惕“人体卫士”淋巴细胞“哗变”所致的肿瘤——淋巴瘤

朱琦 血液内科

电影《滚蛋吧！肿瘤君》女主人公熊顿的遭遇，让我们认识了一种凶险的疾病——淋巴瘤。媒体也相继报道了多位知名人士因患淋巴瘤而离世的事件，让人扼腕痛惜的同时，也看到了淋巴瘤这一肿瘤的凶险。那么，何为淋巴瘤？它的发生率高吗？可能发病原因有哪些？身体哪些变化提示有淋巴瘤可能？医生诊断和评估淋巴瘤通常会做哪些检查？淋巴瘤有哪些具体类型？目前，淋巴瘤有哪些治疗方法？如何评价淋巴瘤的治疗效果？淋巴瘤可以治愈吗？不同类型淋巴瘤预后意义如何？如何与医生交流时提出有效问题？

何为淋巴瘤？

淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的血液肿瘤，其发生大多与人体免疫系统重要构件“人体卫士”淋巴细胞恶变有关。淋巴系统作为人体免疫系统的重要组成部分，是由多个淋巴器官组成的复杂网络，包括骨髓、胸腺、淋巴结和脾脏等（见图1）。

淋巴系统“管道”内充满着淋巴液，内含人体所需养料和代谢产物，还有淋巴细胞，当淋巴细胞发生异常变化而大量集聚时就形成了淋巴瘤。

淋巴瘤有哪些类型？

淋巴瘤有许多亚型，主要分为两个大类：“霍奇金淋巴瘤”和“非霍奇金淋巴瘤”。

霍奇金淋巴瘤是一种相对少见的淋巴瘤，1830年由英国医生Thomas Hodgkin首先发现。随后在19世纪末和20世纪初，两位科学家Reed和Sternberg发现这种淋巴瘤组织中有一种特有的“镜影肿瘤细胞”（后来命名为Reed-Sternberg细胞，简称R-S细胞），而其他类型淋巴瘤通常没有这种细胞。

非霍奇金淋巴瘤是指除了霍奇金淋巴瘤以外的所有淋巴瘤，包括30多种亚型，依据肿瘤生长速度可以分为两类：惰性淋巴瘤和侵袭性淋巴瘤。

惰性淋巴瘤恶性程度低，肿瘤细胞生长缓慢，不易被发现和诊断，患者可以带瘤正常生存好多年，但是晚期患者通常难以治愈。

侵袭性淋巴瘤恶性程度高，肿瘤细胞生长迅速，若不及时治疗，患者生存时间只有0.5～2年，然而通过正确方法治疗可以彻底治愈这些患者。

淋巴瘤发病率如何？

淋巴瘤是最常见的血液肿瘤，据统计，全球平均每9min就有1个新发患者，是近10年来发病率增速较快的恶性肿瘤之一。淋巴瘤已成为我国常见的十大肿瘤之一，发病率约为5/10万，发病年龄有年轻化趋势，20～40岁中青年患者越来越多。

淋巴瘤的可能发病原因？

淋巴瘤的具体发病原因目前尚未完全阐明，感染、机体免疫、环境和遗传因素与其发病有关，其中感染和免疫因素是主要原因。

目前有证据与淋巴瘤发病相关的危险因素或可能病因包括：

（1）免疫因素：先天性或获得性免疫缺陷以及自身免疫性疾病患者易患淋巴瘤。例如，器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生的恶性肿瘤中淋巴瘤占1/3；类风湿关节炎患者发生淋巴瘤的风险是普通人的2～3倍；结肠炎、系统性红斑狼疮和干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率也比一般人高。

（2）感染因素：HIV病毒、EB病毒、丙型肝炎病毒、Kaposi肉瘤病毒-8和成人T淋巴细胞病毒Ⅰ/Ⅱ型等均与某些类型淋巴瘤的发病密切相关。幽门螺杆菌可能是胃黏膜MALT淋巴瘤的病因。

（3）职业和环境因素：农药（杀虫剂和除草剂）和染发剂暴露会增加罹患淋巴瘤的风险。农场工人、饲养员和肉制品厂工作人员等发生淋巴瘤比例较高。此外，电焊工、接触石棉颗粒、橡胶的工人及高级白领淋巴瘤发病率也比一般人高。

（4）既往疾病和治疗：黑色素瘤、皮肤癌、糖尿病、结核病以及过敏性疾病均会增加淋巴瘤发病率。放疗、输血和某些疫苗接种也与淋巴瘤发生呈相关性。

（5）生活方式：吸烟和酗酒（尤其是白酒）可增加淋巴瘤罹患风险。体力活动减少和肥胖也与淋巴瘤发生呈相关性。高脂肪和蛋白饮食可增加患淋巴瘤的风险。而蔬菜和水果具有一定保护作用，但维生素和茶叶能否降低淋巴瘤风险仍无定论。

（6）遗传因素：霍奇金淋巴瘤具有一定遗传易感性，而目前仍无确切证据显示非霍奇金淋巴瘤患者具有遗传背景。

淋巴瘤的临床表现（症状和体征）（见表1、图2）

医生诊断和评估淋巴瘤通常会做哪些检查？

（1）病史采集：个人健康状况、既往疾病史、家庭成员疾病史。

（2）体格检查：淋巴结和肝脾触诊等。

（3）影像学检查：X线片、CT和磁共振扫描、全身PET-CT肿瘤显像学检查。

（4）实验室化验：血液和尿液检测等。

（5）活组织检查（简称：活检）：活检是诊断淋巴瘤最重要的检查手段，通常由外科医生手术切取少量组织，然后由病理科医生在显微镜下仔细观察细胞有无异常。淋巴瘤患者通常进行两个部位活检：淋巴结和骨髓活检，其目的分别为明确诊断和检测淋巴瘤细胞有无累及骨髓。

（6）淋巴瘤病理分级和临床分期：病理分级是为了明确淋巴瘤细胞起源、生长方式（缓慢或迅速）和其他有助于医生选择治疗方式的重要信息。临床分期主要反映淋巴瘤体内扩散程度，Ⅰ～Ⅱ期说明肿瘤比较局限，而Ⅲ～Ⅳ期说明累及部位较为广泛。

目前淋巴瘤有哪些治疗方法？

淋巴瘤治疗方式取决于肿瘤类型、病理分级和临床分期，强调个体化（每个患者治疗反应各不相同）。

常用治疗方法包括：化疗、放疗、骨髓或造血干细胞移植、手术和生物免疫治疗等。目前淋巴瘤的治疗多采用综合治疗的模式，综合治疗要好于单一模式治疗。

（1）化疗：是利用化学药物杀死或抑制肿瘤细胞生长和促进肿瘤细胞分化的一种治疗方法。淋巴瘤为全身性疾病，治疗上应以联合化疗为主。但是传统化疗药物很难区分正常细胞和淋巴瘤细胞，进入体内后不光会杀伤淋巴瘤细胞，也会损害人体正常细胞。因此，化疗的不良反应不可避免，如脱发、食欲缺乏、疲倦、恶心和呕吐、感染概率增加、容易发生淤青或出血等。

（2）放疗：是用各种不同能量放射线照射淋巴瘤组织，达到抑制和杀灭肿瘤细胞目的。放疗是Ⅰ～Ⅱ期霍奇金淋巴瘤和惰性非霍奇金淋巴瘤的主要治疗手段。放疗也可与化疗相结合。

（3）骨髓/造血干细胞移植：淋巴瘤患者先进行强烈放化疗等预处理，最大限度地杀灭体内的肿瘤细胞，然后再将正常造血干细胞植入到体内，使其造血和免疫功能恢复。该方法主要用于在常规治疗失败或缓解后复发的患者，一般要求患者年纪不大并且身体状况良好。

（4）生物治疗：既可以杀灭肿瘤细胞，又能激发机体自身免疫机制，从而达到治疗肿瘤或预防复发的目的，是淋巴瘤治疗领域革命性突破，若与化疗联合可以显著提高治疗淋巴瘤的临床疗效。临床上已广泛用于B细胞淋巴瘤治疗的利妥昔单抗就是一种被证实治疗淋巴瘤安全有效的单克隆抗体。

（5）手术：主要用于淋巴瘤诊断和部分早期惰性淋巴瘤的治疗。

如何评价淋巴瘤的治疗效果？

具体如图3所示。

淋巴瘤可以治愈吗？

霍奇金淋巴瘤是可以被治愈的淋巴瘤之一，尤其是临床分期为早期的患者。

弥漫大B细胞淋巴瘤尽管属于侵袭性肿瘤（肿瘤生长迅速），若肿瘤局限于身体某一部位，治愈率可高达80%。

滤泡淋巴瘤属于惰性肿瘤（肿瘤生长缓慢），通常诊断时肿瘤已经播散至全身，但可以不治疗而正常存活很长时间，治疗可以使其缓解，但经常会复发而较难治愈。

不同类型淋巴瘤预后意义如何？

医学上通常采用“预后”来预估肿瘤诊断后的进展和治疗结局，即患者疾病康复的概率。淋巴瘤预后是医生通过采集大量的某一类型淋巴肿瘤的各种参数，运用统计学方法分析获得的结果。因此，预后只能估计淋巴瘤患者治疗的可能结局，并不一定准确反映每个患者实际的临床转归。

与医生交流时的有效问题有哪些？

（1）我这种类型淋巴瘤通常如何治疗？

（2）还有其他治疗选择吗？

（3）你推荐哪种治疗方式或治疗方案成功概率高？

（4）我治疗可能的结果是什么？

（5）治疗将持续多长时间？

（6）我是否适合参与新药临床试验？

（7）治疗不良反应如何？如何应对？

（8）我的日常生活会受影响吗？若有影响，会持续多久？

（9）你曾经治疗过我这种类型的淋巴瘤吗？