第三节　合病与并病

一、合病

（一）太阳阳明合病

1.麻黄汤证

【原文】

太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。（36）

【译文与词解】

太阳病与阳明病合并出现时，有呼吸喘促而胸部胀满的症状，这是由于寒邪外束于肌表的缘故，其邪在上，不可攻里，宜用麻黄汤发汗解表。

【提要与解析】本条论太阳阳明合病喘而胸满的证治。

合病，即两经或两经以上病证同时出现。本条为太阳与阳明合病，且治以麻黄汤，是知此属太阳伤寒与阳明同时发病。然其中证候孰轻孰重，孰主孰次，又当仔细辨析。原文特别强调“喘而胸满”和“不可下”，说明病证以太阳伤寒为主，其证当见发热恶寒，无汗，脉浮紧。喘而胸满，乃风寒袭表，肺气被阻，肺气上逆之故，与阳明腑实之腹满而喘不同。此证为表里同病，以表证为主，治当遵先表后里之法，用麻黄汤发汗解表，宣肺平喘，而不可早下。若为阳明腑实燥屎在肠，肺失肃降所致之腹满而喘，则当用承气汤下之。

本条曰“宜麻黄汤”，是说宜从麻黄汤解表之法，而具体运用仍需根据病情灵活变通。本证虽偏重于太阳，但毕竟也兼有阳明，故不可拘泥其方而不加斟酌。

2.葛根汤证

【原文】

太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）

【译文与词解】

太阳与阳明合病，出现下利，用葛根汤治疗。

【提要与解析】本条论太阳与阳明合病下利的证治。

太阳与阳明合病，即太阳阳明同时受邪发病，无先后之分。但从“葛根汤主之”分析，则本证当以太阳表证为主，因而发热恶寒，头项强痛，无汗，脉浮紧等为必具之脉症。今不言，是省文。“必自下利”，是说下利既非误治，亦非里虚，而是由于太阳之邪不得外解，内迫阳明，使大肠传导失职所致。其利多为水粪夹杂而下，而无恶臭及肛门灼热感，病机从属于表，治疗当以解除太阳表邪为主，表解则里自和。

下利——风寒袭表，内迫阳明，大肠传导失职。

治以发汗解表，升清止利，方用葛根汤。

3.葛根加半夏汤证

【原文】

太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33）

葛根加半夏湯方

葛根四兩　麻黃三兩（去節）　甘草二兩（炙）　芍藥二兩　桂枝二兩（去皮）　生薑二兩（切）　半夏半升（洗）　大棗十二枚（擘）

上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黃，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗。

【译文与词解】

太阳与阳明合病，没有腹泻的症状，而有呕吐现象，在这样的情况下，以葛根加半夏汤主治。

【提要与解析】本条论太阳阳与明合病呕吐的证治。

本条承接32条而来。上条是太阳表邪内迫于肠，传导失职而下利；本条为太阳表邪内迫于胃，胃气上逆而呕逆。呕、利表现虽殊，但太阳表邪内犯阳明的病理则相同，且病的重心在表，故用葛根汤发汗解表为先，另加半夏以降逆止呕。31条与32条均用葛根汤主之，31条为太阳病兼项背强，32条为太阳病兼阳明下利，兼证虽有所异，而主证为风寒表实之机制相同，况且葛根一味，既可解表，又能升津舒经，还可升阳止利，故可异病同治。

呕——风寒袭表，内迫阳明，胃气上逆。

治以发汗解表，降逆止呕，方用葛根加半夏汤。

本方即葛根汤加半夏而成，以葛根汤为主，解表发汗，疏通经输，半夏降逆止呕。

【医案】

任某，女，21岁，1965年12月21日初诊。昨日感冒，头痛、头晕，身疼、腰痛，恶心、呕吐，恶寒，并素有腹痛，大便溏泻，脉浮数，苔白。

辨证：太阳阳明合病。

治法：发散风寒，降逆止呕。

方药：葛根加半夏汤。葛根12g，麻黄10g，桂枝10g，生姜10g，白芍10g，大枣4枚，炙甘草6g，半夏12g。

服1剂证大减，2剂证已。

[胡希恕.经方传真.中国中医药出版社，1994.]

（二）太阳少阳合病（黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤证）

【原文】

太陽與少陽合病，自下利者，與黄芩湯；若嘔者，黄芩加半夏生薑湯主之。（172）

黄芩湯方

黄芩三兩　芍藥二兩　甘草二兩（炙）　大棗十二枚（擘）

上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

黄芩加半夏生薑湯方

黄芩三兩　芍藥二兩　甘草二兩（炙）　大棗十二枚（擘）　半夏半升（洗）　生薑一兩半　一方三兩（切）

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

【译文与词解】

太阳与少阳合病，如果见到自下利，就用黄芩汤，不下利只是呕吐的就用黄芩加半夏生姜汤。

【提要与解析】本条论少阳之邪内迫阳明下利或呕的证治。

合病，自属两经或三经之病合而俱见之义。但本条所谓“太阳与少阳合病”，却并无太阳之证，方无太阳之药，是有合病之名，而无合病之实，疾病重心偏于少阳。以方测证，当有发热，口苦，小便短赤，大便利而不爽，并有热臭气，腹痛，脉弦数等症。

少阳胆热内迫阳明：

[方义与临床应用]

黄芩汤为治里热下利之祖方。

后世治热痢常用效方，如芍药汤等，是由此方加减变化而来。若在黄芩汤证基础上，胃气上逆而呕者，加生姜、半夏，以和胃降逆止呕。

【医案】

王姓妇，年五十余，夏间突患泄泻，暴注下迫，一日夜二十余次，发热口渴，胸闷腹痛，溲热，舌苔黄腻，脉数。

辨证：暑湿蕴伏，肠胃中兼有宿滞。

治法：清肠化湿止利。

方用黄芩汤加连翘、薏苡仁、六一散、佩兰、枳壳，1剂热退利减，2剂痊愈。

[吕志杰.仲景方药古今运用.中医古籍出版社，2000.]

（三）三阳合病

【原文】

三陽合病，脉浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。（268）

【译文与词解】

三阳证候均见，脉象浮大而直上关上，总是要睡觉，眼睛闭上就出汗。

【提要与解析】本条辨三阳合病的脉证。

三阳合病，是太阳、阳明、少阳的证候同时俱见。

浮大而直上关上，为有弦象，是少阳主脉。盖弦脉则端直以长，如张弓弦，如是三阳脉见。虽曰三阳合病，而脉亦对应，但病机重点却在于里热。

盗汗属阴虚者多，而本证汗出，则为阳盛。何以知然？以其病关少阳，少阳居表里之位，寐则阳入于里，卫阳稍减，而里热转盛，热迫液泄，故盗汗出也。由此可见，盗汗之属性，须结合全部脉证，方可定其虚实。

二、并病

（一）太阳阳明并病

【原文】

二陽併病①，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。設面色缘緣正赤②者，陽氣怫鬱③在表，當解之熏之④。若發汗不徹不足言，陽氣怫鬱不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍⑤在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐⑥以汗出不徹故也，更發汗則愈。何以知汗出不徹？以脉濇故知也。（48）

【译文与词解】

太阳与阳明并病，在太阳病初起的时候，就用了发汗的方法，但是汗出未透，因而病势由太阳转到阳明，继续微微出汗，不恶寒。如果太阳表证仍然存在的，不可用攻下的方法，如果用下法，就是错误，这样的情况可以用小发汗的方法。假使病人的面色不断发红，是表邪郁遏在肌表的表现，应当用发汗与外熏的方法。如果发汗不透，虽有汗，也微不足道，表邪郁遏，无从外解，应当发汗而不发汗，病人有烦躁不安的现象，不知疼痛在于何处，一时在腹中，一时在四肢，也按摸不到什么，病人气息急促，不能平卧，这是因为汗出不透的缘故，再予发汗即可以痊愈。怎么知道是汗出不透的呢？因为脉有涩的现象。

①二阳并病：此处指太阳病证候未罢，又出现阳明病证候。

②面色缘缘正赤：满面持续通红。

③怫郁：抑郁，郁滞不通。此处指阳气被外邪所抑郁。

④解之熏之：解之，指发汗解表；熏之，指以药熏蒸取汗。

⑤乍：一会儿，有时。

⑥但坐：但，只是；坐，责，归咎。只是归咎。

【提要与解析】本条论太阳病发汗不彻的转归及证治。

原文可分三段来理解。

从“二阳并病”至“不恶寒”为第一段，说明二阳并病的原因，及转属阳明的表现。太阳病汗不如法，以致发汗不透彻，则不仅太阳表证不解，而且阳气怫郁于表，外邪入里化热，又出现阳明里证，即为二阳并病。

续自微汗出，不恶寒——转属阳明

从“若太阳病证不罢者”至“当解之熏之”为第二段，论述太阳阳明并病的证候和治法。

自“若发汗不彻，不足言”以下为第三段，补述二阳并病的脉证及病理机转。其遥承第一段“汗出不彻”而来，申言太阳病汗出不彻，有既不转属阳明，又不成二阳并病，而病情始终逗留在太阳者。

此“痛”字，未必便是真痛，若作“痛苦”看待。

（二）太阳少阳并病

【原文】

太陽與少陽併病，頭項强痛，或眩冒，時如結胸，心下痞鞕者，當刺大椎①第一間、肺俞②、肝俞③，慎不可發汗；發汗則讝語，脉弦。五日讝語不止，當刺期門④。（142）

【译文与词解】

太阳与少阳并病，头痛项强，有时眩冒，或似结胸状，心下痞硬的，当刺大椎、肺俞、肝俞，不能用发汗的方法，假使误发其汗，会引起谵语、脉弦的变证，如果经过五日谵语不止，当刺期门穴。

①大椎：督脉经穴，在第七颈椎和第一胸椎棘突之间。

②肺俞：足太阳膀胱经穴，在第三、四胸椎棘突间，在中线外旁开一寸五分处。

③肝俞：足太阳膀胱经穴，在第九、十胸椎棘突间，在中线外旁开一寸五分处。

④期门：足厥阴肝经募穴，在乳头直下第六、七肋骨之间。

【提要与解析】本条论太阳少阳并病的证治。

太阳证候末罢，继而出现少阳之证，即为太少并病。

此属两阳共同之证，实则偏重于少阳，而以经脉为患。故当采用刺法，因其势而利导之，因其实而宣泄之。大椎属督脉经，为六阳之会，刺之能发越邪气，透解热势；肺与皮毛相合，刺肺俞以宣太阳之邪；肝胆互为表里，刺肝俞以泄少阳之邪。治法选穴与证候悉相合拍。

因本病不纯在表，故不可妄汗，误汗则徒伤津液，木火愈炽，火邪乘胃，胃气不和，则发谵语。谵语而见脉弦，示人此病之关键处，还是偏重于少阳，故当刺肝之募穴期门，以泻火去实。

本条与146条柴胡桂枝汤证，皆为太阳之证未解，而又见少阳之证。但彼病以全身症状为主，故用汤药，和解兼以表散；此病在经络，则施以刺法，泻太阳少阳之邪。

【原文】

太陽少陽併病，心下鞕，頸項强而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。（171）

【译文与词解】

太阳少阳并病，出现心下硬的感觉，颈项部僵硬而且头晕的，应该针刺大椎、肺俞、肝俞，不可用下法。

【提要与解析】本条论太少并病的证治及禁忌。

治当用刺法，取大椎、肺俞，以解太阳之邪；取肝俞以解少阳之邪。

心下痞硬一症，有见于误下后之痞证者，宜用泻心汤类，而不可攻下；若见于太阳少阳并病，经气不利兼胆热内郁者，宜用针刺，亦不可下；但若属少阳兼阳明里实证者，则可以大柴胡汤和解少阳，兼通下里实。此条心下硬因非阳明里实，故仲景郑重提出“慎勿下之”，否则引邪内陷，变生他证。

本条与142条所述证候大体相同，142条谓太阳少阳并病，不可用发汗；此为太阳少阳并病，慎勿用下法。换而言之，太少并病治法，当以汗下为禁，妄用之，则变证丛生。

【原文】

太陽少陽併病，而反下之，成結胸，心下鞕，下利不止，水漿不下，其人心煩。（150）

【译文与词解】

太阳证未罢，又并发少阳证，反用泻下治疗，致成结胸证，胃脘部坚硬，下利不止，水浆不能入口，病人烦躁不安。

【提要与解析】本条论太少并病，误下成结胸的危候。

太阳少阳并病，法当和解而兼表散，或以针刺大椎、肺俞，以泻太阳少阳之邪，而不可贸然攻下。因此证非里实之候，医反下之，则易致太少两经邪气内陷，并与体内痰水实邪相结，形成结胸证。

至此已成结胸之危急证候，133条所谓“结胸证悉具，烦躁者亦死”是也。其邪实正衰，欲攻其邪，则伤其正，欲扶脾胃，必助其邪，攻补两难，故预后极差。